Aanmeldformulier - Stichting The Colour Kitchen

Verstuur het aanmeldformulier naar:
Geen postzegel nodig.
Antwoordnummer: 58544
3508 CH, Utrecht
Aanmeldformulier
Ik doneer:
o
o
o
o
€ 2,50
€ 5,€ 10,€ 15,-
Per:
o Maand
o Kwartaal
Eenmalig:
Bedrag €_______________________________________
Geslacht:
Naam:
o Dhr.
o Mw.
____________________________________
Adres:
____________________________________
Postcode:
____________________________________
Plaats:
E-mail:
Mobiel:
Geboortedatum:
IBAN:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Hierbij machtig ik Stichting The Colour Kitchen om het door mij aangekruiste
bedrag per door mij aangegeven periode af te schrijven van mijn
bankrekening
Handtekening:
Mocht je, om welke reden ook, je structurele donatie willen beëindigen, dan kan je dit telefonisch
of per mail doorgeven. T. 030 711 88 26, E. [email protected]

Download Report