Aanpak van endometrium Hyperplasie

Dr. Leunen M.
AZ-VUB, Brussel
Aanpak bij endometrium hyperplasie
Antwerpen 23/10/2003
Deze dia-presentatie werd door bovenvermelde spreker ter beschikking gesteld van de VVOG-homepagina
De auteur behoudt zijn volle auteursrechten op deze mededeling
Hij is anderzijds zelf verantwoordelijk voor eventuele schending van de copyright-rechten van derden binnen zijn dia-voorstelling
De VVOG zal deze beelden enkel gebruiken op de homepagina en voor de aanmaak van de cdrom die van iedere studiedag gemaakt wordt
De VVOG zal deze presentatie zelf niet verder ter beschikking stellen van derden.
Deze teksten en/of beelden kunnen onder geen enkel beding gecopieerd worden,
ook niet voor persoonlijke doeleinden
Als u deze teksten en/of beelden toch wenst te gebruiken,
dient u toelating te vragen aan de auteur die u kunt bereiken op bovenstaande telefoon of emailadres.
Het gebruik of dupliceren van deze teksten en/of beelden (voor een voordracht, publicatie, electronische verspreiding, e.a. )
kan alleen als u de bron vermeldt
en
als u de auteur 'voorafgaandelijk' laat weten waar en wanneer u gebruik zult maken van deze data.
Deze teksten en/of beelden kunnen zonder de toestemming van de oorspronkelijke auteur nooit deel uitmaken van een voordracht,
publicatie, noch van één of andere commerciële uitgave.
Wanneer u de oorspronkelijke auteur niet kunt bereiken, neemt u contact op met de webmaster
Dr. Luc De Baene
[email protected]
+32.(0)475.465440
Aanpak bij
endometrium
hyperplasie
Dr. Leunen M.
AZ-VUB
Inleiding
• Endometriumhyperplasie (EH)
= spectrum van veranderingen thv
glandulaire en stromale elementen
• Kan een precursor van endometriumCa
(ECa) zijn
• Bepalen van KA potentieel van EH is
moeilijk: EH uitsluitend bestudeerd bij
symptomatische vrouwen
Geschiedenis
• 1900: Cullen: EH is precursor voor ECa
• Gebaseerd op coëxistentie van EH en ECa
• 1949: Hertig & Sommers: 1e classificatie:
• cystische / adenomateuze / anaplasie / Ca in situ
• 1985: Kurman, Kaminski & Norris:
–
–
–
–
Simpele hyperplasie (SH)
Simpele hyperplasie met atypie (SAH)
Complexe hyperplasie (CH)
Complexe hyperplasie met atypie (CAH)
– Atypie = enige factor die onderscheid maakt tss
GA letsel en letsel met KA potentieel
Geschiedenis
• 1992: ISGP-classificatie en1994:
WHO-classificatie
• Simpele hyperplasie (SH)
• Simpele hyperplasie met atypie (SAH)
• Complexe hyperplasie (CH)
• Complexe hyperplasie met atypie (CAH)
Toekomst
• Intra- en interobserver variabiliteit
• Morfometrie en Moleculaire veranderingen
(MSI en PTEN-expressie)
• 1999: Bergeron-European study:
– EH en Endometrioide neoplasie (EN)
• 2000: Mutter:
– EH en Endometriale Intraepitheliale Neoplasie
(EIN)
Beleidsopties
• Tot 50 jaar geleden:
• “Nicht karzinom - aber besser heraus” Halban
• Nu is deze stelling niet langer
hanteerbaar voor alle types EH
• Hysterectomie = standaardbehandeling
