Het Eindverslag Werkgroep Medicatieveiligheid KNMP-NVZA-NVKC

Verslag Werkgroep ‘Medicatieveiligheid’
in het kader van de
Intentieverklaring KNMP – NVZA – NVKC
van 28 november 2007
juli 2009
Dit verslag beschrijft de resultaten van de Werkgroep ‘Medicatieveiligheid’ van KNMP
– NVZA –
NVKC. Dit is één van de vier werkgroepen die is ingesteld naar aanleiding van de
Intentieverklaring
KNMP – NVZA – NVKC, die is getekend op van 28 november 2007.
De volgende vragen zijn aan de Werkgroep ‘Medicatieveiligheid’ voorgelegd, en
worden in dit verslag
beantwoord:
-inventariseer laboratoriumuitslagen die een bijdrage kunnen leveren aan
medicatieveiligheid
(medicatiebewaking en –begeleiding) als ze bekend zijn bij de apotheker;
-adviseer hoe medicatiebewaking mbt laboratoriumuitslagen kan worden verbeterd;
-formuleer een voorstel voor aanpak van de farmacogenetica: wanneer 100%
betrouwbaarheid,
wanneer is minder acceptabel; meting voor of tijdens behandeling; stimuleren van
metingen;
vastleggen van parameters in het patiëntendossier; ontwikkeling meters en scholing
(ook in
overleg met andere werkgroepen), vergoeding bepaling door verzekeraars;
-geef aan over welke onderwerpen klinisch chemici en apothekers (en voorschrijvers)
lokaal met
elkaar samenwerkingsafspraken kunnen maken.
Werkgroepleden
Namens de KNMP: drs. A.F.J. Geerts, apotheker
drs. M.T.M. Peterse, apotheker
mevr. drs. A.C.A.M. Lelie-van der Zande, apotheker
mevr. drs J.A. Wijbenga, apotheker (projectleiding)
Namens de NVZA: prof. dr. H. J. Guchelaar, ziekenhuisapotheker
mevr. dr. T.M. Bosch, ziekenhuisapotheker in opleiding
mevr. drs. B.A.D. van Soest-Segers, apotheker
Namens de NVKC: dr. R.H.N. van Schaik, klinisch chemicus (voorzitter)
mevr. dr. K.M.K. de Vooght, klinisch chemicus
Inhoudsopgave
pagina
1. Uit te wisselen laboratoriumuitslagen 5
1.1. Inventarisatie
1.2. Selectie
2. Medicatiebewaking rond laboratoriumuitslagen 7
2.1. Algemene randvoorwaarden
2.2. Interpreteren van laboratoriumuitslagen
2.3. Medicatiebewaking: clinical rules
3. Samenwerkingsafspraken 9
4. Conclusies en aanbevelingen 10
Bijlage A: Literatuur
Bijlage B: Vaststellen grenzen laboratoriumparameters natrium, kalium, creatinine,
PT-INR
1. Uit te wisselen laboratoriumuitslagen
Er is een groot aantal bepalingen dat een bijdrage kan leveren aan
medicatieveiligheid
(medicatiebewaking en -begeleiding) als ze bekend zijn bij de apotheker.
1.1 Inventarisatie
Een inventarisatie op basis van verschillende bronnen [1-6] heeft de volgende
bepalingen opgeleverd
die een bijdrage kunnen leveren aan medicatieveiligheid als ze bekend zijn bij de
apotheker (in
alfabetische volgorde):
-bijwerkingen die klinisch-chemisch detecteerbaar zijn (bijv. agranulocytose bij
clozapinegebruik,
rhabdomyolyse bij statines) [6]
-bloedbeeld [1,2]
-bloeddruk [1]
-calcium [2]
-cholesterol [1]
-farmacogenetische parameters [1]
-geneesmiddelen bloed-of plasmaspiegel (bijv. digoxine, lithium, fenytoine) [1,2,5]
-glucose [2,3]
-HbA1c [1]
-hematocriet [1,2]
-INR, bloedstollingsparameters [1,2,3,4,5]
-kalium [1,2,3,4,5,6]
-leverfunctie [1,2,4,5,6]
-magnesium [1]
-meetwaarden die de ernst van aandoeningen als astma/COPD en decompensatio
cordis
aangeven [1]
-natrium [1,3,5]
-nierfunctie (serumcreatinine/ creatinineklaring) [1,2,3,4,5,6]
-oogboldruk [1]
-schildklierfunctie, antistoffen tegen TSH-receptoren [1,2,4]
-spierfunctie [2]
1.2 Selectie
De bovenstaande inventarisatie is breder dan alleen laboratoriumuitslagen.
