SKV NOORD LIMBURG - Kunstencentrum Venlo

INSCHRIJFFORMULIER KUNSTENCENTRUM VENLO 2014-2015
Muziek
Gegevens cursist
Achternaam:……………………………………………
Roepnaam: ………………………………………..
Adres: …………………………………………………..
Tel.nr.: ……………………………………………..
Postcode: ………………………………………………
Mobiel: 06- ………………………………………...
Woonplaats: …………………………………………...
E-mailadres: ………………………………………
Geboortedatum: ………………………………….……
Man/vrouw (doorhalen wat niet van toepassing is)
Lid van muziekvereniging:(**) …………………………………………………………………………………………
(**)Naam muziekvereniging invullen indien van toepassing
Gegevens lesgeldplichtige
Achternaam: ………………………………….……….
Voorletters: ……………………………………….
Adres (*): ………………………………….…………..
Tel.nr.(*): ………………………………………….
Postcode (*): ………………………………….……….
E-mailadres (*): ………………………………….
Woonplaats (*): …………………………….…………
Bankrekeningnr.: …………………………..……
(*) Alleen invullen als de gegevens afwijken van gegevens cursist
Cursusnaam / Instrument: ……………………………….
Cursuscode: ………………………………………………..
Pluspakket : ………………………………………………..
Cursusplaats: ………………………………………………
(alleen mogelijk bij een jaarcursus)
□ Duoles (2 cursisten 30 minuten)
□ Individueel 20 / 25 / 30 minuten
(keuze omcirkelen)
□ Abonnement □ jeugdabonnement
□ 18 x 20 min (inwoners gemeente Venlo)
□ 20 x 30 min (inwoners gemeente Peel & Maas)
□ volwassenen 10 x 20 min
□ volwassenen 10 x 30 min
(voor meer informatie zie onze website)
Voorkeur cursusdag/-tijd: ………………………………….
Instrument huren : ja/nee
(keuze omcirkelen)
(Indien voorradig kan het kunstencentrum hierin voorzien.)
Plaatsing voor individuele lessen is alleen mogelijk met ingang van de eerste week van de volgende maand.
Betaling
Ondergetekende betaalt het lesgeld in één keer binnen 4 weken na factuurdatum (bij lange cursus € 10,-- korting).
Ondergetekende machtigt Kunstencentrum Venlo het lesgeld in termijnen, voor het eerst in september 2014,
van zijn rekening af te schrijven.
 3 termijnen voor een cursus van minder dan 18 lessen.
 9 termijnen voor een cursus van 18 lessen of meer.
De lessen starten vanaf maandag 1 september 2014. Voor exacte data en het vakantierooster verwijzen we je
graag naar onze website.
Ondergetekende verklaart bekend te zijn en akkoord te gaan met de lesgeldtarieven en de algemene voorwaarden
bij inschrijving (zie achterzijde). Voor je eigen administratie kun je van dit formulier een kopie maken.
Datum:
Handtekening:
Dit formulier a.u.b. terugsturen naar: Kunstencentrum Venlo, Goltziusstraat 21 5911 AS Venlo
140401 - inschrijfformulier muziek 2014-2015
www.kunstencentrumvenlo.nl  077-3556111

Download Report