2014 Atelierroute Stichting Atelierroute Groot Woerden INSCHRIJFFORMULIER Atelierroute GW op 6 en 7 september 2014 (voor 16 maart 2014 ingevuld en ondertekend opsturen naar onderstaand adres) Naam :------------------------------------------------------------------------------------------------------- Privé adres :------------------------------------------------------------------------------------------------------- Postcode/Woonplaats :-----------------------/------------------------------------------------------------------------------- Telefoon :-----------------------------------------------------Mob:-06--------------------------------------- E-mail :------------------------------------------------------------------------------------------------------- Website : ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Exposeert met maatje : nee / ja, naam maatje: --------------------------------------------------------------------- Expositie adres :----------------------------------------------------- Plaats ---------------------------------------- Is de expositieruimte rolstoeltoegankelijk? : nee / ja-------------------------------------------------------------------------------Vorige pasfoto gebruiken? : nee / ja (u kunt alleen ja kiezen als u in 2013 meedeed). Vorige CV Gebruiken? : nee / ja (u kunt alleen ja kiezen als u in 2013 meedeed). Object Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 Kunstvorm Titel Techniek Prijs Let op! Door ondertekening en inzending van dit formulier  verplicht u zich om het voor het boekje bij de atelierroute uitgekozen kunstwerk te exposeren op de overzichtstentoonstelling;  verklaart u uitsluitend professioneel afgewerkt en presentatieklaar werk voor de expositie te leveren;  verklaart u het bindend advies van de externe onafhankelijke commissie van deskundigen te accepteren;  verklaart u dat de ingezonden foto’s vrij van rechten zijn;  gaat u akkoord dat het ingezonden materiaal wordt gebruikt voor promotionele doeleinden t.g.v. de Atelierroute Groot Woerden. Z.s.m. doch uiterlijk 16 maart 2014 dient dit formulier met een CD met uw pasfoto, uw CV ( max. 50 woorden) en foto’s van 3 kunstwerken in ons bezit te zijn. Het CV en de foto’s dienen zowel op CD (formaat foto’s 15x10 cm, 300 dpi) als 1 x afgedrukt te worden aangeleverd. Bij inzending van de inschrijving of materiaal na 16 maart wordt de inschrijving geweigerd. Betaling van € 65,- inschrijfgeld voor 16 maart op onderstaande bankrekening. Datum: Handtekening: ------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------ Stichting Atelierroute Groot Woerden Postadres Secretariaat Vaartuigenlaan 58 – 3448 WP Woerden Tel: 0348 – 40 21 37 ING-bank NL 28 INGB 0009 442563 KvK Utrecht nr: 30 181 603 E-mail : [email protected] Web site: www. atelierroutegrootwoerden.nl