Inschrijfformulier Districslicentiehouders 11 april Balkbrug[1]

Inschrijfformulier Districtslicentiehouders
KNMV J&N Grasbaan Balkbrug 11 april 2015
Naam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
KNMV districtslicentie nummer:
KNMV startbewijshouder andere tak van motorsport:
Handtekening:
(Indien de rijder jonger is dan 18 jaar, dan de handtekening van de ouder/voogd)
Door ondertekening van dit inschrijfformulier gaat u akkoord met deelname aan dit evenement en
verklaart u kennis te hebben genomen van de reglementen en voorwaarden.
Klasse:
Leeftijd:
inschrijfgeld:
□
□
□
□
□
50cc
5 t/m 8 jr
€ 21,00
65cc
8 t/m 11 jr
€ 21,00
85cc
10 t/m 14 jr
€ 21,00
125cc Jeugd (150cc)
13 t/m 18 jr
€ 21,00
Dames klasse (150/250cc)
vanaf 13 jr
€ 21,00
□
□
Follow-up ST2 (150/250cc)
vanaf 15 jr
€ 31,00
Runner-up ST1 (250/450cc)
vanaf 15 jr
€ 31,00
Rijnummer:
De KNMV behoudt zich het recht voor een ander rijnummer toe te wijzen indien het rijnummer al door
een andere coureur in gebruik is binnen het kampioenschap. Het rijnummer zal worden toegewezen
tijdens de technische keuring.
Paraaf akkoord organisatie
Technische keuring
Tijdwaarneming
Dit formulier dient te worden ingeleverd tijdens de Technische keuring.

Download Report