Huize Dennehof Driebergen juni 2014

Rapport
van het hertoetsbezoek
op 17 juni 2014
aan Huize Dennehof
te Driebergen
Amsterdam
juli 2014
V1001788
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
Inhoud
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
Inleiding 3
Aanleiding en belang 3
Doelstelling 3
Methode 3
Toetsingskader 4
Beschrijving locatie 4
2
2.1
2.2
2.3
Conclusies 5
Overzicht van de resultaten van de bezoeken 5
Resultaten bezoek van 30 augustus 2013 onvoldoende 6
Conclusie 7
3
3.1
3.2
3.3
Handhaving 8
Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen
Resultaatsverslag 9
Vervolgacties inspectie 9
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
Resultaten inspectiebezoek 10
Sturen op kwaliteit en veiligheid 10
Cliëntdossier 12
Deskundigheid en inzet personeel 14
Medicatieveiligheid 16
Vrijheidsbeperking 18
Bijlage 1
Geraadpleegde documenten 20
Bijlage 2
Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten 21
Bijlage 3
Zienswijze van Huize Dennhof 22
8
Pagina 2 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
1
Inleiding
Op 30 augustus 2013 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de
inspectie) een onaangekondigd bezoek aan Huize Dennehof (hierna: Dennehof)
en constateerde dat een aantal normen niet nageleefd werd. Op 9 oktober 2013
heeft, gezien de ernst van de bevindingen, een gesprek plaatsgevonden met de
bestuurder van Dennehof. Op 17 juni 2014 heeft de inspectie de normen
opnieuw beoordeeld. De normen waaraan Dennehof wel voldeed tijdens het
eerste bezoek, zijn niet opnieuw beoordeeld. De rapportage van het eerdere
bezoek kan niet los worden gezien van de rapportage van het onaangekondigde
hertoetsbezoek.
In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek
bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens
beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen)
en de resultaten.
1.1
Aanleiding en belang
De inspectie heeft als doel de risico’s op gezondheidsschade bij cliënten te
beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving,
(beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De
inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico’s op
gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar
kwetsbare groepen.
In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal
(on)aangekondigde bezoeken. De inspectie heeft n.a.v. het bezoek op
30 augustus 2013 en het gesprek van 9 oktober 2013, resultaatsverslagen
ontvangen waarin per norm was aangegeven:
- Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm.
- De aanpak en verbeteracties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan.
De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan bleek nog niet duidelijk
aantoonbaar uit de resultaatsverslagen
1.2
Doelstelling
Doel van het inspectiebezoek aan Dennehof was te beoordelen in hoeverre
Dennehof na de verbeteracties voldoet aan relevante wet- en regelgeving,
(beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico’s op gezondheidsschade
voor de cliënt beperken.
1.3
Methode
De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen
en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen zijn opnieuw getoetst:
Sturen op kwaliteit en veiligheid.
Cliëntdossier.
Deskundigheid en inzet personeel.
Medicatieveiligheid.
Vrijheidsbeperking.
De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen,
richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf).
Pagina 3 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie:
Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en aanvullend per telefoon
gesproken met de bestuurder van Dennehof en de bestuurder van Thuiszorg
Diensten Centrale, hierna: TDC (hoofdaannemer)
Cliëntdossiers ingezien.
Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1.
Een rondgang gemaakt door de locatie.
1.4
Toetsingskader
De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en
de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en
brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie
bijlage 2).
1.5
Beschrijving locatie
Huize Dennehof in Driebergen is een kleinschalige woonvoorziening voor maximaal 9
oudere bewoners met somatische en/of licht psychogeriatrische problematiek.
Sinds 1990 wordt er zorg verleend aan ouderen. Dennehof is aangesloten bij de
Nederlandse Vereniging van Particuliere woonzorgvoorzieningen (NEVEP). Er wordt
24 uur per dag zorg geboden.
