Bestelwijze - DermaCura® eczeemverband

Bestelwijze
DermaCura eczeemverband wordt vergoed vanuit de basisverzekering voor patiënten met
matig tot ernstig eczeem. Om het product te bestellen én om voor vergoeding in aanmerking te komen, adviseren wij u onderstaande stappen te nemen.
Let op: DermaCura eczeemverband zijn dure producten en worden op recept van de behandelend arts vergoed door uw
zorgverzekeraar. Bij alle verzekeraars worden de kosten van DermaCura echter wel verrekend met een eventueel
openstaand eigen risico. Voor een prijsopgave of nadere informatie over de bestelwijze en vergoeding kunt u contact
opnemen via Contact of bellen naar (030) 699 58 59.
Stap 1.
Uw arts stelt de diagnose matig tot ernstig eczeem.
Stap 2.
Samen neemt u het besluit tot gebruik van DermaCura eczeemverband.
Stap 3.
Uw arts vult het volledige receptformulier in en ondertekent dit.
Stap 4.
Uw arts faxt het receptformulier rechtstreeks naar (030) 699 23 09
of
U stuurt het volledig ingevulde en door uw arts ondertekende receptformulier naar het gratis antwoordnummer:
D&M B.V.
Antwoordnummer 159
3700 VB Zeist
Stap 5.
D&M ontvangt het receptformulier. Wij controleren alle gegevens en leveren de producten uit die vergoed worden door
de zorgverzekeraar.
Stap 6.
U ontvangt de bestelde DermaCura producten op uw thuisadres.
D&M (Diagnostica en Medische Hulpmiddelen) B.V. | Postbus 229, 3700 AE ZEIST | T (030) 699 58 59 | F (030) 699 23 09
Email: [email protected] | www.eczeemverband.nl
www.eczeemverband.nl
Diagnostica & Medische Hulpmiddelen
Informatie voor uw arts
DermaCura® eczeemverband
DermaCura® eczeemverband is comfortabel, zijdezacht verband uitgevoerd als onderkleding voor mensen met matig tot
ernstig eczeem.
De ernst van eczeemklachten is sterk gerelateerd aan de aanwezigheid van stafylokokken bacteriën. DermaCura®
eczeemverband remt de groei van de stafylokokken bacterie. DermaCura® eczeemverband is een aanvulling op de
behandeling met zalven en crèmes.
Vergoed door de zorgverzekeraar
DermaCura® eczeemverband is een Medisch Hulpmiddel Klasse I en wordt op recept vergoed door de zorgverzekering.
Om voor vergoeding in aanmerking te komen dient de ernst van het eczeem goed onderbouwd te worden. De Three
Item Severity-score (TIS) is een gevalideerde scorelijst. Door aan de mate van erytheem, oedeem en excoriaties
(krabeffecten) een getal (0–3) toe te kennen, is het mogelijk om tot een zekere standaardisering van de ernst van het
constitutioneel eczeem te komen.
Mate van erytheem/roodheid:
0-1 = geen tot licht erytheem
1-2 = zichtbaar, niet ernstig
2-3 = duidelijk zichtbaar, ernstig erytheem
Mate van oedeem/verdikking:
0-1 = geen tot licht oedeem
1-2 = zichtbaar, niet ernstig
2-3 = duidelijk zichtbaar, ernstig oedeem
Mate van excoriaties/krabeffecten:
0-1 = geen tot lichte effecten
1-2 = zichtbaar, niet ernstig
2-3 = duidelijk zichtbaar, ernstige effecten
Lichaamsoppervlakte
Erytheem
Oedeem
Excoriaties
TIS-Score
Hoofd/Hals
Bovenste extremiteiten
Romp
Onderste extremiteiten
Op basis van de opgetelde scores wordt het eczeem ingedeeld in:
• Mild eczeem
=
TIS score = 0 - 2 punten
• Matig eczeem
=
TIS score = 3 - 5 punten
• Ernstig eczeem
=
TIS score = 6 - 9 punten
Vul het receptformulier op het volgende blad in
D&M (Diagnostica en Medische Hulpmiddelen) B.V. | Postbus 229, 3700 AE ZEIST | T (030) 699 58 59 | F (030) 699 23 09
Email: [email protected] | www.eczeemverband.nl
www.eczeemverband.nl
Diagnostica & Medische Hulpmiddelen
DermaCura receptformulier
Gegevens arts:
Gegevens patiënt:
Naam arts
Naam
Specialisme
Geboortedatum
Adres
Adres
Postcode/woonplaats
Postcode/Woonplaats
Ziekenhuis
Telefoon
Telefoonnummer
Zorgverzekeraar
Polisnummer
Datum
Handtekening/stempel arts
BSN
FAX HET VOLLEDIG INGEVULDE RECEPTFORMULIER NAAR 030 - 699 23 09
Omcirkel de juiste maat en artikel en vul het gewenste aantal in.
Baby
Maat
Aantal
Kind
Maat
Aantal
Luierpak*
62/68
74/80
86/92
98/104
Shirt korte mouw
98/104 110/116 122/128 134/140 146/152 158/164
Rompertje*
62/68
74/80
86/92
98/104
Shirt lange mouw
98/104 110/116 122/128 134/140 146/152 158/164
Slobbroek
62/68
74/80
86/92
98/104
Short
98/104 110/116 122/128 134/140 146/152 158/164
Broek
98/104 110/116 122/128 134/140 146/152 158/164
* Luierpakje en rompertje worden uitgevoerd met aangehechte handbedekking.
Overige modellen
Maat
Aantal
30/32 33/35 36/38 39/41 42/44
Man
Vrouw
Maat
Aantal
Kraag
Halsomtrek
Masker
Hoofdomtrek 42/45 45/48 48/50 50/53 53/55 55/57
Shirt korte mouw
S
M
L
XL
XXL
3XL
Handschoenen
Handbreedte* 6/7
Shirt lange mouw
S
M
L
XL
XXL
3XL
Short
S
M
L
XL
XXL
3XL
Broek
S
M
L
XL
XXL
3XL
Sokken
7/8
9/10 10/11 12/13 13/14
23/26 27/30 31/34 35/38 39/42 43/46
Sjaal
* Leg uw hand plat en meet de handbreedte.
Huidaandoening zorgplan antibacterieel verbandpak
Indicatie:
Atopisch eczeem (chronisch)
Anders, nl.
Verstrekking:
Eerste verstrekking, d.d.
Behandeladvies:
Dag en nacht te dragen o.b.v. ernst van de
klacht
Locatie en
omvang van de
huidaandoening:
Overdag te dragen o.b.v. ernst van de klacht
’s Nachts te dragen o.b.v. ernst van de klacht
Anders, nl.
Vervolg verstrekking, d.d.
Verwachte behandelduur in weken:
Langdurig op geleide van klachten
Anders, nl.
Antibacterieel verbandmiddel i.v.m. bacteriële
component als mede-oorzaak van de klachten.
Onderstaande vragen dienen beantwoord te worden:
Is de beoordeling van de chronische huidaandoening gedaan door de arts of verpleegkundig specialist?
Ja
Is er sprake van matig-ernstig eczeem/huidaandoening waarbij arts of verpleegkundig specialist behandelaar blijft?
Ja
Is er sprake van gecompliceerde huidzorg met een behandelduur van langer dan 14 tot 21 dagen?
Ja
Motivatie bijzondere aanvraag:
Apotheek DeclaCare, datum ontvangst + paraaf:
www.eczeemverband.nl

Download Report