Calamiteitenonderzoek in de zorg door CKMZ

Calamiteitenonderzoek
Marion Frissen CKMZ
Topje van de ijsberg
Calamiteiten
Incidenten
Bijna-Incidenten
Onveilig handelen
Wat eist de Inspectie?




Beschrijving van het incident/calamiteit
Analyse van de onderliggende oorzaak en het effect
daarvan
Identificeren van basisoorzaken
Geformaliseerde aanbevelingen voor verbeteringen van
processen of systemen
Wanneer melden en wie meldt?


De zorginstelling ex artikel 4a KWZ
De klachtencommissie ex artikel 2a Wkcz
Leidraad Inspectie 2013 (3 dagen / 6 weken)
Brief Inspectie maart 2014
Definitie calamiteit
Onder calamiteit wordt verstaan een niet-beoogde of
onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de
kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een
ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van
de instelling heeft geleid.
Calamiteitenprocedure





Calamiteiten met melding aan de IGZ
Calamiteiten met interne melding (MIP/VIM-commissie)
Calamiteitencommissie/onafhankelijk onderzoeksteam
Methodiek (Prisma: reconstructie, oorzakenboom en
classificatie)
Rapportage
Meldingsbereidheid






Visie van de organisatie: zonder veiligheid geen kwaliteit
Melden omdat het moet/melden om te verbeteren
Zonder blaming en shaming
Vermijdbaarheid i.p.v. verwijdbaarheid
Veilige cultuur voor medewerkers
Terugkoppelen uitkomsten
Prisma Classificatie basisoorzaken
Methode om systematisch te zoeken naar oorzaken:




Technisch
Organisatorisch
Menselijk
Overige
NB: indeling in eindrapportage
Stappen onderzoek
1 Melden
2. Onderzoekscommissie
3. Reconstructie
4. Oorzakenboom
5. Basisoorzaken
6. Verbetermaatregelen
7. Eindverslag
Signaleren
incident
Medewerker treft passende
maatregelen om gevolgen
te beperken
Medewerker meldt
ja
Calamiteit bij
cliënt
(gevolgen
ernstig of
fataal ?
nee
Calamiteiten
procedure
Incidenten
procedure
Route 1
Route 2
De samenstelling van het onderzoeksteam




Voorzitter
Secretaris
Deskundige methode
Deskundige casus
Minimaal 3 onderzoeken per jaar uitvoeren
Seniorschap en professionele deskundigheid
Allemaal uit eigen organisatie. Extern indien nodig

NB: commissie moet door de Raad van Bestuur zijn ingesteld en
daaraan rapporteren
Interviewtechniek: niet op de persoon
Handvatten:
 Wat ging er aan vooraf?
 Hoe waren de omstandigheden
(drukte, afgeleid, etc.)?
 Welke procedures, afspraken zijn van toepassing?
 Wat ging er mis?
 Waardoor ging het mis?
 Wat zijn de mogelijke oorzaken?
 Welke verbetermaatregelen zou je voorstellen?
Vragen stellen - Luisteren

Verhouding tussen vragen stellen en luisteren:
25% - 75%

Luister meer dan dat je vragen stelt

Stel zoveel mogelijk open vragen

Luister actief

Laat stiltes vallen
PDCA in je vraagstelling




Plan:
Do:
Check:
Act:
Hoe behoort het te gaan
Hoe is het gegaan
Waarom zijn zaken zo gegaan
Wat kan er worden veranderd om
zaken in de toekomst te voorkomen
Plan
Hoe hoort het te gaan:
Wat zijn de afspraken
binnen de
organisatie/beleid/richtlijnen/protocollen
↓
Documentenlijst
Do
Hoe is het in casu
gegaan
↓
Documentenstudie
Verslaglegging
Interviews
↓
Reconstructie
Check
Doorvragen naar het
“waarom” om tot
basisoorzaken te komen
↓
Feitelijke
bevindingen/conclusies
↓
Oorzakenboom
Act
Wat kan de organisatie
leren,
hoe zou het toekomstig
anders moeten
↓
Verbetervoorstellen naar
aanleiding van de
bevindingen/conclusies

Download Report