Overdag en in de avond zijn er altijd minimaal 2 medewerkers en in de nacht één
medewerker aanwezig. De kamers variëren in grootte en verdeeld over de begane
grond, eerste verdieping en de zolder. Een aantal kamers beschikt deels over eigen
sanitair en er zijn ook badkamers voor gezamenlijk gebruik. Er is een algemene
huiskamer met een open keuken. Dennehof heeft een afgesloten tuin met
zitgelegenheid. De zorgzwaarte per cliënt varieert. De huisarts is de behandelend
arts van de cliënt. Driemaal daags komt er een verpleegkundige langs om zo nodig
de voorbehouden/risicovolle handelingen uit te voeren, waaronder spuiten
(insuline). Normaal gesproken is de zorgmanager aanwezig en zijn er tevens
verantwoordelijken aanwezig om de risicovolle handelingen uit te voeren. Wanneer
er geen verantwoordelijke aanwezig is, komt er een verpleegkundige die ook een
dienstverband heeft met Dennehof.
Uit de eigen folder van Zorgvilla Huize Dennehof Senioren Zorg: “Met ons
gekwalificeerde zorgteam bieden wij ouderen 24 uur per dag zorg naar wens.
Cliënten met somatische (lichamelijke) of psychogeriatrische (geestelijke)
problemen kunnen we zowel op verzorgingshuis- als verpleeghuisniveau verzorgen.
Ouderen met behoorlijke gedragsproblemen en zwerfgedrag kunnen wij gezien onze
kleine setting geen geschikte zorg bieden. Tevens kunnen wij ouderen die
rolstoelafhankelijk zijn alleen plaats bieden op de beneden verdieping.
De zorg die wij verlenen komt in eerste instantie voor rekening van de AWBZ. Deze
AWBZ zorg wordt onder regie van TDC/Thuiszorgdiensten Centrale te Steenwijk
uitgevoerd door het zorgteam van Huize Dennehof. Er is in dat geval sprake van een
indicatie die door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) is gesteld. Voor de
verleende zorg betaalt u dan een inkomensafhankelijke eigen bijdrage via het
Centraal Administratiekantoor (CAK). Aanvullende particuliere zorg kunt u eveneens
verkrijgen bij ons zorgteam.”
Pagina 4 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
2
Conclusies
Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de bevindingen van het
eerdere bezoek. Daarna volgt een pagraaf met een terugblik op het eerdere
bezoek en een paragraaf over het huidige bezoek. In de afsluitende paragraaf
geeft de inspectie haar conclusie.
2.1
Overzicht van de resultaten van de bezoeken
Figuur 1. Overzicht resultaten bezoek op 30 augustus 2013
Pagina 5 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
Figuur 2. Overzicht resultaten hertoetsbezoek op 17 juni 2014
Voldoet
Thema's
Voldoet niet
Oordeel n.v.t.
Niet beoordeeld
Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6
0
normen
Cliëntdossier: 8 normen 0
2
1
4
Deskundigheid en inzet van
0
personeel: 7 normen
Vrijheidsbeperking: 10 normen 0
0
4
Medicatieveiligheid: 9 normen 0
3
4
0
6
5
3
0
1
3
4
Aantal normen
2.2
Resultaten bezoek van 30 augustus 2013 onvoldoende
Het eerste bezoek vond plaats op 30 augustus 2013 en, vanwege de ernst van
de bevindingen, vond op 9 oktober 2013 een aanvullend gesprek plaats met de
bestuurder van Dennehof.
Tenminste 22 normen werden beoordeeld als ‘voldoet niet’, een aantal normen
kon ten tijde van het bezoek niet beoordeeld worden.
De geneesmiddelenopslag en -distributie was niet in orde en risicovol. Deze
constatering was opmerkelijk daar er in december 2010 een herinspectiebezoek
was geweest met als thema medicatieveiligheid waarbij de inspectie opmerkt dat
de eerder geconstateerde risico’s niet meer aanwezig waren. Het toezichtstraject
is afgesloten met de opmerking dat wel aandacht werd gevraagd voor de borging
van de behaalde resultaten.
Daarnaast vroeg vrijheidsbeperking, het cliëntdossier, scholing van
medewerkers, het verzamelen van kwaliteitsinformatie, het analyseren van
meldingen de aandacht.