Omdat in de opdracht van deze werkgroep laboratoriumuitslagen centraal staan, is
een selectie
gemaakt van uitslagen die op korte termijn uitgewisseld zouden moeten worden.
Door concreet te
beginnen met het uitwisselen van enkele belangrijke uitslagen kan het draagvlak
voor het uitwisselen
van een groter aantal uitslagen vergroot worden. Het is dan ook makkelijker om
concreet te maken
wat het oplevert.
De redenen om de resultaten van de ene laboratorium test uit te wisselen en die van
een andere (nog)
niet, zijn niet altijd makkelijk te beschrijven. Er is o.a. gekeken naar het volgende:
-testuitslagen die van belang zijn voor veilig geneesmiddelgebruik en die door een
laboratorium
worden bepaald (niet vooral door de patiënt zelf, zoals bijv. glucose).
-er zijn duidelijke grenzen voor de testuitslagen vast te stellen waarbuiten actie nodig
is (dit is
complex bijv. bij bloedbeeld of leverfunctie).
-het is meer dan alleen een diagnostische parameter (bijv. hematocriet,
schildklierfunctie,
antistoffen tegen TSH-receptoren, cholesterol).
-het is naar aanleiding van het HARM-onderzoek [3] als relevant testresultaat
aangemerkt.
De overige testresultaten kunnen echter ook van belang zijn om uit te wisselen,
bijvoorbeeld in het
kader van het e-Diabetes dossier [8].
Hieronder wordt daarom een groepering gegeven van de testresultaten die in
bovenstaande
inventarisatie zijn gevonden:
I. Laboratoriumuitslagen om op korte termijn uit te wisselen
-creatinineklaring
-natrium
-kalium
-INR
-geneesmiddelen bloed-of plasmaspiegel (bijv. antidepressiva, carbamazepine,
ciclosporine,
clozapine, digoxine, fenobarbital, fenytoine, haloperidol, kinidine, lamotrigine, lithium,
mycofenolzuur, tacrolimus, theofylline, valproinezuur [2])
-farmacogenetische parameters (conform G-Standaard bestand Farmacogenetica en
Verslag
EMD-projectgroep EMD-project ‘Contra-indicaties/voorzorgen’; momenteel
opgenomen CYP2C9,
CYP2C19, CYP2D6, factor V Leiden, HLA, TPMT, UGT1A1, VKORC1 [7,9])
II. e-Diabetes
-bloeddruk
-cholesterol
-glucose
-HbA1c
III. Overige laboratoriumuitslagen
-bijwerkingen die klinisch-chemisch detecteerbaar zijn
-bloedbeeld
-calcium
-hematocriet
-leverfunctie
-magnesium
-schildklierfunctie, antistoffen tegen TSH-receptoren
IV. Andere testresultaten
-meetwaarden die de ernst van aandoeningen als astma/COPD en decompensatio
cordis
aangeven
-oogboldruk
-spierfunctie
2. Medicatiebewaking rond laboratoriumuitslagen
Wanneer de apotheker de beschikking krijgt over laboratoriumuitslagen, moet hij
beschikken over
voldoende kennis en mogelijkheden om hier op een efficiënte en goede manier mee
om te gaan.
