Intakeformulier - Gemeente Middelkerke




Intakeformulier vrijwilligers
Intake dd.
............................................................
door ...................................................................................
1. Persoonlijke gegevens
Naam en voornaam
Geboortedatum (dag, maand, jaar)
Geboorteplaats
Nationaliteit
Rijksregisternummer
Geslacht
Adres (straat + nr.)
Postnummer en gemeente
Telefoonnummer en/of gsm
E-mail
Post-/bankrekeningnummer
B
E
Op naam van:
Burgerlijke stand
Sedert:
(omcirkel wat past) ongehuwd – gehuwd – wettelijk gescheiden – feitelijk
gescheiden – weduwe/weduwnaar – wettelijk samenwonend (= met
samenlevingscontract) – feitelijk samenwonend
Huidige tewerkstelling
Indien geen tewerkstelling: (omcirkel wat past) student, huisman/-vrouw werkloos – bruggepensioneerde – gepensioneerden – in arbeidsongeval –
invalide – slachtoffer beroepsziekte – bijstandspremie – zelfstandige
Reeds recent geleverde prestaties
Periode:
als vrijwilliger
Opdrachtgever:
Vergoeding:
2. Intake
Beschikbaarheid
Weekdagen:
(omcirkel wat past) voormiddag – namiddag - ‘s avonds
Weekends:
(omcirkel wat past) voormiddag – namiddag - ‘s avonds
Vakanties:
(omcirkel wat past) voormiddag – namiddag - ‘s avonds
Motivatie
Competenties
Ervaring
Diploma’s of getuigschriften
Model 2
Het ‘voormalig bewijs van goed gedrag en zeden’. Dit model is nodig
wanneer je werkt met kinderen, minderjarigen of mensen onder psychomedisch-sociale begeleiding.
U kunt deze zelf bezorgen aan de personeelsdienst of toestemming geven
aan de personeelsdienst om deze zelf aan te vragen en op te halen in de
dienst bevolking.
Aanduiden wat past:
Ik verklaar dit formulier correct, oprecht en in eer en geweten te hebben ingevuld.
Ik verklaar kennis te hebben genomen van de informatienota van de gemeente Middelkerke.
Ik geef volmacht aan de personeelsdienst van het gemeentebestuur van Middelkerke, om het uittreksel van
1
mijn strafregister, met name model 2, aan te vragen en af te halen in de dienst bevolking .
Voornaam, naam
Plaats, datum
Handtekening
Opm.: Indien minderjarig dient dit formulier (mede)ondertekend te worden door de wettelijke vertegenwoordiger van de minderjarige.
Ter info: De gegevens op deze fiche worden opgenomen in het bestand van het gemeentebestuur Middelkerke. Ze zijn bestemd voor het
beheer van uw dossier als vrijwilliger. Overeenkomstig de wet van 8/12/1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer heeft u altijd
inzage- en correctierecht.
1
In dit geval dient de personeelsdienst in het bezit te zijn van een kopie van uw identiteitskaart. Uw dossierbeheerder dient een kopie te
nemen van uw identiteitskaart en deze te bezorgen aan de personeelsdienst. Let wel: personen van buiten Middelkerke dienen zelf een
uittreksel model 2 te bezorgen.
3. Informatie van de organisatie
Gegevens gemeente Middelkerke
Naam
Gemeentebestuur Middelkerke
Adres
Spermaliestraat 1, 8430 Midddelkerke
Tel.nr
059 31 30 16
e-mail
[email protected]
Middelkerke, toeristische gemeente op de grens van kust en polders, wenst
een plaats te zijn waar inwoners, tweedeverblijvers en vakantiegangers zich
veilig en thuis kunnen voelen.
Het gemeentebestuur van Middelkerke wil daarom meebouwen aan een
samenleving waarin:
 kwaliteit en leefbaarheid centraal staan en waarbij iedereen de kans krijgt om
zich persoonlijk en professioneel te ontplooien;
Sociale
doelstelling
 respect bestaat voor de diversiteit en identiteit van de negen deelgemeenten
en de mensen die er wonen, werken en ondernemen;
 de overheid luistert naar wat er leeft en bijzondere aandacht geeft aan
participatie van diverse doelgroepen;
 open agrarische en groene ruimte als schaarse goederen erkenning en
gepaste bescherming verdienen.
