aanmeldformulier - Gemeente Hardenberg

AANMELDINGSFORMULIER DEELNAME SCOOTMOBIELTRAINING 2015
Aanmelding voor:
O Dedemsvaart (11 juni)
O Hardenberg (9 juni)
O Ommen (17 juni)
(Plaats/datum van uw voorkeur a.u.b. aankruisen!)
Achternaam
: ………………………………………………………………………….
Voornaam
: ………………………………………………………………………….
Geslacht:
: Man / Vrouw
Leeftijd
: ………………………………………………………………………….
Straat + huisnummer
: ………………………………………………………………………….
Postcode
: ………………………………………………………………………….
Woonplaats
: ………………………………………………………………………….
Telefoon
: ………………………………………………………………………….
Mobiel
: ………………………………………………………………………….
E-mail
: ………………………………………………………………………….
Gebruiker scootmobiel sinds
: ………………………(indien u dit nog weet, noem jaar van verstrekking)
Is uw scootmobiel verstrekt door de gemeente? (aankruisen wat van toepassing is)
⃝ ja
⃝ nee
Ik van plan te komen met (aankruisen wat van toepassing is):
⃝ eigen scootmobiel
⃝ regiotaxi
⃝ anders
Dit formulier a.u.b. voor uiterlijk 25 mei a.s. terug sturen naar: (u hoeft geen postzegel te plakken)
Bestuursdienst Ommen-Hardenberg
Afdeling Openbaar Gebied/Team Verkeer en Vervoer
t.n.v. Henk Tromp
Antwoordnummer 18
7740 VK HARDENBERG

Download Report