Medewerkers hadden geen scholing gehad over psychogeriatrie en het ontbrak
aan scholing over diabetes en over het omgaan met cliënten met
verslikkingsproblematiek.
Resultaten hertoetsbezoek van 17 juni 2014
Tijdens het onaangekondigd hertoetsbezoek is de inspectie te woord gestaan
door de verantwoordelijk verzorgende. De zorgmanager en bestuurder waren
niet aanwezig die dag. Tijdens het bezoek bleek dat aan 21 normen niet werd
voldaan.
Pagina 6 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
Medicatieveiligheid niet geborgd
Na het inspectiebezoek op 30 augustus 2013 heeft de inspectie nadrukkelijk
gewezen op het belang van het toepassen van de ‘Veilige principes in de
medicatieketen’. De werkwijze diende met spoed geëvalueerd en verbeterd te
worden.
Uit de beoordeelde normen blijkt dat dit niet is gebeurd. De “Veilige principes”
worden niet nageleefd.
Scholingsbeleid schiet tekort
Niet duidelijk is waar het scholingsbeleid op gebaseerd is. Gelet op de
waarschijnlijke veranderingen in de zorgvraag en de toenemende complexiteit
van de zorg, ontbreekt een analyse van de huidige- en toekomstige zorgvraag,
gerelateerd aan de aanwezige kennis en kunde bij de medewerkers en van wat in
de nabije toekomst wordt vereist.
Scholingsdoelen zijn in feite acties; onduidelijk is wat men wil bereiken. Er
hadden enkele klinische lessen plaatsgevonden, waaronder een les over
Parkinson maar deze bleek uitgevoerd door een verzorgende in opleiding.
Dossiervoering niet op orde
De cliëntdossiers maakten een onoverzichtelijke indruk. Ze bevatten verouderde
gegevens en waren niet volledig. Risico-inventarisaties waren in feite niet
gemaakt omdat er een ja/nee lijst werd gehanteerd. Het systematisch- en
methodisch werken was onvoldoende zichtbaar.
Een gevolg van de tekortkomingen is dat cliënten niet zonder meer kunnen
rekenen op verantwoorde zorg en dat de continuïteit in de zorgverlening
onvoldoende is geborgd.
Kwaliteitssysteem functioneert onvoldoende
Er is geen sprake van een goed functionerend kwaliteitssysteem met pdcacyclus. Noodzakelijke verbeteringen n.a.v. het inspectiebezoek op 30 augustus
2013 bleken niet- of onvoldoende doorgevoerd. Gemaakte afspraken zoals
vermeld in de resultaatsrapportage, worden niet nagekomen en het ontbreekt
aan deugdelijke controle.
Hoewel er volgens de bestuurder veel aandacht is besteed aan het uitwerken en de
implementatie van nieuw beleid en werkwijzen, blijkt dit in de praktijk onvoldoende
geland.
De inspectie constateert dat goede wil en inzet aanwezig zijn maar dat het
ontbreekt aan voldoende kennis en kunde om een goed functionerend
kwaliteitsysteem op te zetten waarmee ingezette verbeteracties goed
geïmplementeerd en geborgd worden. Daarnaast leidt de inspectie uit de
beoordeelde normen af dat op alle niveaus ook sprake is van tekortschietende
zorginhoudelijke kennis.
2.3
Conclusie
Dennehof voldoet niet alle normen. De inspectie heeft - op basis van het
resultaatsverslag en het hertoetsbezoek – onvoldoende vertrouwen dat deze
normen op korte termijn zullen worden nageleefd. In het volgende hoofdstuk
wordt aangegeven wat er verwacht wordt van de zorgaanbieder en wat de
vervolgacties van de inspectie zijn.