2.1 Algemene randvoorwaarden
De Werkgroep ‘Medicatieveiligheid’ heeft zich niet bezig gehouden met de
technische en juridische
randvoorwaarden rond laboratoriumbepalingen voor apothekers. Bijvoorbeeld hoe en
onder welke
voorwaarden een laboratorium testuitslagen door kan geven aan de apotheker. Of de
vraag of de
apotheker zelf waarden kan aanvragen bij een laboratorium. Hiervoor verwijst de
werkgroep naar een
andere werkgroep die is ingesteld naar aanleiding van de Intentieverklaring KNMP –
NVZA – NVKC,
de werkgroep ‘Uitwisseling labgegevens’.
Financiële aspecten m.b.t. het aanvragen van laboratoriumbepalingen zijn kort
besproken, en alleen
wat betreft farmacogenetische bepalingen. De Werkgroep ‘Medicatieveligheid’
signaleert dat
verzekeraars mogelijk behoefte hebben aan duidelijke handvatten wat het oplevert
om (vóór dan wel
tijdens gebruik van een geneesmiddel) farmacogenetische bepalingen uit te voeren.
De Projectgroep
Farmacogenetica van KNMP/WINAp kan hier mogelijk een rol in spelen. De
werkgroep merkt op dat
er prijsverschillen zijn voor farmacogenetische bepalingen tussen laboratoria
onderling.
2.2 Interpreteren van laboratoriumuitslagen
Wanneer de apotheker kan beschikken over laboratoriumuitslagen, moet hij deze ook
kunnen
interpreteren. Hierbij kan gedacht worden aan het volgende:
-uitwisseling van de benodigde gegevens voor een goede interpretatie;
-opleiding en nascholing om de gegevens te kunnen interpreteren;
-relevante informatie in afhandelingsteksten van medicatiebewakingssignalen;
-beschikbaarheid van informatie die geraadpleegd kan worden, bijvoorbeeld op de
KNMP
Kennisbank of via internet.
Wat betreft de uitwisseling van de benodigde gegevens voor een goede interpretatie
kan ook gedacht
worden aan afspraken wanneer een laboratoriumuitslag niét worden doorgegeven,
bijvoorbeeld bij
foutieve resultaten als gevolg van afwijkingen in de preanalyse of analyse.
Met betrekking tot farmacogenetische parameters heeft de werkgroep de volgende
aspecten
benoemd die vastgelegd/uitgewisseld moeten kunnen worden:
-de concrete uitkomst van de laboratoriumbepaling (bijv. het genotype)
-de interpretatie daarvan naar het fenotype (hoe het genotype vertaald moet worden
naar het
fenotype, wordt door de Projectgroep Farmacogenetica van KNMP/WINAp
uitgezocht).
-evt. ook gegevens die nodig zijn om te bepalen of de gegevens juist zijn of niet, o.a.
hoe het
bepaald is, en hoe het geïnterpreteerd is.
Dit is namens de werkgroep ook voorgelegd aan NICTIZ voor de landelijke
uitwisseling van het EMD
via het Landelijk Service Punt (LSP).
Wat betreft de beschikbaarheid van informatie die geraadpleegd kan worden: door
de Werkgroep
‘Medicatieveiligheid’ zijn voor enkele geselecteerde laboratoriumbepalingen grenzen
en
aandachtspunten genoteerd, zie Bijlage B. Dit kan beschikbaar worden gesteld aan
apothekers.
Voor geneesmiddelspiegels verwijst de Werkgroep ‘Medicatieveiligheid’ naar de
grenzen in het
hoofdstuk ‘Toxicologie’ in het Farmacotherapeutisch Kompas of voor meer informatie
naar de TDM
monografieën, van de Commissie Analyse & Toxicologie van de NVZA [10,11].
Wat betreft farmacogenetica verwijst de Werkgroep ‘Medicatieveiligheid’ naar de
Projectgroep
Farmacogenetica van KNMP/WINAp. De adviezen van deze projectgroep worden
uitgeleverd met de
G-Standaard en zijn bijvoorbeeld te raadplegen via de KNMP Kennisbank.
Opgemerkt wordt dat ieder laboratorium in principe eigen referentiewaarden opstelt.
Gebruik van
algemene referentiewaarden kan derhalve tot problemen leiden. Hierover moeten
lokaal/regionaal
afspraken worden gemaakt.