• Alternatieve behandelingen zijn effectief
in geselecteerde patiënten, vnl als geen
atypische hyperplasie (AH) aanwezig is
Progessie van EH naar ECa
Kurman (1985)
Baak (1992)
Totaal
Totaal
ECa
%
Totaal
Eca
%
Totaal
ECa
%
SH
93
1
1
8
0
0
101
1
1
SH + a
29
1
3
6
1
17
35
2
6
CH
13
1
8
14
1
7
27
2
7
CH + a
35
10
29
11
5
45
46
15
33
Diagnose
• Conservatieve behandeling indien adequaat
representatief endometriumspecimen
% invasief ECa bij hysterectomie voor AH
Mecke (1994)
57%
Janicek (1994)
43%
Hunter (1994)
35%
• Elke vorm van conservatieve behandeling bij
AH houdt een risico in, tenzij endometrium
correct onderzocht werd
Transvaginale echografie
•
•
•
•
Endometriumdikte in midsagittaal vlak
DED = s myometrium tot myometrium
Ev. echogeniciteit, homogeniciteit, …
Histologie moeilijk te voorspellen ifv
DED,gezien de grote variatie in DED
(Nl, SH, AH, ECa)
• HST, Tam: dikker endometrium
Transvaginale echografie
• Sterke associatie tss endometrium dikte
(DED) bij TVE en endometriale
pathologie
– Karlsson (1995)
• Alle vrouwen met ECa en 95% van de vrouwen
met EH hadden DED  5 mm
– Kufahl (1997)
• Idem bij DED  4 mm
– Gull (2003)
• Risico ECa bij DED  4 mm: <1% (0.25%)
Endometriumbiopt
• Eerste diagnostische stap in evaluatie
symptomatische en asymptomatische
patiënten
• Pipelle de Cornier of Novak
• Pipelle/Z-sampler:
• Eenvoudig
• Minimale pijn
• Aanvaardbare sensitiviteit
Endometriumbiopt
• Dilatatie & curettage:
• Was gouden standaard
• Onvolledige sampling:
» In 60%: minder dan helft endometrium
gepreleveerd
» Tot 10%: ECa gemist
• Hysteroscopisch geleide biopsie
• Bruikbaar en accuraat
• Spilling ? Sugimoto (1975):
– geen tumor implantatie buiten BM na HSC
– geen toename intra-abdominale meta’s
Keuze  afh van leeftijd en
type EH
• Jonge vrouwen met EH zonder atypie:
conservatieve 
• Peri-postmenopauzale vrouwen met
atypie:
hysterectomie
OAC
• Teenager met anovulatoire cycli en
metropathia hemorrhagica
geassocieerd met SH:
• OAC of progestageen cyclisch
• Reproductieve leeftijd en geen atypie
• OAC
Progestageen
• 1959: Kistner: P veroorzaakt regressie EH
• 1989: Ferenczy: 85 vrouwen met EH


Na regressie Nl
Recurrentie
Atypie -
65
10mg/d MPA – 14d ged 6m
5mg/d – 14d
10mg/d – 14d
Atypie +
20
20mg/d MPA cont ged 6 m
+ EB/3m
10mg/d – 14d
Progestageen
– Resultaten Ferenczy:
Geen atypie (65)
Wel atypie (20)
Persistentie EH
14%
50%
Recurrentie EH
6%
25%
Progressie ECa
0%
25%
• Meeste vrouwen reageren op hormonale behandeling
• Deze die niet reageren hebben een significant hoger risico
op ECa en moeten hysterectomie ondergaan
Progestageen
• Kans op respons hormonale  direct
gerelateerd aan afwezigheid van atypie
• Respons op P niet afhankelijk van receptor
status
• Zowel ER als PR in hoge concentratie aanwezig in EH
• Studies konden geen relatie aantonen tussen receptor
status en respons op P
• Type P is niet belangrijk
• Optimale dosis p.o. is niet onderzocht
Hoge dosis progestageen p.o.