Pagina 7 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
3
Handhaving
Het hertoetsbezoek aan het Huize Dennehof volgend op de inspectiebezoeken op
30 augustus 2013 en 9 oktober 2013 laat zien dat Huize Dennehof nog niet
voldoet aan de normen. Het is tijdens het inspectiebezoek van 17 juni 2014
opnieuw gebleken dat de organisatie en kwaliteit van zorg niet voldoet aan de
eisen die hieraan gesteld mogen worden. Het ontbreekt aan voldoende kennis en
kunde om een goed functionerend kwaliteitsysteem op te zetten waarmee
ingezette verbeteracties goed geïmplementeerd en geborgd worden. Daarnaast
leidt de inspectie uit de beoordeelde normen af dat op alle niveaus ook sprake is
van tekortschietende zorginhoudelijke kennis.
Omdat huize Dennehof nog steeds niet voldoet aan de hieronder genoemde
normen heeft de inspectie besloten verscherpt toezicht in te stellen voor een
periode van zes maanden ingaande op 1 augustus 2014 tot en met 1 februari
2015. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er verbetermaatregelen
genomen worden. In de periode van het verscherpt toezicht kan de inspectie
huize Dennehof zowel aangekondigd of onaangekondigd bezoeken voor een
herinspectie.
De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 2 en 4 voldoende informatie bevat om
de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder
genoemde normen.
In dit hoofdstuk staat een overzicht van de wijze van handhaving, de te treffen
maatregelen door de zorgaanbieder en worden de vervolgacties van de inspectie
vermeld.
3.1
Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen
De volgende normen worden nog niet nageleefd.
Het betreft de volgende normen:
1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en
gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering.
1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld,
geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties.
2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de
basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen.
2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en d e
zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd.
2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg/ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties
zijn congruent met elkaar.
3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante
richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies.
3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en
risicovolle handelingen uit.
3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen
werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten.
3.10 Medewerkers en management kennen de grenzen van de
verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig
vakinhoudelijke specialisten in.
4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel
medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker.
Pagina 8 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
4.6
Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende
geneesmiddel.
4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon
gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen
risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt.
4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op
aantoonbaar voorschrift van de arts.
4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de
(door de apotheek verstrekte) toedienlijst.
4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de
voorraad geneesmiddelen.
5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming
en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen.
5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om
over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en).
5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe.
5.10 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen
van alle vrijheidsbeperkende maatregelen.
3.2
Resultaatsverslag
De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat:
- Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm.
- De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan.
- De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan.
De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen zes
maanden na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk voor 10 januari 2015.
3.3
Vervolgacties inspectie
Voordat de inspectie besluit of het verscherpt toezicht kan worden beëindigd,
beoordeeld de inspectie de resultaats- en voortgangsrapportages en voert de
inspectie één of meer onaangekondigde inspectiebezoeken uit om te beoordelen
of de risico’s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt zijn
weggenomen.
Pagina 9 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
4
Resultaten inspectiebezoek
Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De
inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de
norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de
norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet
beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de
locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De
nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de
normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand
worden getoetst.
De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek alleen de normen die tijdens het
eerste bezoek ‘voldoet niet’ scoorden.
1.1
1.2
1.3
De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze
kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor
kwaliteitsverbetering.
x
(bijna) Fouten worden systematisch en structureel
gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor
verbeteracties.
x
Niet beoordeeld
Oordeel n.v.t.
Voldoet niet
Sturen op kwaliteit en veiligheid
Voldoet
4.1
De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling
conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt
en/of zijn vertegenwoordiger.
x
1.4
De zorgaanbieder regelt
cliëntenmedezeggenschap.
x
1.5
De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor
cliënten.
x
1.6
De zorgaanbieder heeft geborgd beleid over een
gesloten deur bij geplande zorgvraag.
x
Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan:
1.1 De uitkomsten van het tweejaarlijkse cliënttevredenheidonderzoek van TDC
(Facit) is niet op Dennehof-niveau terug te koppelen, omdat er te weinig
cliënten zijn. Er is naar aanleiding van het bezoek van 30 augustus 2013 een
tevredenheidonderzoek opgesteld voor de cliënten van Dennehof. Tijdens het
inspectiebezoek bleken de resultaten niet voorhanden.
In twee cliëntdossiers trof de inspectie een lijst aan waarin familie of
vertegenwoordiger kon aangeven in welke mate men tevreden was over
bepaalde onderdelen van de zorgverlening. Audits met verbeteracties zijn
echter niet aangetroffen.
