Verwijsformulier voor oogartsen – CSB Vries

Verzenden naar
Koninklijke Visio
Cliëntservicebureau
Antwoordnummer 10709
9480 VB Vries
T 088 586 10 10
F 088 586 13 89
[email protected]
Verwijsformulier voor oogarts 1)
Gegevens cliënt
BSN
Naam
Geboortedatum
Adres
Geslacht
Postcode en woonplaats
Telefoon
E-mail
Zorgverzekeraar
Medische gegevens
Datum laatste onderzoek 2)
Anamnese
Status
OD
OS
Visus met correctie
Bril/refractie
S
=C
as
S
=C
Mediatroebelingen
nee / licht / matig / sterk
nee / licht / matig / sterk
Zo ja, waar?
cornea / lens / glasvocht
cornea / lens / glasvocht
Fundus afwijkingen?
papil / macula / periferie
papil / macula / periferie
Gezichtsvelddefecten? 3)
nee / ja
nee / ja
Is patiënt bekend bij andere
medisch specialisten 2)
nee / ja, namelijk (naam, instelling)
Diagnose
Verwachte progressie/prognose
Geplande therapie
Reden van verwijzing
013.013.022015
Datum
1)
Naamstempel arts/ziekenhuis
Uitgangspunt is de NOG-richtlijn Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing
Graag relevante gegevens of correspondentie toevoegen
3) Graag kopie gemaakte gezichtsvelden toevoegen
2)
Handtekening arts
as

Download Report