Intakeformulier Wever Bewindvoering Gegevens aanvrager Voornamen Achternaam Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht: man / vrouw* Nationaliteit BSN Burgerlijke staat: alleenstaand / alleenstaande ouder / gehuwd / geregistreerd partner / samenwonend / inwonend* Huwelijkse voorwaarden: ja / nee* *S.v.p. doorstrepen wat niet van toepassing is Adresgegevens Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mail adres Gegevens partner Voornamen Achternaam Geslacht: man / vrouw* Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit BSN *S.v.p. doorstrepen wat niet van toepassing is Thuiswonende kinderen Voornamen Achternaam Geboortedatum Geslacht: man / vrouw* Voornamen Achternaam Geboortedatum Geslacht: man / vrouw* Voornamen Achternaam Geboortedatum Geslacht: man / vrouw* Voornamen Achternaam Geboortedatum Geslacht: man / vrouw* *S.v.p. doorstrepen wat niet van toepassing is Gegevens contactpersoon Heeft u een persoonlijke/maatschappelijke begeleider? Ja / nee* Voornaam Achternaam Organisatie Adres Postcode Plaats Telefoonnummer E-mail adres *S.v.p. doorstrepen wat niet van toepassing is Netto inkomsten aanvrager Salaris € per week / per maand / per 4 weken* Naam werkgever Uitkering € per week / per maand / per 4 weken* Naam uitkeringsinstantie Pensioen € per week / per maand / per 4 weken* Naam pensioenverzekeraar Heffingskorting Belastingdienst € Alimentatie € Overig € *S.v.p. doorstrepen wat niet van toepassing is Netto inkomsten partner Salaris € per week / per maand / per 4 weken* Naam werkgever Uitkering € per week / per maand / per 4 weken* Naam uitkeringsinstantie Pensioen € per week / per maand / per 4 weken* Naam pensioenverzekeraar Heffingskorting Belastingdienst € Alimentatie € Overig € *S.v.p. doorstrepen wat niet van toepassing is Gezamenlijke netto inkomsten Zorgtoeslag € Huurtoeslag € Kindgebondenbudget € Kinderopvangtoeslag € Voorlopige teruggaaf Belastingdienst € Kinderbijslag per kwartaal € Overig € Uitgaven Huur Hypotheek Servicekosten Kostgeld Gas & elektriciteit Water Internet Televisie Telefoon vast Telefoon mobiel Gemeentelijke Belastingen Waterschapsbelasting Wegenbelasting Premie ziektekostenverzekering Autoverzekering Aansprakelijkheidsverzekering Inboedelverzekering Uitvaartverzekering Opstalverzekering Alimentatie Studiekosten Overig Bezittingen / vermogen aanvrager en partner Bezit u een koophuis? Ja / nee* Wat is de WOZ-waarde? € Bezit u een auto? Ja / nee* Heeft u een spaarrekening? Ja / nee* Wat is het saldo van de spaarrekening? € *S.v.p. doorstrepen wat niet van toepassing is Schulden Heeft u schulden? Ja / nee* Heeft u schulden bij CJIB? Ja / nee* Op hoeveel schat u het totaal van de schulden? € Ligt er beslag op uw inkomsten? Ja / nee* Heeft u schuldhulpverlening aangevraagd? Ja / nee* Bent u toegelaten tot de WSNP? Ja / nee* *S.v.p. doorstrepen wat niet van toepassing is Overig Heeft u verslavingsproblemen? Ja / nee* Wat is de reden van uw aanmelding voor bewindvoering? Wat verwacht u van de bewindvoerder? *S.v.p. doorstrepen wat niet van toepassing is Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en dat kennis is genomen van de werkwijze en de klachtenregeling van Wever Bewindvoering Datum Plaats Handtekening aanvrager Handtekening partner Benodigde stukken bij het huisbezoek Wanneer de bewindvoerder bij u op huisbezoek gaat, is het handig dat u uw administratie klaar heeft liggen. Dit formulier graag samen met een kopie van uw legitimatiebewijs versturen naar: Wever Bewindvoering Postbus 1512 3500 BM Utrecht
© Copyright 2024 ExpyDoc