Pagina 10 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
1.2 Meldingen werden onvoldoende systematisch verzameld en geanalyseerd
door minimaal één persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC). Uit de
overzichten bleek wel dat er een analyse wordt gemaakt maar deze is niet
volledig en gaat voorbij aan een aantal mogelijke andere factoren die ten
grondslag liggen aan de incidenten.
De bestuurder gaf aan dat de afspraak is dat bij niet aftekenen van medicatie
een MIC-formulier moet worden ingevuld. Deze afspraak wordt in de praktijk
niet altijd opgevolgd.
Pagina 11 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
Niet beoordeeld
Oordeel n.v.t.
Voldoet niet
Cliëntdossier
Voldoet
4.2
2.1
Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan.
x
2.2
De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar
betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar
ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan.
x
2.3
2.4
2.5
De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen
van de cliënt zijn de basis voor de zorg/ondersteuningsdoelen.
x
Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de
zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop
gebaseerd.
x
De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg/ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage
en evaluaties zijn congruent met elkaar.
x
2.7
In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage
opgenomen.
x
2.10
De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij
de periodieke evaluatie van het zorg/ondersteuningsplan.
x
Voor elke voorbehouden handeling is opdracht in het
cliëntdossier aanwezig.
x
2.11
Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan:
Algemeen
De inspectie heeft drie dossiers gezien. De dossiers zagen er rommelig uit. Sommige
dossierbladen waren kapot en gegevens waren lastig terug te vinden. Een dossier
begon met een vochtbalans, een ander dossier had een andere opzet. In een van de
dossiers trof de inspectie gegevens aan van een andere cliënt.
Tijdens werkbesprekingen worden per cliënt aantekeningen gemaakt in de notulen.
Volgens de verzorgende moet de EVV-er de aantekeningen verwerken in het dossier.
Ze waren echter niet terug te vinden in de dossiers. De inspectie merkt verder op
dat cliëntgebonden informatie in notulen de privacy van cliënten schendt omdat
notulen inzichtelijk zijn voor anderen dan zorgmedewerkers.
De inspectie trof in de dossiers onder andere de volgende tekortkoningen aan:
- een insuline-schema zonder datum en zonder naam van de opsteller;
- dagschema’s zonder datum;
- een ingevuld tevredenheidsonderzoek zonder datum;
- een ingevulde reanimatieverklaring maar zonder het afgesproken medisch beleid
en een handtekening van de huisarts;
- ontbrekende parafen van hulpverleners;
- formulieren met verouderde gegevens die niet waren geactualiseerd.
Pagina 12 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
Het MDO is volgens de bestuurder een monodisciplinair overleg. Er vindt wel overleg
plaats met betrokken disciplines, maar dan voorafgaand aan een gesprek met de
familie. De uitkomsten daarvan worden door de EVV-er teruggekoppeld naar de
familie. Wel wordt overleg gevoerd met de huisarts en overige disciplines over het
aanwezig zijn bij het gesprek met de familie.
2.3
2.4
2.5
De zorgdoelen waren helder en inzichtelijk geformuleerd. Echter, door de
tekortschietende risico-inventarisaties waren doelen en acties onvoldoende
gebaseerd op de behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt.
Risico-inventarisaties waren niet opgenomen indien relevant. De
aangetroffen risico-inventarisaties bestonden uit een formulier waar de
verzorging op basis van eigen waarneming ja of nee invult. Een
onderbouwing a.d.h.v. vragen die ontleend zijn aan relevante richtlijnen en
veldnormen ontbrak.
Omdat gedegen risico-inventarisaties ontbraken, was niet aantoonbaar dat
de zorgdoelen compleet zijn.
De evaluaties handelden niet over zowel zorgproblemen, zorg/ondersteuningsdoelen en zorgacties. Er zijn wel evaluaties aangetroffen,
maar niet op alle zorgdoelen; vaak worden evaluaties direct verwerkt in
het zorgleefplan volgens de verzorgende. Er werd niet systematisch
gerapporteerd op de zorgdoelen.