Juridisch statuut
Gemeente
Verzekeringen
Het gemeentebestuur heeft voor de vrijwilliger twee verzekeringen afgesloten. Het gaat om
volgende polissen:
Waarborgen: De burgerlijke aansprakelijkheid van de organisatie en de vrijwilliger.
Maatschappij: Ethias, Prins Bisschopssingel 73, 3500 Hasselt
Verplichte
verzekering
Vrije
verzekering
Polisnummer: 45205233
Het gemeentebestuur is aansprakelijk voor de schade die de vrijwilliger aan
derden veroorzaakt bij het verrichten van vrijwilligerswerk.
Let wel: als blijkt dat de vrijwilliger schade berokkend heeft ingeval van bedrog of
zware fout of vaak voorkomende lichte fout na herhaalde waarschuwingen, dan
is de vrijwilliger wel aansprakelijk.
Waarborgen: Lichamelijke schade die geleden is door vrijwilligers bij ongevallen
tijdens de uitvoering van het vrijwilligerswerk of op weg naar- en
van de activiteiten.
Maatschappij: Ethias, Prins Bisschopssingel 73, 3500 Hasselt
Polisnummer: 6.050.611
Vergoedingen
De organisatie werkt met een overkoepelend tariefsysteem waarbij volgend
onderscheid wordt gemaakt:

Vrijwilligers zonder kostenvergoeding krijgen jaarlijks een attentie in
natura ter waarde van € 20,00 (vb. waardebon, bloemen, pralines,
boek,…)

Vrijwilligers met een forfaitaire kostenvergoeding krijgen:
 € 7,00 per sessie van max. 2 uur
Vergoedingen
 € 14,00 per halve dag (2 tot max. 4 uur)
 € 2 8,00 per hele dag (4 tot max. 8 uur)
Opgelet: De vrijwilliger dient zelf in het oog te houden dat hij/zij de forfaitaire
maximumbedragen (per dag én per jaar) niet overschrijdt. De
maximumbedragen zijn terug te vinden op www.vrijwilligerswetgeving.be
Geheimhoudingsplicht
Volgens artikel 458 van het Strafwetboek.
"Geneesheren, heelkundigen, officieren van gezondheid, apothekers, vroedvrouwen en alle
andere personen die uit hoofde van hun staat of beroep kennis dragen van geheimen die hun zijn
toevertrouwd en deze bekendmaken buiten het geval dat zij geroepen worden om in rechte (of
voor een parlementaire onderzoekscommissie) getuigenis af te leggen en buiten het geval dat de
wet hen verplicht die geheimen bekend te maken, worden gestraft met gevangenisstraf van acht
dagen tot zes maanden en met een geldboete van honderd tot vijfhonderd frank".
De vermelding "alle andere personen" in de opsomming, kan dus ook op een vrijwilliger slaan in
gevallen waar een vorm van geheimhouding verplicht is.
4. Vrijwilligerstaken binnen de gemeente Middelkerke
CULTUURDIENST
[email protected] of tel. 059 31 95 53
Taak
Ontvangst bezoekers
 het begroeten van de mensen,
 de mensen wegwijs maken naar de vestiaire en/of de ticketbalie,
Duur
Wanneer
Locatie
Vergoeding
Max. 1u., vóór
Weekdagen,
De Branding
€ 7 / sessie
een
weekends
of
voorstelling
(’s middags of
De Zwerver
 het verstrekken van informatie zoals: duur voorstelling, pauze ….
’s avonds)
 zorgen voor voldoende doorstroming in de inkomhal.
Omkaderingsactiviteiten kindervoorstelling
 het helpen klaarzetten van allerhande klein materiaal,
Voor- of
Weekends of
De Branding
€ 14 / halve
namiddag
school-
of
dag
vakanties
De Zwerver
Max. 2u., vóór
Weekends of
De Branding
of na een
school-
of
voorstelling
vakanties
De Zwerver
Voor- of
Schooldagen
De Branding
€ 14 / halve
of de Calidris
dag
 het ondersteunen van de workshop en het begeleiden van de kinderen (vb. bij
een knutselactiviteit of een spelactiviteit),
 het helpen opruimen na de workshop.