2.3 Medicatiebewaking: clinical rules
Clinical rules zijn een vorm van medicatiebewaking waarbij rekening wordt gehouden
met een
combinatie van eigenschappen van een patiënt. Daardoor kunnen relevante signalen
gegenereerd en
uitgefilterd worden. Als laboratoriumuitslagen bekend zijn bij de apotheker, kan hij de
voorschrijver
beter adviseren over aanpassing van de medicatie.
Nu zijn bijvoorbeeld in de G-Standaard bij interacties en contra-indicaties
laboratoriumparameters
beschreven die relevant zijn voor de afhandeling. Hieraan kunnen grenswaarden
worden toegevoegd.
Ook zijn in de G-Standaard adviezen beschikbaar bij verminderde nierfunctie. Deze
zijn bruikbaar voor
de apotheker als de creatinineklaring bekend is. Ook is filtering van signalen mogelijk
wanneer de
creatinineklaring bekend is in het systeem.
Het is wenselijk dat meer clinical rules ontwikkeld worden waarbij een relatie wordt
gelegd tussen
patiëntkenmerken, laboratoriumuitslagen en medicatie. In het ziekenhuis, waar de
patiënt intensief
wordt bewaakt, kan op basis van laboratoriumuitslagen gesignaleerd worden
wanneer actie nodig is.
In de openbare apotheek is filtering van signalen mogelijk en is het mogelijk om een
waarschuwing te
generen om bijvoorbeeld een waarde te (laten) bepalen.
Het is wenselijk dat meer clinical rules beschikbaar komen voor apothekers om op
een goede manier
met laboratoriumuitslagen om te kunnen gaan. De Werkgroep ‘Medicatieveiligheid’
verwijst hiernaar
voor de Werkgroep Clinical Rules van de NVZA.
3. Samenwerkingsafspraken
In dit hoofdstuk staan samenwerkingsafspraken over laboratoriumwaarden tussen
apothekers en
laboratoria centraal. Hierbij kan gedacht worden aan afspraken op het gebied van
technische,
juridische en financiële randvoorwaarden (zie ook 2.1), interpreteren van
laboratoriumwaarden (zie
ook 2.2), clinical rules (zie ook 2.3), verantwoordelijkheden en overleg over de
advisering aan de
voorschrijver.
NB. Er wordt niet specifiek ingegaan op het uitwisselen van informatie over het
geneesmiddelgebruik
van de patiënt. Deze informatie kan echter van belang zijn voor laboratoria,
aangezien sommige
geneesmiddelen klinisch-chemische bepalingen verstoren. De werkgroep
‘Uitwisseling’ van KNMP –
NVZA – NVKC zal een overzicht maken van bekende verstoorders van
laboratoriumbepalingen. Op dit
moment wordt doorgaans pas naar het geneesmiddelgebruik gekeken wanneer
onverklaarbare
laboratoriumuitslagen worden gevonden. Beter zou het zijn als de relevante
medicatie bij de aanvraag
van de laboratoriumbepaling bekend is bij het laboratorium. Aangezien het
aanvragen van
laboratoriumbepalingen momenteel voorbehouden is aan voorschrijvers, is dit nog
vooral een
aandachtspunt voor samenwerkingsafspraken tussen voorschrijvers en laboratoria.
De werkgroep onderscheidt verschillende partijen voor het maken van afspraken
tussen apothekers
en laboratoria onderling:
-apothekers: ziekenhuisapothekers en/of openbaar apothekers
-laboratoria: klinisch-chemici en/of ziekenhuisapothekers, huisartsenlaboratoria,
trombosediensten.
Een INR kan bijv. zowel door de trombosedienst als door een klinisch-chemisch
laboratorium
worden bepaald, of mogelijk ook door de ziekenhuisapotheek. Er zullen dan met de
verschillende
partijen afspraken gemaakt moeten worden.