Pagina 13 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
3.4
Medewerkers werken op een verantwoorde manier met
relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies.
3.5
Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren
voorbehouden en risicovolle handelingen uit.
3.6
3.7
3.9
3.10
3.11
Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te
kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van
de cliënten.
x
x
x
De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo
nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren
van inzet van personeel.
Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes.
(gedrags-, meld)codes.
Niet beoordeeld
x
De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende
deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse
zorg.
Medewerkers en management kennen de grenzen van de
verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig
vakinhoudelijke specialisten in.
Oordeel n.v.t.
Voldoet niet
Deskundigheid en inzet personeel
Voldoet
4.3
x
x
x
Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan:
3.4 De map die de inspectie inzag, bevatte een aantal specifieke protocollen.
Het is onduidelijk of protocollen regelmatig ge-update worden of dat
sprake is van implementatie bij wijzingen. Volgens de bestuurder worden
protocollen het gehele jaar door getoetst. De inspectie heeft deze toetsing
niet aangetroffen. Medewerkers werden niet- of onvoldoende op de hoogte
gesteld van updates en/of deze werden niet- of onvoldoende
geïmplementeerd. De protocollen zijn volgens TDC wel aanwezig. TDC
werkt met Vilansprotocollen en geeft aan Dennehof door dat een nieuwe
versie digitaal beschikbaar is.
Relevante richtlijnen werden niet aantoonbaar gebruikt. Dit bleek onder
andere uit de tekortschietende risico-inventarisaties
3.5 Het was niet- of onvoldoende geborgd dat alleen bevoegd- en bekwaam
personeel voorbehouden- en risicovolle handelingen uitvoerde. De lijsten
die de inspectie heeft ingezien bestonden uit overzichten per medewerker
waarbij deskundig en bekwaam als aparte kolommen waren ingevuld.
Bovenin staat dat deze lijsten zijn doorgesproken met de verpleegkundige.
Wat deze bespreking inhoudt is onduidelijk. Ook is onduidelijk op welke
wijze degenen die de scholing geven zelf bevoegd en bekwaam zijn en/of
Pagina 14 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
worden gehouden. Een registratiesysteem waaruit blijkt wie wanneer moet
worden bijgeschoold ontbreekt.
3.6 Er is een scholingsbeleid aanwezig en een overzicht van te volgen
bijscholingen voor medewerkers. Een deel van de scholingen gaat nog
plaatsvinden in 2014. Het ontbreekt echter aan scholing gericht op het
inventariseren van risico’s. Of de scholing gegeven wordt door terzake
deskundigen is de vraag. Dat een diabetesverpleegkundige scholing gaat
geven over dementie is niet begrijpelijk. Hoewel deze verpleegkundige
gespecialiseerd is in ouderenzorg, verdient het de voorkeur om een
specialist ouderengeneeskunde daarvoor te vragen.
3.10 Medewerkers en management kenden onvoldoende de
verantwoordelijkheden van de diverse disciplines. Er is geen aantoonbaar
vastgelegd beleid aanwezig met betrekking tot de inzet van
vakinhoudelijke specialisten. Tijdens een bewonersbespreking komt dit wel
aan de orde volgens een medewerkster.
In de dossiers trof de inspectie een aantekening aan dat een logopediste
werkzaam is bij een cliënt. Aantekeningen van andere bij de patiënt
betrokken behandelaren zijn niet aangetroffen Volgens de medewerker
komt er wel regelmatig een psychiatrisch verpleegkundige in huis, ook van
deze medewerker zijn geen aantekeningen of rapportages aangetroffen.
Pagina 15 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
Niet beoordeeld
Oordeel n.v.t.
Voldoet niet
Medicatieveiligheid
Voldoet
4.4
4.2
De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke
instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker.
x
4.3
De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de
medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt
gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het
zorg-/ondersteuningsplan.
x
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.11
De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is
beschreven in een procedure farmaceutische zorg.
Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken
over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de
apotheker.
Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het
toegediende geneesmiddel.
Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam
persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de
apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze
cliënt.
x
x
x
x
De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie
alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts.
x
De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte
medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst.
x
Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag
van de voorraad geneesmiddelen.
x
Toelichting per norm waar niet aan wordt voldaan:
4.5 Er waren actuele medicatieoverzichten en toedienlijsten van de apotheek,
maar medewerkers maakten zelf ook lijsten voor zo nodig toedienen van
paracetamol, een crème of vitamine B.
De medicatieoverzichtlijst van een cliënte kwam niet overeen met de
huidige medicatielijst in het dossier.
4.6 De bijsluiters van het geneesmiddel waren niet opgenomen in het
cliëntdossier maar zijn beschikbar in een aparte map. Tevens is digitaal
het farmacotherapeutisch kompas beschikbaar. Medewerkers konden nietof onvoldoende aangeven bij welke medicatie en welke verschijnselen zij
actie ondernemen. Scholing over medicatie is niet recent aan de orde
geweest, maar staat nog op de planning.
Pagina 16 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
4.7
Voor niet-gebaxterde medicatie waren geen- of onduidelijke afspraken met de
apotheken over het toepassen van de tweede controle.
De tweede controle werd niet- of onvoldoende bekwaam uitgevoerd en het
was onvoldoende traceerbaar wie dat doet en hoe het gebeurt.
Tot moment van toediening was het onduidelijk welke medicatie het betrof.
Tijdens het bezoek constateerde de inspectie dat medicatie al was uitgezet
voor een cliënt zonder dat de medicatie nog herkenbaar was.
4.8 Wijzigingen liepen niet via arts en apotheek. Er werd iets gewijzigd en
toegediend zonder een gewijzigde toedienlijst en/of niet op voorschrift
arts. Het komt voor, aldus de verzorgende, dat bij een wijziging de
medewerker zelf de pil uit het baxterzakje haalt.Dit is niet toegestaan want
dit is de verantwoordelijkheid van de apotheek.
Er werden handmatige wijzigingen op het medicatieoverzicht en de
toedienlijst aangetroffen, deze waren door de medewerkers aangebracht.
In principe ligt er al langere tijd de afspraak dat er niet mag worden
bijgeschreven op de toedienlijst. Het komt echter voor dat bij
medicatiewijziging de apotheek niet tegelijkertijd een aangepaste toedienlijst
levert, waardoor er, volgens de directie, noodgedwongen toch bijgeschreven
wordt op de toedienlijst.
4.9 Er was niet per toegediend middel geparafeerd. Er ontbraken parafen op
een toedienlijst voor bloedverdunners
4.11 Er waren geen afspraken over de wijze van afvoeren van de
retourmedicatie. De retourmedicatie zat in een grote box die wekelijks
wordt opgehaald. De box was afgesloten met een deksel dat makkelijk te
openen was; dit geeft risico op ongeoorloofd gebruik. In de kast stond een
makkelijk te open doos met losse retourmedicatie.
In twee bewonersbakjes lagen enkele losse pillen van een cliënt die niet
meer aanwezig was. De medewerker deponeerde ter plekke de overtollige
medicatie in de retourdoos.
De koelkast had wel een temperatuurmeter maar de temperatuur werd niet
bijgehouden.
Een niet-gestickerde insulinepen.
In de koelkast trof de inspectie voor in totaal drie cliënten ruim dertig
dozen insuline aan waarvan verschillende waren aangebroken.
Er wordt niet gecontroleerd op naleven van de afspraak dat eerst
aangebroken dozen insuline moeten worden opgemaakt alvorens een
nieuwe doos aan te breken.
Pagina 17 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
5.1
5.2
De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie,
besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende
maatregelen.
x
Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is
een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de
cliënt.
x
5.4
In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming
plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en).
5.5
Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor
het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende
maatregel(en).
Niet beoordeeld
Oordeel n.v.t.
Voldoet niet
Vrijheidsbeperking
Voldoet
4.5
x
x
5.6
De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming
voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en).
x
5.7
Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in
het cliëntdossier.
x
5.8
Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en)
zorgvuldig toe.