Omkadering volwassenvoorstelling
 het aankleden van de tafel(s) (tafelkleed, servetten, borden …),
 het uitdelen van folders, programmaboekjes …
€ 7 / sessie
 het inkleden van de foyer,
 helpen met de bediening van de catering …
Begeleiden van workshops voor Middelkerkse scholen
 het ondersteunen van de lesgever,
 het begeleiden van de kinderen. De workshop bestaat meestal uit diverse
knutselactiviteiten.
namiddag
Interesse
Affiches ronddragen en flyeren: het uithangen van affiches en het verdelen van
flyers in het straatbeeld en de lokale handelszaken in Middelkerke en omliggende
Max. 2 dagen /
Binnen de
campagne
opgegeven
gemeenten.
Catering: het bereiden van de maaltijden voor de artiest(en).
/
€ 28 / dag
Weekdagen,
De Branding
€ 7 / sessie
weekends
of
(’s middags of
De Zwerver
periode.
Max. 2u.
Opm.: koken mag je thuis doen of bij ons in De Branding of De Zwerver. Let wel:
wij beschikken niet over de nodige pannen en potten.
’s avonds)
Toezicht tentoonstelling: het toezicht houden en informatie verschaffen tijdens
een tentoonstelling.
Voor- of
Weekdagen,
De Branding,
€ 14 / halve
namiddag
weekends
De Zwerver
dag
of de Calidris
Schrijven van artikels: reporter ter plaatse, recensies, verslagen van
_
Weekdagen,
Diverse
weekends
locaties
Duur
Wanneer
Locatie
Vergoeding
Halve of
Weekdagen,
Casino of op
€ 14 / halve
volledige dag
weekends
locatie
dag
activiteiten,… voor diverse dragers (facebook, brochures, website,…)
-
TOERISME/ EVENEMENTEN
[email protected] of tel. 059 31 91 31
Taak
Onthaal bezoekers op evenementen:
 het begroeten van de mensen en het verstrekken van praktische informatie,
 uitbating vestiaire,
(binnen of
 verkoop glazen (cfr. Champagneweekend, Bubbels aan Zee).
buiten) in
€ 28 / dag
Middelkerke
Ondersteuning inzake drank en catering op evenementen:
 meehelpen bij uitbating drank- en cateringstandjes (cfr. drankverkoop, glazen
wassen, enz.),
 verkoop glazen (cfr. Champagneweekend, Bubbels aan Zee),
Halve of
Weekdagen,
Casino of op
€ 14 / halve
volledige dag
weekends
locatie
dag
(binnen of
buiten) in
€ 28 / dag
Interesse
 verkoop drank- en cateringjetons,
Middelkerke
 klaarzetten, inkleden en opruimen van drank- en cateringstandjes.
Ondersteuning gemeentelijke recepties (vb. nieuwjaarsreceptie)
 klaarzetten en opruimen van de bar,
2 uur (max. 4
Weekdagen,
Op locatie
€ 7 / sessie
uur)
weekends
(binnen en
of € 14 /
 helpen met de drankbediening,
buiten) in
halve dag
 schoonmaken locatie.
Middelkerke
en Westende
Werkgroep landbouwweekend:
 vergaderingen: coördinatie landbouwweekend, uitwerken concept en ideeën,
-
voorbereidende taken,
begeleiden van kinderen en toezicht houden bij animatie op evenementen zoals
Ter Duinen +
vergaderingen
Casino en
de
+3
 opzetten en afbreken op het evenement.
Begeleiden workshops & animatie voor kinderen op diverse evenementen:
Maandelijkse
weekend
-
Zeedijk
van sept.
