Werkonbekwaamheidsattest

O ZNA Middelheim
O ZNA Jan Palfijn
O ZNA KP Kinderziekenhuis O ZNA Stuivenberg
ZNA Hoge Beuken
O ZNA St. Elisabeth
O ZNA UCKJA
0
ATTESTEN
/
0
0
O
§)zna
ZNA Psych. ZH Stuivenb.
ZNA St. Erasmus
ZNA Joostens
Etiket patiënt
VERKLARINGEN
Ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaart dat bovengenoemde:
o
Werkonbekwaam is wegens O Ziekte O Ongeval O Heelkundige
ingreep
O Onderzoeken
Geheel O Gedeeltelijk
O Aangepast werk is mogelijk
O Mag uitgaan
O Niet mag uitgaan
O
O
O
Op raadpleging kwam op -..................- ...--........
De lessen niet kan volgen van
O Niet mag
O
O
Genezen
zwemmen
is:
../
..- . ........1
.................te
.............-
O geen lichamelijke
O Met restletsel
......,......,...,........uur
,,.....t/m
opvoeding
O geen praktijklessen van ...........
O Zonder restletsel
Sociaal verlof aanvraagt voor (naam persoon sociaal verlof)
van ...............-......,.....tot,..
Zijn
/
haar aanwezigheid is vereist wegens : O Ziekte O Ongeval van bovengenoemde
niet kan doen wegens ernstige medische redenen
O
Een behandeling volgt die recht geeft op een tegemoetkoming in de reiskosten waarin is voorzien in het
ministeriee] besluit van 6
O
juli 1989. Data van de reizen:.......
Om uw behandeling te kunnen voortzetten
O
Dient u zich terug aan te bieden op de raadpleging voor..
O
Dient u zich binnen de ............da9en/weken hiervoor een afspraak te maken op het nummerl
O
Dient u uw huisarts te raadplegen
....alle werkdagen tussen 8 en 12 uur
o
O
Gelieve u eerst aan te bieden aan de balie van de receptie, via de hoofdingang, in het bezit van
uw sis-kaart en identiteitskaaÉ
Dient vervoerd te worden
O Dringend O Niet dringend met:
Ziekenwagen O Klinimobiel
O Liggend
O Zittend
O
Van
O
O Taxi
.............Naar
Noodzakelijk om medische redenen:
O
Krukken
O
Rolstoet
O Looprek
O Andere:...
Datum:
Handtekening + Stempel arts
ZNA-095-01 10.doc
01-01 15-0í 10

Download Report