Verwijsformulier voor overige medisch specialisten

Verzenden naar
Koninklijke Visio
Cliëntservicebureau
Antwoordnummer 1603
3000 WB Rotterdam
T 088 585 98 00
F 088 585 98 99
[email protected]
Verwijsformulier voor medisch specialist 1)
Gegevens cliënt
BSN
Naam
Geboortedatum
Adres
Geslacht
Postcode en woonplaats
Telefoon
E-mail
Zorgverzekeraar
Medische gegevens
Datum laatste onderzoek
Anamnese
Huidige situatie (svp aankruisen)
klinische revalidatie
revalidatie afgerond
poliklinische revalidatie
geen revalidatie gehad
Relevante onderzoeksgegevens 2)
Diagnose
Verwachte progressie/prognose
Vastgestelde of vermoede
visuele stoornissen
(denk aan oogheelkundige aandoeningen, gezichtsvelddefecten,
visuele problemen die opvallen tijdens activiteiten, etc.)
Is patiënt bekend bij andere
medisch specialisten 2)
nee / ja, namelijk (naam, instelling)
Reden van verwijzing
□ onderzoek en eventuele revalidatie bij Visio
□ consultatie door Visio bij (poli)klinischrevalidatietraject
□ anders, namelijk:
013.015.022015
Datum
1)
2)
Naamstempel arts/ziekenhuis
Uitgangspunt is de NOG-richtlijn Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing
Graag relevante gegevens of correspondentie toevoegen
Handtekening arts

Download Report