Hulp bij schulden - Aanvraagformulier

Aanvraag
Aanmeldformulier schuldhulpverlening
0115–618 429
Bezoekadres: Stadhuisplein
Postadres: Postbus 35, 4530 AA TERNEUZEN
Telefoon: 14 0115, fax 1, Terneuzen
E-mail : [email protected]
Internet: www.terneuzen.nl
Door invulling van onderstaande gegevens meld ik mij aan voor een gesprek over de mogelijkheden van
schuldhulpverlening
1 Persoonsgegevens verzoeker(s)
Naam (van vrouwen de meisjesnaam)
Burgerservicenummer
Geboortedatum
Geslacht
Burgerlijke staat
|________________________________ (voorletters, voorvoegsel(s), achternaam)
|________________________________
|________________________________
 man  vrouw
|________________________________
partner
Naam (van vrouwen de meisjesnaam)
Burgerservicenummer
Geboortedatum
Geslacht
Burgerlijke staat
|________________________________ (voorletters, voorvoegsel(s), achternaam)
|________________________________
|________________________________
 man  vrouw
|________________________________
2 Gegevens verblijfadres
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummers aanvrager
E-mailadres
|________________________________
|________________________________
|________________________________
|________________________________
3 Kinderen
 geen (inwonende) kinderen
 (inwonende) kind(eren): Aantal __________
Leeftijd __________________________
4 Inkomsten
4.1 Heeft u inkomsten uit arbeid in loondienst?
 nee
 ja, kruis hieronder het netto bedrag in van de inkomsten
€ __________
 per maand
 per 4 weken
 per week
4.2 Heeft u inkomsten uit een uitkering?
 nee
 ja, kruis hieronder aan welke uitkering u ontvangt en vul het netto bedrag in van de uitkering (exclusief
vakantietoeslag en dergelijke).
WW/Wachtgeld
WAO/WIA
WAZ
WAJONG
Ziektewet
anders, namelijk: |____________
€ _______
€ _______
€ _______
€ _______
€ _______
€ _______
per maand / 4 weken/ week
per maand/ 4 weken/ week
per maand/ 4 weken/ week
per maand/ 4 weken/ week
per maand/ 4 weken/ week
per maand/ 4 weken/ week
-1-
Aanvraag
Aanmeldformulier schuldhulpverlening
0115–618 429
Bezoekadres: Stadhuisplein
Postadres: Postbus 35, 4530 AA TERNEUZEN
Telefoon: 14 0115, fax 1, Terneuzen
E-mail : [email protected]
Internet: www.terneuzen.nl
4.3 Overige inkomsten
Huurtoeslag
Zorgtoeslag
Voorlopige teruggaaf belastingdienst
Anders (bijv. alimentatie), namelijk
€
€
€
€
_____________
______________
______________
______________
5. Uitgaven per maand
Kale huur
Netto hypotheek
Premie zorgverzekering
€ _______
€ _______
€ _______
6. Totale schulden
€ _________________________________
7. Oorzaak ontstaan schulden
 Inkomstenterugval (bijvoorbeeld door werkloosheid)
 Overbesteding (door bijvoorbeeld meerdere kredieten)
 Gedrag (bijvoorbeeld verslaving)
 Relatiebreuk
 Overig namelijk: ____________
8. Dreigende situaties
Achterstand:
Huur
Energie
Ziektekostenpremie
Aantal maanden
Totaal bedrag
_______
_______
_______
€ __________________
€ __________________
€ __________________
9. Ondertekening
Door ondertekening van dit formulier geeft u ons toestemming om een BKR-toetsing op te vragen.
Datum
Plaats
Handtekening
|___________________
|___________________
|___________________
Handtekening partner
|___________________
Toelichting
Na ontvangst van dit formulier krijgt u een ontvangstbevestiging met het verzoek diverse stukken in te leveren.
Daarna ontvangt u een uitnodiging voor een gesprek of wordt er telefonisch contact met u opgenomen.
Het aanmeldformulier kunt u:
. per e-mail versturen aan: [email protected]
. per post sturen aan:
Gemeente Terneuzen,
Afd. schuldhulpverlening
Antwoordnummer 91 (postzegel is niet nodig)
4530 VB Terneuzen
-2-
Aanvraag
Aanmeldformulier schuldhulpverlening
0115–618 429
Bezoekadres: Stadhuisplein
. afgeven aan de balie in het stadhuis
-3-
Postadres: Postbus 35, 4530 AA TERNEUZEN
Telefoon: 14 0115, fax 1, Terneuzen
E-mail : [email protected]
Internet: www.terneuzen.nl

Download Report