Inschrijfformulier Achternaam:........................................................ Voornaam:................................................................ Roepnaam:.......................................................... Voorletters: .............................................................. Geboorte datum: .............../ .............../.............. Email:......................................................................................................................................................................... Adres:................................................................... Postcode:..................................................................... Woonplaats:......................................................... Mobiel:.......................................................................... Zorgverzekering: .................................................................................................................................................. Burgerservice nummer (bsn): ........................................................................................................................ ID of Rijbewijs nummer: .................................................................................................................................... Heeft u dit jaar al eerder Fysio-‐ / Oefentherapie gehad? MAAK EEN KEUZE: JA / NEE Zo ja, hoeveel sessies: ................................................................................................................................. Bent u in het bezit van een verwijzing van uw huisarts of specialist: MAAK EEN KEUZE: JA / NEE Naam huisarts / specialist, heer / mevrouw: ................................................................................................ Naam praktijk / instelling: ..................................................................................................................................... Vestigingsplaats praktijk / instelling: ................................................................................................................ Ik verzoek u vriendelijk uw zorgpas en ID bewijs mee te nemen naar de eerstvolgende afspraak indien u deze nog niet heeft meegebracht. Tevens wil ik u vragen deel te nemen aan de FysioPrestatieMonitor. Middels de FysioPrestatieMonitor kunt u uw ervaring met de praktijk kenbaar maken, waardoor wij de kwaliteit kunnen verbeteren. Dit gebeurd middels een korte digitale enquête die u na de behandeling ontvangt via mail. Invullen van betreffende enquête duurt en paar minuten en is in ons beide belang. MAAK EEN KEUZE: JA/NEE Je kunt de afspraak 24 uur van tevoren kosteloos afzeggen. Bij afzeggingen binnen 24 uur brengen wij de kosten voor de behandeling in rekening. Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en de genoemde informatie te hebben gelezen en begrepen, ik geef toestemming tot het lichamelijk onderzoek en ik aanvaard de persoonlijke verplichting tot vergoeding van alle behandelingen fysiotherapie die buiten de verzekering vallen. Handtekening:.................................................. Datum:............................. Plaats:................................. Praktijk agb 04063444 - Kvk 5254450 – btw NL187505718B01 – iban NL74ABNA0528750399 – tnv BBB Fysiotherapie - Tel. 088 644 00 00 - [email protected] - www.bbbfysiotherapie.nl