FORENSISCH MEDISCH GENOOTSCHAP

FORENSISCH
MEDISCH
GENOOTSCHAP
Secretariaat:
Postadres
Telef oon:
Fax:
Girorekening:
Verenigingsregister:
Forensisch Medisch Genootschap
p/a FARR
Rozenlaan 115
3051 LP Rotterdam
010 - 2447182
010- 2447183
43.20.962
K.v .K. Rotterdam, nr 40343291
Verzoek om herregistratie als Forensisch arts FMG
Achternaam :
man / vrouw
Voorletters:
titel:
Straat, huisnummer :
Postcode, woonplaats:
Geboortedatum :
Telefoonnummer :
Mailadres (privé) :
Werkgever :
Werkadres :
Mailadres (werk) :
_____________________________________________________________________________________
Ondergetekende,
 wenst registratie als Forensisch artsen FMG te verlengen
 is de afgelopen 5 jaar werkzaam geweest als forensisch arts, en wel gemiddeld aantal uren per
week:
……………………..
Plaats en datum
Handtekening
Dit verzoek om registratie samen met
1) een kopie van het bewijs van inschrijving in het BIG-register en
2) een kopie van de certificaten van de gevolgde bij- en nascholing en
3) een getekende verklaring van de directeur dat betrokkene de afgelopen vijf jaren minstens 12 uur per
week forensische dienst gedraaid heeft
4) een getekende verklaring van de directeur dat betrokkene de werkoverleggen forensische geneeskunde
bijwoont
in een voldoende gefrankeerde enveloppe zenden aan: Forensisch Medisch Genootschap, ter attentie van afdeling
Registerbeheer. Adresgegevens vindt u rechts bovenaan dit formulier.

Download Report