Afstemming met andere partijen mag daarbij echter niet uit het oog worden verloren:
-artsen: huisartsen en/of specialisten
-patiënten
-andere werk-en projectgroepen en organisaties, zoals de Werkgroep Clinical Rules
van de NVZA,
de Projectgroep Farmacogenetica van KNMP/WINAp, NICTIZ.
Apothekers en klinisch chemici kunnen afspraken maken hoe om te gaan met
afwijkende uitslagen en
over de advisering richting voorschrijver. Bij complexe problematiek evenals bij
farmacogenetische
bepalingen in combinatie met gebruik van meerdere medicijnen verdient het
aanbeveling dat
apotheker en klinisch chemicus met elkaar overleggen over het advies aan de
voorschrijver.
Het is mogelijk dat de apotheker, als die laboratoriumuitslagen en/of -bepalingen zou
kunnen
aanvragen, de arts zou kunnen ontlasten. Bijvoorbeeld door interactiesignalen al op
basis van
laboratoriumuitslagen te filteren, zodat alleen de meest relevante signalen nog met
de voorschrijver
besproken hoeven te worden.
Wat betreft de patiënt kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de manier waarop de
apotheker
toestemming moet vragen om laboratoriumuitslagen en/of -bepalingen aan te mogen
vragen. Moet dat
expliciet gebeuren of niet, mondeling en/of schriftelijk, etc.
Het bovenstaande speelt zich zowel af op lokaal als op nationaal niveau.
Het is bijvoorbeeld belangrijk om rekening te houden met het verschil tussen
regionale
trombosediensten onderling en nationale afspraken. Of tussen academische centra
en perifere
ziekenhuizen. Of het feit dat ieder laboratorium eigen referentiewaarden bepaalt.
Wat betreft het nationale niveau is ook de ontwikkeling van het Elektronisch
Medicatie Dossier (EMD)
van belang. NICTIZ heeft een omschrijving gemaakt van de Proof of Concept (PoC)
voor het elabdossier. Hierin is opgenomen dat de apotheker in het kader van
medicatiebewaking
laboratoriumuitslagen moet kunnen opvragen. Dit PoC wordt waarschijnlijk eind 2009
getest.
4. Conclusie en aanbevelingen
De Werkgroep ‘Medicatieveiligheid’ is van mening dat er een groot aantal
laboratoriumuitslagen is dat
een bijdrage kan leveren aan medicatieveiligheid (medicatiebewaking en begeleiding) als ze bekend
zijn bij de apotheker, hetzij door inzage in laboratoriumuitslagen van door een andere
zorgverlener
aangevraagde bepalingen, hetzij wanneer de apotheker zelf laboratoriumbepalingen
kan aanvragen.
De werkgroep stelt voor in eerste instantie een beperkt aantal laboratoriumuitslagen
te selecteren om
uit te wisselen en van daaruit uit te breiden: de creatinineklaring, kalium, natrium,
INR,
farmacogenetische parameters en bloed/plasmaspiegels van geneesmiddelen. Door
heel concreet te
beginnen met het uitwisselen van enkele belangrijke laboratoriumuitslagen kan het
draagvlak voor het
uitwisselen vergroot worden (zie hoofdstuk 1).
Om uitwisseling van laboratoriumuitslagen tussen apothekers en laboratoria op een
goede manier
vorm te geven, zijn afspraken nodig op het gebied van technische, juridische en
financiële
randvoorwaarden, interpreteren van laboratoriumuitslagen, clinical rules en
verantwoordelijkheden en
over de advisering aan de voorschrijver, tussen verschillende partijen en op
verschillende niveaus (zie
hoofdstuk 2 en 3).
Wat betreft het specifieke aandachtspunt farmacogenetica heeft de werkgroep
enkele aspecten
benoemd die vastgelegd/uitgewisseld moeten kunnen worden. Deze aspecten zijn
inmiddels
voorgelegd aan NICTIZ. De overige vragen zijn niet beantwoord door deze
werkgroep, maar
doorgestuurd aan de deskundigen van de projectgroep Farmacogenetica van
KNMP/WINAp.
