Aanvraagformulier Coronavirus

REFERENTIECENTRUM VOOR RESPIRATOIRE PATHOGENEN: CORONAVIRUS
GELIEVE HET STAAL SAMEN MET DIT VOLLEDIG INGEVULD FORMULIER
OP TE STUREN NAAR:
Prof. Marc Van Ranst
UZ Leuven – Laboratoriumgeneeskunde (NRC)
Herestraat 49 – 3000 Leuven
016/347000 [email protected]
GEGEVENS OVER HET LABORATORIUM DAT HET
STAAL OPSTUURT
Naam klinisch bioloog: ……………………………..
KLINISCHE GEGEVENS
Datum begin aandoening: ……………………………………..
Datum diagnose: ………………………………………………
Naam laboratorium: ………………………………...
Symptomen:
Straat + nr.: …………………………………………
Koorts
 ja
 nee
Hoest
 ja
 nee
Emailadres: …………………………………………
Moeilijk ademhalen
 ja
 nee
Aanvragende arts:………………………………….
Kortademig
 ja
 nee
RIZIV nummer: ……………………………………
ARDS
 ja
 nee
RX pneumonie
 ja
 nee
Pneumoniae bij autopsie
 ja
 nee
ARDS bij autopsie
 ja
 nee
Alternatieve diagnose
 ja
 nee
 ja
 nee
Postcode + gemeente: ………………………………
Tel: ……….……..….. Fax: ……………………….
PATIENTGEGEVENS
Naam: …………………………………………….....
Geslacht:
 M
V
Geboortedatum : …………………………………….
Rijksregisternummer: ……………………………….
Hospitalisatie :
Straat +nr.: …………………………………………..
Zo ja, datum opname (dd/mm/jjjj): …………………………
Postcode en woonplaats: ……………………………
Zo ja, afdeling: ……………………………………………….
Nationaliteit: …………………………………………
Recent verblijf buitenland:
 ja
 neen
Verblijf in uitbraakgebied:
 ja
 neen
Evolutie:
 genezen
 onbekend
 overleden (datum): ………….
EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS
Zo ja, land of streek: ……………………………….
Zo ja, van (dd/mm/jjjj): …………………………...
tot (dd/mm/jjjj): …………………………
Verhoogd beroepsrisico:
 ja
 nee
Direct contact met index case :
 ja
 nee
AANGEVRAAGDE TESTEN
GEGEVENS OVER HET STAAL
Afnamedatum (dd/mm/jjjj): ………………………………
5792
 Pancoronavirus PCR (incl.MERS-CoV) (BAL)
Oorsprong van het staal (bij voorkeur Lower respiratory
tract) :
5794
 Pancoronavirus PCR (incl.MERS-CoV)
(BOVENSTE LUCHTWEGEN)

BAL

Wisser bovenste luchtwegen (in UTM)

Sputum

Serum

Andere: …………………………………
Reeds Respiratoire testen uitgevoerd
 ja
 nee
Zo ja, welke: ………………………………………………
5795
 Pancoronavirus PCR (incl.MERS-CoV) (SPUTUM)
5793
 Pancoronavirus PCR (incl.MERS-CoV) (BLOED)
5796
 Pancoronavirus PCR (incl.MERS-CoV) (ANDERE)
ANDERE BELANGRIJKE GEGEVENS
Indien van toepassing, bvb mogelijke urgentie van analyse
…………………………………………………………….
Aanvraagformulier Coronavirus 131122.doc

Download Report