INSCHRIJFFORMULIER Modulen Paleo

INSCHRIJFFORMULIER
Modulen Paleo Leefstijlconsulent vj 2015
Zoetermeer
vr 30 januari, vr 13 maart en vr 10 april 2015 van 09.00 - 17.00 uur;
Op vrijdag 10 april van 17.00 – 18.00 examen.
Geheel en duidelijk invullen met blokletters a.u.b!
Uw gegevens (correspondentieadres)
Voornaam
:
Achternaam
:
Adres
:
Postcode
:
Tel. Nr.
:
E-mailadres
:
Beroep
:
Beroepsvereniging(en)
:
Geboorteplaats
:
Geboortedatum
:
Ik ben  vegetariër
 Anders:
Hoe bent u hierop
geattendeerd?
Voorletter(s)
:
M
Huisnr.
Woonplaats
GSM
V*
:
:
:
06-
-
- 19
:
:
Ik kies voor *
onsulent (3 dagen) na het volgen van Paleo Voedingsconsulent:
betaling van € 375,00 per omgaande bij ontvangst factuur
- inzake Opleiding Paleo Leefstijl vj 2015 of
- administratiekosten bij de eerste termijn, inzake idem
of
modulen Paleo Leefstijlconsulent, namelijk module:
Leefstijlpsychologie op 30 januari,
Sport en beweging op 13 maart en/of
Chronische ziekten op 10 april*
betaling van € 187,50 per module per omgaande bij ontvangst factuur
- per module inzake Module Paleo Leefstijl vj 2015
of
Alle 3 modulen uit Paleo Leefstijlconsulent
betaling van € 450,- per module per omgaande bij ontvangst factuur
inzake Opleiding Paleo Leefstijl vj 2015 of
- + € 10,- administratiekosten bij de eerste termijn, inzake idem
klaar ik mij akkoord met het gebruiken van mijn adresgegevens ten behoeve van een
deelnemerslijst die onderling wordt vertrekt.
Deelname is definitief na inschrijving. Door het insturen, faxen, scannen en mailen van een ondertekend
inschrijfformulier verplicht u zich tot het betalen van het volledige lesgeld en gaat u akkoord met de
algemene voorwaarden die deel uitmaken van deze overeenkomst. LET OP: Dag inhalen of verschuiven is
alleen mogelijk door bijbetaling (ook bij ziekte)!
Na ontvangst van uw inschrijving ontvangt u van ons een bevestiging.
Datum:
Handtekening:
* aankruisen wat van toepassing is. Cursusbedrag is vrijgesteld van BTW
Hortalijn 5
2728 BD Zoetermeer
tel. 079 – 3290115
fax 079 – 3290666
e-mail:[email protected]
www.ortholinea.nl
Standaard Europese incasso
SEPA
Eenmalige machtiging of
Doorlopende machtiging
Naam
Adres
Land
: Ortho Linea
: Hortalijn 5
: Nederland
Postcode
: 2728 BD
Woonplaats: Zoetermeer
Incassant ID : NL57ZZZ2735296000000
Reden betaling
: Opleiding Paleo Leefstijlconsulent voorjaar 2015
Kenmerk machtiging: Paleo vj 2015 - uw achternaam
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Ortho Linea om een eenmalige of doorlopend (in 2 of
3 termijnen) incasso-opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw
bank om eenmalig of doorlopend (in 2 of 3 termijnen) een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de
opdracht van Ortho Linea.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na
afschrijving contact met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Factuuradres
Keuze*  Naam en voorletter(s):
 Bedrijfsnaam
:
Adres
M
:
 V*
Huisnr.:
Postcode :
Woonplaats:
Land:
Financiële gegevens
IBAN
: ………………………………………………………
Bank identificatie (BIC)
:
Keuze *:
Ten name van:
leo Leefstijlconsulent (3 dagen) na het volgen van 2 dagen Paleo Voedingsconsulent in nj 2014:
375,- inzake Opleiding Paleo L vj 2015 of
twee termijnen van € 187,50 + € 10,- administratiekosten bij de eerste termijn, inzake idem
of
eefstijlconsulent, nl:
Leefstijlpsychologie 30 januari /
Sport en beweging 13 maart /
Chronische ziekten 10 april*
én termijn van per module € 187,50 ,- inzake Module Paleo L vj 2015
of
consulent
-
Plaats / datum
:
inzake Opleiding Paleo L vj 2015 of
- + € 10,- administratiekosten bij de eerste termijn, inzake idem
Handtekening:
* aankruisen wat van toepassing is. Cursusbedrag is vrijgesteld van BTW
Hortalijn 5
2728 BD Zoetermeer
tel. 079 – 3290115
fax 079 – 3290666
e-mail:[email protected]
www.ortholinea.nl

Download Report