De werkgroep beveelt aan binnen korte termijn afspraken te maken voor een
verantwoorde
uitwisseling van laboratoriumuitslagen en de resultaten van deze afspraken binnen
korte termijn te
evalueren.
Bijlagen
Bijlage A: Literatuur
1.
Lelie-Van der Zande R. Laboratoriumwaarden in EMD waarbij inzage van de
apotheker
gewenst is. 21 juli 2006.
2.
Geerts AFJ, De Koning GHP, De Smet PAGM, Van Solinge WW, Egberts ACG.
Prevalence
and nature of potential drug-drug interactions requiring biomarkers for the
assessment of
clinical relevance in community pharmacy. 2009 submitted.
3.
Harm:
a.
Aanbevelingen rapport Harm wrestling (NVZA). Van Soest-Segers B, via e-mail
15072008.
b.
HARM-WRESTLING Een voorstel van de Expertgroep Medicatieveiligheid m.b.t.
concrete interventies die de extramurale medicatieveiligheid op korte termijn kunnen
verbeteren. Den Haag, februari 2008
4.
Helmons PJ, Grouls RJ, Roos AN, Wessels-Basten SJ, Ackerman EW, Korsten HH.
De
toegevoegde waarde. Beslissingsondersteunende systemen en clinical rules:
geïntegreerde
medicatieveiligheid. PW 2006(25): 853-7.
5.
Mohan-Gayadien KP, Lau H. Medicatiebewaking vandaag de dag.
Signaleringssysteem
MedicatieRisico's: een stap verder in de medicatiebewaking. PW 2006(46):1444-8.
6.
Derijks HJ, Oosterhuis WP, Koning GHP de, Egberts ACG. Een nieuwe dimensie in
medicatiebegeleiding. Geneesmiddelengebruik gekoppeld aan klinisch-chemische
parameters. PW 2002(19): 691-6.
7.
KNMP Kennisbank, http://www.kennisbank.knmp.nl/, geraadpleegd februari 2009.
8.
Eindrapport Content e-Diabetes Dataset; beschrijving van gegevens die betrokkenen
in de
diabeteszorg elektronisch moeten kunnen uitwisselen. Vastgesteld door het NDFbestuur –
Amersfoort, 22 april 2008. http://www.diabetesfederatie.nl , geraadpleegd december
2008.
9.
Verslag Projectgroep EMD-project ‘Contra-indicaties/voorzorgen’ in het kader van het
NICTIZ-
programma Elektronisch Medicatiedossier Plus Uitbreiding Contra-indicaties,
augustus 2008.
10.
Farmacotherapeutisch Kompas, http://www.fk.cvz.nl/, geraadpleegd november 2008.
11.
Laboratoriumonderzoek -TDM monografieën, http://nvza.nl/, geraadpleegd November
2008.
Bijlage B: Vaststellen grenzen laboratoriumparameters natrium, kalium, creatinine,
PT-INR
Natrium
Algemeen geaccepteerd referentie-interval in Nederland: 135 – 145 mmol/L (plasma,
volwassenen)
Pasgeboren: 133 – 146 mmol/L
Peuter: 139 – 146 mmol/L
Kind: 138 – 145 mmol/L
Bron: Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics
Hyponatriemie:
Officieel: plasma-natriumconcentratie < 135 mmol/l (definitie volgens Richtlijnen
Elektrolytstoornissen
© 2005, Nederlandsche Internisten Vereeniging)
Hypernatriemie:
Officieel: plasma-natriumconcentratie > 145 mmol/l (definitie volgens Richtlijnen
Elektrolytstoornissen
© 2005, Nederlandsche Internisten Vereeniging)
De biologische variatie in de natrium concentratie is zeer beperkt (0,7%, Tietz
Textbook of Clinical
Chemistry and Molecular Diagnostics). Echter, afwijkingen in natrium concentratie als
gevolg van
bijvoorbeeld gebruik van diuretica, kunnen binnen uren tot dagen optreden. Het is
niet mogelijk om
aan te geven wat de maximale tijdsperiode is tussen het moment van bepalen en het
moment van
interpretatie door de apotheker, vanwege het ontbreken van literatuur of richtlijnen
hierover.
