Mutatieformulier Protestantse Gemeente Utrecht Afd. Ledenadministratie Eykmanlaan 433 3571 JR, Utrecht Naam: …………………………………………………………………………………. Voornamen: …………………………………………………………………………………. Geboortedatum: …………………………………………………………………………………. Adres: …………………………………………………………………………………. Postcode: …………………………………………………………………………………. Woonplaats: …………………………………………………………………………………. Tel. nr. en/of e‐mail: …………………………………………………………………………………. thans ingeschreven bij de Protestantse Kerk Nederland als doop/belijdend/administratief lid, in de Protestantse Gemeente Utrecht, wijkgemeente: …………………………………………………………… O wenst overgeschreven te worden naar een wijkgemeente binnen de Protestantse Gemeente Utrecht namelijk: …………………………………………………………………………………. O wenst overgeschreven te worden naar een wijkgemeente buiten de Protestantse Gemeente Utrecht namelijk: …………………………………………………………. te …………………………………………………… O wenst uitgeschreven te worden uit de Protestantse Kerk Nederland wegens het overgaan naar een ander kerkgenootgeschap O en wenst een attestatie met zijn/haar kerkelijke gegevens te ontvangen O wenst uitgeschreven te worden uit het ledenbestand van de Protestantse Kerk Nederland en haar plaatselijke gemeentes Bij de laatste drie opties ontvangt u geen post meer van de Protestantse Gemeente Utrecht, maar het kan zijn dat u nog een keer post ontvangt, die al in de pijplijn zat vóór de uit‐ of overschrijving. ‐ s.v.p. aankruisen en invullen wat van toepassing is ‐ vergeet u niet te ondertekenen: zonder handtekening kunnen we de mutatie niet tevens laten doorvoeren bij de landelijke ledenregistratie ‐ als er mutatie voor meerdere gezinsleden is, dan ook bladzijde 2 invullen. ‐ bij minderjarige personen s.v.p. ondertekenen door één van de ouders. Handtekening: ………………………………………………………………… d.d. ……………………..20…. (Deze bladzijde hoeft alleen ingevuld te worden als het meerdere gezinsleden betreft.) Bovenstaande mutatie(s) ook doorvoeren voor de volgende gezinsleden: ( ‐Bij echtgenote s.v.p (ook) meisjesnaam vermelden bij de achternaam ‐Bij kinderen onder de 18 s.v.p door één van de ouders ondertekenen, boven de 18 door henzelf) Achternaam: .................................................................................................................................. Voorna(a)m(en): ................................................................................................................................. Geboortedatum: ................................................................................................................................. Handtekening: _________________________________ Achternaam: .................................................................................................................................. Voorna(a)m(en): ................................................................................................................................. Geboortedatum: ................................................................................................................................. Handtekening: _________________________________ Achternaam: .................................................................................................................................. Voorna(a)m(en): ................................................................................................................................. Geboortedatum: ................................................................................................................................. Handtekening: _________________________________ Achternaam: .................................................................................................................................. Voorna(a)m(en): ................................................................................................................................. Geboortedatum: ................................................................................................................................. Handtekening: _________________________________
© Copyright 2024 ExpyDoc