Middelkerke
Halve dag of
Weekdagen,
Op locatie
€ 14 / halve
volledige dag
weekends,
(binnen of
dag
schoolvakantie
buiten) in
s
Middelkerke
Eileuk, Kweetniehoeleuk, Doodleuk, Intrede Sint, IJsleuk,…
€ 28 /dag
en Westende
Logistieke ondersteuning:
 opzetten en afbreken van standen op een evenement,
Halve dag of
Weekdagen,
Op locatie
€ 14 / halve
volledige dag
dag
weekends
(binnen of
 ophangen en verwijderen van bewegwijzering en promotiemateriaal,
(afbraak ’s
buiten) in
 nadars plaatsen en verwijderen.
avonds laat)
Middelkerke
€ 28 /dag
en Westende
Affiches ronddragen en flyeren: het uithangen van affiches en het verdelen van
flyers in het straatbeeld en de lokale handelszaken in Middelkerke en omliggende
gemeenten.
Max. 2 dagen /
Binnen de
campagne
opgegeven
periode.
/
€ 28 / dag
Parkeerwachter:
 auto’s van bezoekers op een vlotte manier laten parkeren,
Halve dag of
Weekdagen,
Casino of op
€ 14 / halve
volledige dag
weekends
locatie in
dag
 instaan voor de parkingbewaking,
Middelkerke
 ontvangst van parkeergelden
en Westende
€ 28 /dag
BUITENSCHOOLSE KINDEROPVANG
[email protected] of tel. 059 31 95 75
Taak
Ondersteuning Initiatief Buitenschoolse Kinderopvang:
 onthaal, opvang en begeleiding van de kinderen,
Duur
Wanneer
Locatie
Vergoeding
ca. 2u
Weekdagen
Middelkerke
-
Interesse
Slijpe
 communiceren met ouders,
Westende
 beperkte administratieve taken zoals registreren van de aanwezige kinderen,
Leffinge
 beperkte huishoudelijke taken zoals tafels afruimen, afwassen, vegen,
opruimen
BIBLIOTHEEK
[email protected] of tel. 059 31 99 10
Taak
Trefpunten: wekelijks het trefpunt open houden, toegang geven tot het internet,
Duur
Wanneer
Locatie
Vergoeding
Max. 2u.
Vaste halve
Trefpunt
€ 7 / sessie
dag in de week
Westende of
zorg voor krantentafel, verkoop van koffie/frisdrank, print-outs, fotokopies enz.
Leffinge
Lesgever Middelkerke@internet: lesgever computercursus, opmaak van de
Namiddag
syllabus, powerpoint-presentatie maken van workshops.
Di of do -
Bib
€ 14 / halve
namiddag
Middelkerke
dag
Woe of vrij -
Bib
€ 7 / sessie
Assistent Middelkerke@internet: assisteert de lesgever tijdens computerlessen.
Nazorg Middelkerke@internet: herhalen van moeilijke items bij cursus
Middelkerke@internet (de dag na de les)
Max. 2u.
Interesse
Voorlezers: verhaal voorlezen aan kinderen + uitwerken voorleesmoment,
voormiddag
Middelkerke
Woe-
Bib
namiddag
Middelkerke
Weekdag naar
Diverse
keuze
locaties
Ma of do -
Bib
namiddag
Middelkerke
Voor- of
Weekdagen of
Op locatie
€ 14 / halve
namiddag
weekends
(vervoer
dag
binnen de
vanuit de bib
opgegeven
Middelkerke
periode
mogelijk)
Weekdagen of
Bib
weekends
Middelkerke
Max. 2u.
ondersteuning tijdens poppenkastvoorstellingen.
Boekendienst aan huis: bezorgen van boeken voor lezers die niet meer in de
Max. 2u.
mogelijkheid zijn om naar de bib te komen.
Materiële hulp in bib: de binnen gebrachte boeken terug in de rekken plaatsen.
Kinderbib
 ondersteuning tijdens de jeugdboekenweek: begeleiden workshops en
Max. 2u.
klasbezoeken,
 kinder- en jeugdjury: begeleiden en assisteren van leesgroepjes,
knutselworkshops.
Digitale week: lesgeven tijdens verschillende workshops en bemannen van
Max. 2u.
verschillende stands.
€ 7 / sessie
€ 7 / sessie
€ 7 / sessie
€ 7 / sessie
binnen de
opgegeven
periode
Computerbuddies: beantwoorden van vragen, zoeken naar oplossingen bij
Max. 2u.
problemen met computer, gsm, gps, tablet, digitaal fototoestel en andere media.