Voorgesteld wordt dat om praktische redenen natrium resultaten tot maximaal 2
weken terug
geïnterpreteerd mogen worden, mits in de tussentijd geen veranderingen zijn
opgetreden in de
behandeling of de klinische conditie van de patiënt.
Belangrijkste stoorfactor:
•
Pseudohyponatriemie bij sterk lipemische monsters (hoge triglyceriden) of bij hoge
concentraties eiwit
Kalium
Algemeen geaccepteerd referentie-interval in Nederland: 3,4 – 4,8 mmol/L (plasma,
K+ in serum is
ongeveer 10% hoger)
Pasgeboren: 3,7 – 5,9 mmol/L
Peuter: 4,1 – 5,3 mmol/L
Kind: 3,4 – 4,7 mmol/L
Bron: Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics
Hyperkaliemie:
Officieel: plasma-kaliumconcentratie > 5 mmol/l (definitie volgens Richtlijnen
Elektrolytstoornissen ©
2005, Nederlandsche Internisten Vereeniging)
Hypokaliemie
Officieel: serum-kaliumconcentratie < of gelijk aan 3,5 mmol/l (definitie volgens
Richtlijnen
Elektrolytstoornissen © 2005, Nederlandsche Internisten Vereeniging). Dit komt
overeen met een
plasma-kaliumconcentratie < of gelijk aan 3,2 mmol/L
De biologische variatie in de kalium concentratie bedraagt 13,6% (Tietz Textbook of
Clinical Chemistry
and Molecular Diagnostics). Echter, afwijkingen in kalium concentratie als gevolg van
bijvoorbeeld
gebruik van diuretica, kunnen binnen uren tot dagen optreden. Het is niet mogelijk
om aan te geven
wat de maximale tijdsperiode is tussen het moment van bepalen en het moment van
interpretatie door
de apotheker, vanwege het ontbreken van literatuur of richtlijnen hierover.
Voorgesteld wordt dat om
praktische redenen kalium resultaten tot maximaal 2 weken terug geïnterpreteerd
mogen worden, mits
in de tussentijd geen veranderingen zijn opgetreden in de behandeling of de klinische
conditie van de
patiënt.
Belangrijkste stoorfactoren:
•
Hemolyse bij afname (lekken van K+ uit de cel, bijvoorbeeld door stuwen of knijpen)
•
Foutief verhoogde K+ spiegels door niet gecentrifugeerde bloedmonsters
•
Pseudohypokaliemie bij sterk lipemische monsters (hoge triglyceriden) of bij hoge
concentraties eiwit
•
Foutief verhoogde K+ spiegels door sterk verhoogd aantal leukocyten of trombocyten
Creatinine
Voor het vervolgen van de nierfunctie dient gebruik te worden gemaakt van de
MDRD formule. De
normaalwaarde voor de MDRD is > 90 ml/min/1,73 m2. Voor richtlijnen over de
aanpassing van
doseringen van geneesmiddelen bij nierfunctie stoornissen, zie de G-standaard.
Daar de creatinineklaring daalt met de leeftijd worden relatief vaak klaringen
gevonden tussen de 60
en 80 mL/min/1,73 m2. Bovendien neigen zowel de Cockcroft-als de MDRD-formule
tot een lichte
onderschatting van de klaring in het normale gebied tot ongeveer 60 mL/min.
