Artikel_Prisma_Plus_DEF - Q

PRISMA PLUS
De verdiepingsslag in uw calamiteitenonderzoek
~
Door: Eline van der Knaap en Alice van der Linden
De aandacht voor calamiteiten in de gezondheidszorg is de afgelopen jaren verscherpt. Van
zorginstellingen wordt verwacht dat zij ernstige incidenten op gestructureerde wijze onderzoeken.
Hiervoor zijn verschillende analysemethodieken in omloop, waarvan PRISMA en SIRE de twee bekendste
zijn. In de PRISMA Plus worden de sterke punten van beide methodieken samengebracht. Zodoende bent u
in staat om de beïnvloedende factoren vanuit een breder perspectief in beeld te brengen en de
basisoorzaken vast te stellen.
De keuze voor een analysemethodiek wordt vaak
van de volgende vijf analysehulpmiddelen:
gemaakt bij de invoering van het
Waarom vragen, Visgraatdiagram, Barrièreanalyse
VeiligheidsManagementSysteem (VMS) van een
Procesveranderingsanalyse of Oorzaak- en
zorginstelling. Waar bepaalde zorginstellingen
gevolgdiagram.
kiezen voor de visuele opbouw van de PRISMAboom, kiezen anderen voor de diversiteit van de
SIRE-methodiek.
Methodieken uitgelicht
De PRISMA-methodiek bestaat uit vier
belangrijke componenten: het vooronderzoek, de
incidentbeschrijving, de oorzakenclassificatie en
de vertaalslag naar structurele maatregelen.
De SIRE-methodiek bestaat uit zeven stappen,
waarbij het informatie verzamelen, ordenen,
onderzoeksgebied afbakenen en oorzaken
identificeren een cyclisch proces is.
1. Vooronderzoek
2. Incidentbeschrijving
3.Oorzakenclassificiatie
4.
Verbetermaatregelen
treffen
Onze ervaring leert dat de kracht van de PRISMAmethodiek zit in de visuele boom en de
oorzakenclassificatie die inzicht geeft in de
kwetsbare onderdelen binnen de instelling. De
kracht van de SIRE-methodiek ligt in het brede
Verzamelde informatie wordt door middel van
een tijdslijn geordend. Voor de oorzakenidentificatie kan gebruik worden gemaakt van één
palet aan analysemethodieken, waardoor je de
best passende methode kunt kiezen voor het
incident. De sterke punten van beide op een rij:
SIRE
Informatie overzichtelijk door ordening in
In de PRISMA Plus zijn twee extra stappen
tijdslijn.
opgenomen, afkomstig uit de SIRE. In de praktijk
Keuze uit vijf verschillende analyse-
blijkt de stap van vooronderzoek naar het vullen
methodieken. Hierdoor is er een passende
van de oorzakenboom groot te zijn. De PRISMA
methodiek voor verschillende incidenten.
Plus biedt onderzoekers extra middelen om de
Objectieve categorieën waarlangs je een
oorzakenboom op gestructureerde wijze te vullen.
calamiteit kunt analyseren (visgraat).
Na afronding van het vooronderzoek worden twee
Onderscheid tussen sterkte van type barrières.
tussenstappen toegevoegd. De onderzoekers
gebruiken een tijdslijn en visgraatdiagram
PRISMA
alvorens de oorzakenboom te vullen. De tijdslijn
Visueel inzichtelijk maken van oorzaak-
brengt structuur aan in de verzamelde informatie
gevolgrelatie van een incident.
en het visgraatdiagram zorgt ervoor dat alle
Door de oorzakenclassificatie inzicht in het
directe oorzaken in een breed perspectief boven
‘PRISMA-profiel’ van de instelling.
tafel zijn, voordat de boom wordt ingevuld. Door
De classificatie van de oorzaak geeft richting
gebruik van de oorzakenclassificatie bouwt de
voor het opstellen van een passende
instelling een PRISMA-profiel op waardoor zij
verbetermaatregel.
inzicht krijgt in structurele risico’s en oorzaken.
Voor iedere oorzaak wordt een
verbetermaatregel opgesteld.
Ervaring
Onderzoekers die kennis hebben gemaakt met de
Krachten gecombineerd
vernieuwde methodiek reageren positief. De
In de PRISMA Plus zijn de krachten van beide
grootste winst wordt behaald door het eerder en
methodieken gebundeld. Tijdens de training
effectief ordenen van de verkregen informatie
wordt uitgebreider ingegaan op het
middels de tijdslijn en het visgraatdiagram. Door
vooronderzoek. Over welke gespreksvaardigheden
een chronologische opbouw te maken van de
moet een onderzoeker beschikken? Het lijkt voor
verzamelde informatie wordt inzichtelijk of alle
de hand liggend, maar het werkt verhelderend als
aspecten & onderwerpen goed zijn bevraagd en
de competenties van de onderzoeker worden
wordt het duidelijk of er geen belangrijke
besproken. Bewustwording van eigen houding en
informatie ontbreekt. Met de gegevens uit de
gedrag zorgt ervoor dat je als onderzoeker beter
tijdlijn wordt de visgraat gevuld. Op basis van
in staat bent om de interviews met betrokkenen af
deze informatie kan de oorzakenboom gevuld
te nemen.
worden.
1. Vooronderzoek
2.
Informatie
ordenen
3. Visgraatdiagram
4. Incident
& oorzaakbeschrijving
5. Oorzakenclassificatie
6. Verbetermaatregelen
Is dat niet dubbelop? Nee, de onderzoekers
merken al snel dat door het opstellen van een
visgraat alle oorzaken, zowel directe als indirecte,
de revue passeren. Het vullen van de
oorzakenboom gaat vervolgens een stuk
makkelijker, wat volgens de onderzoekers veel
tijdswinst oplevert.
Meer weten?
Al bekend met de PRISMA-methodiek en
nieuwsgierig geworden naar de gebundelde
methodiek? Dan nodigen we u graag uit voor
de training Prisma Plus. Tijdens de training
wordt theorie gecombineerd met
praktijkoefeningen. U ervaart hoe het is om
met de gebundelde methodiek te werken.
Voor de trainingsdata kunt u de website van
Q-Academy raadplegen. Neem voor meer
informatie en/of advies contact met ons op.
Eline van der Knaap
[email protected]
Alice van der Linden
[email protected]
W www.qconsultzorg.nl
T 026 383 05 65
E [email protected]

Download Report