• Tolerantie ??? (vaak slecht)
• Neveneffecten:
•
•
•
•
•
Gewichtstoename
Oedeem
Hoofdpijn
Tromboflebitis
Ev. hypertensie
Vaginaal natuurlijk
gemicroniseerd progesteron
• Affinito (1994)
– 100 mg natuurlijk progesteron in vaginale crème
Dag 10-25 ged 6m
• 90,5% regressie
• 1,7% recurrentie na 3m
• 6,1% recurrentie na 6m
– 90,5% regressie EH in premenopauzale vrouwen
Danazol
• Danatrol° 400 mg/d ged 3m
• Bulleti (1987):
• Regressie EH in  100%
• Mariani (1994): non-atypie EH
• 82,8% regressie
(65,8% atrofie, 11,9% secretoir, 4,2% proliferatief
endometrium)
• 17% persistentie EH
• 8.4% recurrentie na 4m
Danazol-releasing IUD
• Tamaoka (2000)
– Effect van D-IUD bij EH
– 9 van de 59 vrouwen met adenomyose
hadden EH, waarvan 1 met atypie
• EB voor insertie en na verwijderen IUD:
Hyperplasie verdwenen
– Voorkeur voor IUD gezien geen
neveneffecten van per oraal Danazol
GnRH-analogen
• Grimbizis (1999): na 6m triptoreline
Regressie
Persistentie
SH (37)
32 (86,7%)
5 (13,5%)
CH (14)
12 (85,7%)
1 (7,1%)
0
2 CH (66.6%)
1 CAH (33.3%)
AH (3)
Progressie AH
1 (7,1%)
• Geen atypie: GnRH-analogen geassocieerd
met hoge regressie ratio
• Atypie is slechte prognostische factor
GnRH-analogen +
Progestageen
• Perez-Medina (1999): na 5j
– 500 mg norethisteronacetaat/week ged 3m
– 3,75 mg triptoreline depot/m ged 6m bij AH
Regressie
19 pt
16 (84,5%)
Persistentie Recurrentie
1 (5,1%)
• Effectief alternatief bij AH
1 (5,1%)
Progressie
1 (5,1%)
Hysteroscopische
endometrium ablatie
• Goede resultaten
– Cave: EndometriumCa
• Gimpelson (1997)
– 6 casussen ontwikkelden ECa na ablatie voor
voorafbestaand EH
• Agostini (2002)
– Risico op ECa bij AH na HSC resectie: 5.9%
 12-28% bij AH na D&C
Levonorgestrel-releasing IUD
• Effect op endometrium:
– Massieve decidualisatie stroma, atrofie
klierbuizen en soms hele functionele laag,
toename apoptose
– Down-regulatie ER, PR, PG, oestrogeenen oestrogeen-progesteron geïnduceerde
groeifactoren
– Stimulatie van synthese insulin-like growth
factor-binding protein-1
Levonorgestel-releasing IUD
• Perino (1987):
– LNG-Nova-T-IUD 3 µg/d ged 5j
– 14 vrouwen met EH
• 6 SH
• 4 cystische hyperplasie
• 4 adenomateuze hyperplasie
(1 met atypie en 3 zonder atypie)
– Na 60 dagen: 100 % regressie naar atrofie
Levonorgestel-releasing IUD
• Scarselli (1988)
– LNG-Nova-T-IUD 20 µg/d ged 16m
– 31 vrouwen met EH
• 11 SH
• 5 cystische hyperplasie
• 15 adenomateuze hyperplasie
(4 met atypie, 11 zonder atypie)
– Complete regressie van hyperplasie (100%)
– Na 2m: 85,2% regressie naar atrofie
Levonorgestel-releasing IUD
• Wildemeersch (2003)
– frameless LNG-IUD 14 µg /d ged 3j
– 12 vrouwen met EH
• 7 SH
• 5 AH
– 100 % cure rate
Levonorgestel-releasing IUD
• Bahamondes (2003)
– LNG-IUD 20 µg/d
– 1 vrouw met CAH (en 2 vrouwen met ECa)
– Na 3m: DED = 4 mm
– Na 6m: stromale pseudodecidualisatie
zonder hyperplasie
– Follow-up is lopende
E C a u itslu iten
B e ho u d u te rus
L e eftijd, g ea sso ciee rde pa th olo gie , sym p tom e n ....
L N G -IU D
H yste recto m ie
TVE 6 - 12 m
N l of a tro o f e n do m etrium
D ik en d o m e trium
L N G -IU D
+T V E ja a rlijks
H isto lo g isch o n d erzo ek
E H p e rsiste e rt
H yste recto m ie
Besluit
• Belangrijkste risico bij EH is aanwezigheid van
coëxisterend endometriumcarcinoom of de
ontwikkeling ervan
• Medische behandeling bij jonge vrouw moet de
voorkeur genieten (LNG-IUD)
• Eens de kinderwens voldaan, en zeker na de
menopauze, vooral bij aanwezigheid van AH
blijft hysterectomie de voorkeursbehandeling

Download Report