5.9
De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming
en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken
deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een
daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast.
5.10
De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over
het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen.
5.11
De zorgaanbieder heeft een registratie van
vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of
teamniveau.
x
x
x
x
Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan:
5.1
5.2
Er stond niet beschreven dat vrijheidsbeperkende maatregelen verminderd
gaan worden. Dennehof heeft begin dit jaar beleid opgesteld voor gebruik van
sensoren en dit besproken in het teamoverleg. Het zorgteam heeft een
werkinstructie gehad. Uit het inspectiebezoek blijkt echter dat het beleid
m.b.t. sensoren niet bekend was bij de op dat moment aanwezige
verzorgende.
De cliënt was niet- of onvoldoende aantoonbaar door een arts onderzocht
of medische oorzaken ten grondslag liggen aan het gedrag.
De analyse was niet- of onvoldoende terug te vinden in het cliëntdossier.
Pagina 18 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
In de (probleem)analyse kwam niet- of onvoldoende naar voren welk
gedrag de cliënt vertoonde voordat de vrijheidsbeperkende maatr egel(en)
werd/werden toegepast.
Uit de (probleem)analyse kwam niet- of onvoldoende naar voren wat de
reden was dat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) werden toegepast.
Uit de analyse bleek niet- of onvoldoende dat de vrijheidsbeperkende
maatregel(en) in het licht van subsidiariteit, proportionaliteit en
doelmatigheid beoordeeld waren.
5.5 Het besluit en de verantwoordelijke was niet terug te vinden in het
cliëntdossier.
5.8 Medewerkers pasten vrijheidsbeperkende maatregel(en) onzorgvuldig toe
(niet volgens het protocol en/of op geïndividualiseerde wijze). Dennehof
geeft aan dat medewerkers geschoold worden in zowel ethische-,
praktische- als technische aspecten van de toepassing van domotica maar
dat blijkt niet uit het scholingsplan.
5.10 De medewerkers kenden de werkinstructies niet en konden ze niet laten
zien. Uit de documentatie bleek wel dat er werkinstructies zijn.
Er was geen risico-analyse beschreven van de vrijheidsbeperkende
maatregel, bijvoorbeeld aandacht voor consequenties voor de zorg bij
uitval apparatuur (bij sensor, camera, uitluisteren, chip in schoen) en
aandacht voor juist gebruik.
Pagina 19 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
Bijlage 1 Geraadpleegde documenten
De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het
uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport.
De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op
specifieke onderwerpen doorgenomen.
-
Scholingsbeleid SZ seniorenzorg versie januari 2014
Overzicht scholingen 2014
Overzichten voorbehouden handelingen
Diverse documenten beleid domotica
Overzicht MIC meldingen
Notulen van vijf vergaderingen medewerkers
Reactie op telefonische terugkoppeling
Pagina 20 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en
rapporten
Wetgeving:
Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ).
Kwaliteitswet zorginstellingen.
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).
Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet
Burgerlijk Wetboek.
Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ).
Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ).
Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz).
Besluit klachtenbehandeling Bopz.
Besluit rechtspositieregelen Bopz.
Besluit middelen en maatregelen Bopz.
Besluit patiëntendossier Bopz.
Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode
huiselijk geweld en kindermishandeling.
Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg.
Veldnormen:
Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 2007.
Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN,
2010.
Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA,
Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 2012.
Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking,
CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN,
ActiZ, VGN en IGZ, 2008.
Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, 2005.
Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis.
Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, 2007.
Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned.,
IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA,
Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008.
Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, 2006.
Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013
Van incident naar fundament, Movisie, 2005.
Circulaires en rapporten:
Bulletin ‘Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners
in de gezondheidszorg’, IGZ, augustus 2004.
Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in
langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ,
december 2010.
De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige
zorg, Nivel, 2012.
Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in
langdurige zorg, IGZ, 2012.
Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige
zorg en zorg thuis, IGZ, 2011.
Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart 2008.
Pagina 21 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
Bijlage 3 Zienswijze van Huize Dennhof
Pagina 22 van 23
Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni 2014
Pagina 23 van 23

Download Report