Wekelijks de
Bib
zaterdagvoor-
Middelkerke
€ 7 / sessie
middag
JEUGDDIENST
[email protected] of tel. 059 30 48 66
Taak
Duur
Wanneer
Locatie
Vergoeding
Interesse
Vrijwilliger Toffe Dingendag: begeleiden van een groep kinderen tussen 4 en 15
Volledige dag
jaar, actief meespelen en enthousiasmeren.
Popeiland: begeleiden van een groep kinderen tussen 6 en 12 jaar op een
1ste zat van
Op locatie
€ 28 / dag
Laatste woe
Op locatie
€ 28 /dag
van juni
(met vervoer
mei
Volledige dag
kindermuziekfestival, actief meezingen en meedansen en enthousiasmeren.
vanuit de
jeugddienst)
INFOPUNT OPVOEDING
[email protected] of tel. 059 31 95 77
Taak
Vrijwilliger/student De Katrol (studie- en opvoedingsondersteuning aan huis
Duur
Wanneer
Locatie
Vergoeding
Max. 2u.
Wekelijks 2
Diverse
€ 7 / sessie
maal in de
locaties
bij maatschappelijk kwetsbare gezinnen):
 engageert zich om kinderen aan huis te ondersteunen bij hun schoolwerk,
Interesse
vooravond
 ondertekent een ethische richtlijn, stelt zich correct op, toont zich bereid om
zicht te krijgen op het methodisch kader van het project en erkent de missie en
de visie van De Katrol,
 fungeert als intermediair tussen het gezin en de ankerfiguur
(vertrouwenspersoon),
 neemt eventueel andere taken op in het gezin in overleg met de ankerfiguur.
Vrijwilliger opvoedingsondersteuning: meehelpen aan de voorbereiding en
activiteiten georganiseerd door dienst vb. paasfeest, Week van de Opvoeding,
Voor- of
Weekdagen of
Diverse
namiddag
weekends
locaties
Duur
Wanneer
Locatie
-
gezinsontbijt, informatieve activiteiten en sinterklaasfeest.
SPORTDIENST
[email protected] of tel. 059 31 99 50
Taak
Vergoeding
Interesse
Privé-zwemlessen:
 het aanleren van de basiszwemstijl voor kinderen vanaf 5 jaar,
½ uur
Tijdstip i.s.m.
Duinenbad
€ 7 / sessie
de ouders
 zelf contact opnemen en communiceren met de ouders,
 de data van de lessen bijhouden en nadien via het betreffende formulier
bezorgen aan de contactpersoon,
 opmerkingen en voorstellen formuleren t.o.v. de contactpersoon.
Sportinitiaties: deelnemers ontvangen en initiatie geven aan een groep jeugd.
Halve of
Schoolvakan-
Diverse
€ 14 / halve
volledige dag
ties (Kroplus
sportacco-
dag
en sportkam-
modaties
€ 28 /dag
pen), schoolBegeleiden hindernissenparcours sportpark:
 nieuwe vrijwilligers krijgen een halve dag opleiding over de werking van het
Halve of
volledige dag
hindernissenparcours,
uren (sportdagen), weekend (Toffe
Sprotpark De
€ 14 / halve
Krokodiel
dag
Dingendag)
 deelnemers begeleiden op het hindernissenparcours en spelvormen geven.
€ 28 /dag
MILIEUDIENST
[email protected] of tel. 059 31 30 16
Taak
Ondersteuning zwerfkatten:

vangen, brengen en afhalen bij dierenarts en tijdelijke opvang na operatie
Duur
Wanneer
Locatie
Vergoeding
Voor- of
Maandag tem
Middelkerke
-
namiddag,
donderdag,
avond
afhankelijk van
-
melding van
zwerfkatten
Uitleggen over composteren bij een compoststand.
Halve of
1à2
Diverse
volledige dag
weekends op
locaties
jaarbasis
Interesse
VOORBESTEMD ADMINISTRATIE
Ontvangen in de dienst op
Ontvangen in de personeelsdienst op
Contract opgesteld op
Goedgekeurd door het schepencollege op