De grenzen die het WINAp hanteert, op afgeleid van een Note for Guidance van
EMEA:
(creatinine klaring in ml/min/1,73m2)
Mild verminderde nierfunctie: 50-80
Matig verminderde nierfunctie: 30-50
Ernstig verminderde nierfunctie: 10-30
Eindstadium verminderde nierfunctie: 10
Veranderingen in de creatinine concentratie treden doorgaans traag op. In NHGrichtlijnen (diabetes,
cardiovasculair risicomanagement) wordt geadviseerd de nierfunctie jaarlijks te
controleren. Het gaat
hierbij om een momentopname voor het vervolgen van de nierschade in het kader
van de
behandeling. Bij het introduceren van een geneesmiddel waarvan de dosis mogelijk
aangepast moet
worden aan de glomerular filtration rate (GFR) of creatinine klaring, dient de
nierfunctie opnieuw
bepaald te worden. Het is niet mogelijk om aan te geven wat de maximale
tijdsperiode is tussen het
moment van bepalen en het moment van interpretatie door de apotheker, vanwege
het ontbreken van
literatuur of richtlijnen hierover. Voorgesteld wordt dat om praktische redenen
creatinine resultaten tot
2 weken terug geïnterpreteerd mogen worden, mits in de tussentijd geen
veranderingen zijn
opgetreden in de behandeling of de klinische conditie van de patiënt.
Belangrijkste stoorfactoren:
•
De stoorfactoren zijn in belangrijke mate afhankelijk van de gebruikte techniek. Bij de
alkalische pikraat methode kunnen verhoogde waarden worden gevonden door bijv.
glucose,
vitamine C, urinezuur en hemolyse. Verlaagde waarden worden gevonden bij hoge
concentraties bilirubine. Bij de enzymatische methode worden verlaagde waarden
gevonden
bij sterk verhoogde bilirubine concentraties en glucose concentraties.
•
Verhoogde creatinine concentraties kunnen veroorzaakt worden door
geneesmiddelen die
interfereren met de tubulaire secretie van creatinine (salicylaten, co-trimoxazol,
trimethoprim,
cimetidine en cefalosporinen).
•
Overmatige vleesconsumptie kan leiden tot verhoogde creatinine concentraties en
een
verhoogde excretie van creatinine.
PT-INR
De referentiewaarden voor de PT-INR zijn 0,9 – 1,1 (bij behandeling zonder orale
anticoagulantia)
In Nederland adviseert de Federatie van Nederlandse Trombosediensten twee
intensiteitsgroepen
voor behandeling, een lage en een hoge. Hierbij behoort de volgende therapeutische
range:
1e
intensiteitsgroep: een therapeutische range van 2,0 tot 3,5 INR
2e
intensiteitsgroep: een therapeutische range van 2,5 tot 4,0 INR
Zie voor een uitgebreide tabel: http://www.fnt.nl/pdf/vademecum%20gecorrigeerd.pdf
De INR is geen op zichzelf staande bepaling, maar een gestandaardiseerde manier
om de
protrombine tijd uit te drukken. De INR is ongeschikt voor andere indicaties dan het
controleren van de
behandeling met orale anticoagulantia.
Veranderingen in de INR ten gevolge van therapie of geneesmiddel interacties
kunnen doorgaans
snel (binnen enkele uren) optreden. Voor de snelheid waarmee deze veranderingen
kunnen optreden,
eventuele dosiswijzigingen voor orale anticoagulantia en de frequentie van controle
van de INR, wordt
verwezen naar de beschikbare richtlijnen van de trombosediensten.
Belangrijkste stoorfactoren:
•
Veel INR reagentia zijn ongevoelig voor heparine. Bij gebruik van een heparine
gevoelig
reagens wordt de INR verhoogd.
•
Te veel stuwen of onvoldoende menging met citraat tijdens de bloedafname kan
leiden tot
foutief te lage INR waarden.
•
Point of Care PT-INR meters zijn in het hoge gebied (INR > 4) onbetrouwbaar. INR
metingen
moeten in dat geval altijd gedaan worden op de stollingsanalyser van een klinisch
chemisch
laboratorium.
•
Bij een geactiveerd stollingssysteem (met afbraakproducten van fibrine en
fibrinogeen en
verbruik van stollingsfactoren) zal de INR verlengd worden.
•
Bij een lupus anticoagulans wordt vaak een verhoogde INR gevonden.
Algemene opmerking: Alle hier genoemde referentiewaarden zijn indicatief. Ieder
klinisch
chemisch laboratorium heeft zijn eigen referentiewaarden (vaak verkrijgbaar in de
vorm van
een referentiewaardenkaartje).

Download Report