Aanmeldformulier

Inschrijfformulier
Zesde Landelijke PsyQ ADHD-DAG
3 oktober 2014
De afspraak binnen PsyQ is dat alle medewerkers worden vrijgesteld om deze landelijke
nascholingsdag bij te wonen. Accreditatie wordt aangevraagd bij de NVvP, FGZP, V&VN,
VSR en het NIP.
Gezien de locatie zich op loopafstand van station Amersfoort bevindt, is het aan te raden met
de trein te komen.
Aanmeldformulier
Ja, ik kom natuurlijk op 3 oktober naar de Zesde Landelijke PsyQ ADHD-DAG in
Amersfoort. De kosten worden gedragen door mijn werkgever. Ik werk op de locatie
Ja, ik kom natuurlijk op 3 oktober naar de Zesde Landelijke PsyQ ADHD-DAG in
Amersfoort. De kosten worden gedragen door mijn werkgever.
Ik werk op de afdeling
, kostenplaats
Ja, ik kom natuurlijk op 3 oktober naar de Zesde Landelijke PsyQ ADHD-DAG in
Amersfoort. Stuur mij alstublieft een factuur voor € 200.- (ex b.t.w.).
Naam
Functie
Werkadres en plaats
Telefoonnummer
E-mail adres
BIG nummer
Evt. te vermelden referentie bij aanvraag factuur:
Voorkeur workshops ’s middags
Geef aan welke vier workshops de voorkeur hebben (in aflopende mate van interesse):
Workshop 1, titel
Workshop 2, titel
Workshop 3, titel
Workshop 4, titel
Instructies:
Aan elke workshop kunnen maximaal 20 personen deelnemen. Deelname is op basis van wie
het eerst komt, die het eerst maalt. Je wordt zo veel mogelijk ingedeeld op basis van je
voorkeur. Als je geen voorkeur opgeeft, dan zullen wij je indelen. Stuur het formulier dus snel
naar Marjolein Tanke of per fax t.a.v. Marjolein Tanke, 088-3584205 of per post: PsyQ
Haaglanden B.V., Programma ADHD bij volwassenen, T.a.v. Mevr. M. Tanke, Carel
Reinierszkade 197, 2593 HR Den Haag.

Download Report