een document

toestemming gegeven door
de patiënt zelf
ETIKET VAN DE PATIENT VOOR WIE
TOESTEMMING WERD GEGEVEN
toestemming gegeven door
een ouder voor zijn/haar kind
EN NIET VAN DE PERSOON DIE DE TOESTEMMING
GEEFT
toestemming gegeven door
een derde voor een persoon
ten laste
Ik ondergetekende ………………………………….…………………….…… (naam, voornaam)
geef toestemming voor het verwerken en het uitwisselen van gezondheidsgegevens tussen zorgverstrekkers
via elektronische weg in het raam van de zorg voor mijn gezondheid/de gezondheid van mijn kind/de
gezondheid van de persoon waarvan ik de wettelijke voogd ben.
Ik geef, in het bijzonder aan mijn behandelend arts Dr. ..…………………………………………
de toestemming via informatica toegang te hebben tot mijn medisch dossier dat in het UMC Sint-Pieter
bewaard wordt.
Om deze elektronische uitwisseling mogelijk te maken, ga ik er eveneens mee akkoord dat die
gezondheidsgegevens in een verwijzingrepertorium worden opgenomen waarin staat waar die gegevens
beschikbaar zijn, bijvoorbeeld in welk ziekenhuis.
Ik heb er kennis van genomen dat deze elektronische uitwisseling op een beveiligde manier gebeurt en dat de
vertrouwelijkheid en mijn rechten als patiënt gerespecteerd worden.
Ik verklaar geïnformeerd te zijn over de doelstellingen opgenomen in het Reglement over het Privéleven van
het UMC Sint-Pieter en geef mijn akkoord om mijn persoonlijke gegevens voor die doelstellingen te verwerken
(bijvoorbeeld: afhandelen van klachten – onderzoeksprotocollen. ..)
Ik ben ervan op de hoogte dat elke wijziging van toestemming per brief moet bekendgemaakt worden aan Dr.
M. Dusart, hoofdarts van het UMC Sint-Pieter.
Getekend op …../…../……….
________________________________
1 Te sturen naar de verantwoordelijke van het onthaal
Afgehandeld door verantwoordelijke onthaal
________________________________
2 Te sturen naar de verantwoordelijke voor het coderen v/d toegang tot MT
Afgehandeld door de behandelend arts
________________________________
3 Te sturen naar de archieven voor scannen en flag de toestemming in het
medisch dossier
UMC Sint-Pieter
Campus Hallepoort, Hoogstraat 322 - 1000 Brussel
tel. +32 2 535 31 11
Campus César De Paepe, Cellebroersstraat 11 - 1000 Brussel
tel. +32 2 506 71 11
www.umcsintpieter.be
Version 12/2012 Ref : GEN_NL001
*65100*

Download Report