UBO-verklaringsformulier

UBO-verklaringsformulier
Statutaire naam van de Klant:
Om u als zakelijke klant te mogen ontvangen vragen wij u het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in te
vullen.
Indien uw onderneming een eenmanszaak of VOF betreft, gaan wij ervan uit dat de aanvrager(s) de uiteindelijk
belanghebbende (UBO) zijn en hoeft u dit formulier niet te retourneren. Voor iedere andere rechtsvorm verzoeken
wij het UBO formulier volledig in te vullen.
Als een Natuurlijk Persoon namens een opdrachtgever handelt dan dient pagina 3 van dit formulier eveneens te
worden ingevuld.
In overeenstemming met (inter)nationale antiwitwasregels en –regelgeving is Buckaroo verplicht om de
uiteindelijk economisch rechthebbende(n) van de Klant te identificeren en, waar van toepassing, de identiteit te
verifiëren. Let erop dat Buckaroo zich het recht voorbehoudt om nadere informatie van de Klant te verzoeken.
Definitie UBO
Door middel van dit formulier geeft de Klant een verklaring af omtrent de wettelijke vertegenwoordigers en/of
bestuurders van de organisatie, i.e. de natuurlijke personen die direct of indirect:
- een aandelenbezit van meer dan 25% van de Klant houdt; of
- meer dan 25% van de zeggenschap over de Klant uitoefent (bijv. door middel van stemrechten op
aandelen); of
- aanzetten tot het ontstaan van een zakelijke relatie op basis van een aandeel van meer dan 25%
(eigendom of zeggenschap) in een trustorganisatie; of
- in staat zijn en toestemming hebben om het feitelijk zeggenschap over uw onderneming uit te oefenen.
U kunt documenten toevoegen met informatie betreffende de UBO(‘s) van de onderneming.
Kruis één van de volgende vakjes aan
Op basis van de vorenstaande criteria zijn er geen uiteindelijk rechthebbende(n) met het voornoemde
percentage aandelen of stemrechten.
Op basis van de vorenstaande criteria is/zijn er (een) uiteindelijk economisch rechthebbende(n) met het
voornoemde percentage aandelen of stemrechten. Nadere informatie dient op pagina 2 te worden ingevuld.
De Klant of de aandeelhouder van de Klant staat genoteerd op een gereguleerde effectenbeurs als bedoeld
in artikel 1 van de Wet op het Financieel Toezicht.
Bedrijfsnaam:
Statutair adres:
Effectenbeurs:
Uw onderneming maakt onderdeel uit van een bedrijfsstructuur met meer dan één zuster- of
moederondernemingen. Nadere informatie over de economisch rechthebbende(n) dient op pagina 2 te
worden ingevuld. Tevens voegt u een diagram toe waaruit de complete bedrijfsstructuur en
eigendomsverhoudingen blijken.
UBO-verklaringsformulier Buckaroo | Versie 1.4
Buckaroo Betaaldiensten | Pagina 1/3
UBO-verklaringsformulier
Wie zijn de wettelijke vertegenwoordigers / bestuurders van uw organisatie? Vul ze hieronder in:
DE UITEINDELIJK ECONOMISCH RECHTHEBBENDE – NATUURLIJK PERSOON
Voorna(a)m(en)
Achternaam
Adres
Postcode
Plaats
Land
Nationaliteit
Met een
% aandelenbezit en/of met
% van de stemrechten of ☐ feitelijk zeggenschap
Voorna(a)m(en)
Achternaam
Adres
Postcode
Plaats
Land
Nationaliteit
Met een
% aandelenbezit en/of met
% van de stemrechten of ☐ feitelijk zeggenschap
Voorna(a)m(en)
Achternaam
Adres
Postcode
Plaats
Land
Nationaliteit
Met een
% aandelenbezit en/of met
% van de stemrechten of ☐ feitelijk zeggenschap
Voorna(a)m(en)
Achternaam
Adres
Postcode
Plaats
Land
Nationaliteit
Met een
% aandelenbezit en/of met
% van de stemrechten of ☐ feitelijk zeggenschap
Voorna(a)m(en)
Achternaam
Adres
Postcode
Plaats
Land
Nationaliteit
Met een
% aandelenbezit en/of met
% van de stemrechten of ☐ feitelijk zeggenschap
UBO-verklaringsformulier Buckaroo | Versie 1.4
Buckaroo Betaaldiensten | Pagina 2/3
UBO-verklaringsformulier
Personen handelend namens een opdrachtgever
Als de Natuurlijke Persoon namens een derde partij handelt dan dient de Natuurlijke Persoon hieronder te
verklaren namens welke opdrachtgever hij optreedt.
De Persoon handelt namens:
Statutaire naam:
Statutair adres:
Juridische vorm:
Registratienummer (Kamer van Koophandel):
Teken UBO-verklaringsformulier voor akkoord:
GETEKEND VOOR EN NAMENS DE KLANT:
Handtekening
Handtekening
Datum van
ondertekening
Naam van
tekenbevoegde
Bedrijfsfunctie /
Titel van
tekenbevoegde
Datum van
ondertekening
Naam van
tekenbevoegde
Bedrijfsfunctie /
Titel van
tekenbevoegde
Door Buckaroo in te vullen
_________________________
UBO-verklaringsformulier Buckaroo | Versie 1.4
Buckaroo Betaaldiensten | Pagina 3/3
_________________

Download Report