w.s.v. “De Kennemer Jagers” IJmuiden

w.s.v. “De Kennemer Jagers”
IJmuiden
Secretariaat: Dhr. P. H. Koster
Eenhoornstraat 95
1973 XS IJmuiden
Tel: 0255-530640
E-mail: [email protected]
Duidelijk en volledig invullen, aub
Naam:
Voornamen:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
M/V
Geboortedatum:
(Doorhalen wat niet van toepassing is)
Geboorteplaats:
E-mailadres:
Bent u al lid van de
N.H.W .B.?
Zo ja, wat is uw
lidnummer?
O Senior
Type lid:
O Junior (t/m 17 jaar)
O beperkt lidmaatschap
Aankruisen wat van toepassing is:
Dit niet invullen
Ontvangen:
Ingeschreven:
Bedankt:
Lidmaatschapsnr:
Ledenlijst N.H.W .B.
Dit formulier is naar waarheid ingevuld d.d………………………………………………
Handtekening:……………………………………………………………………………..
Indien minderjarig handtekening ouders/wettelijk vertegenwoordigers:………………….
IBAN: NL95 INGB 0002 9101 53 t.n.v. “De Kennemer Jagers”, IJmuiden