inschijfformulier

42ste Voorjaarsvergadering
Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
Vrijdag 17 April 2015 SEIN Heemstede
Locatie: Meer & Bosch, Kapel Irene
Inschrijfformulier
(s.v.p. individueel inschrijven)
Naam:
Organisatie/ziekenhuis:
Functie:
Adres:
BIG-nummer (alleen indien geregistreerd in GAIA):
Telefoonnummer:
E-mail:
i.v.m. parkeren: *
0 kom met eigen vervoer
0 kom met openbaar vervoer
Kosten:
leden €70,-- / studenten €25,-- / niet-leden €95,--.
Studenten die een voordracht houden, zijn geen inschrijvingskosten verschuldigd.
Overmaken op rekening: NL83INGB0675251125 tnv SEIN ovv NVKN voorjaarssymposium 2015
en uw naam.
Na ontvangst van dit bedrag staat uw deelname vast. Gelieve zo spoedig mogelijk in te
schrijven, in elk geval vòòr 1 april 2015.
Dit formulier insturen naar:



e-mail: [email protected]
fax: 023- 5588409 t.a.v.. Marieke de Graaf
adres: SEIN, t.a.v. Marieke de Graaf, Antwoordnummer 443, 2130 WB Hoofddorp
Hartelijk dank, namens het organisatiecomité, Marieke de Graaf
* a.u.b. aankruisen wat van toepassing is

Download Report