UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
VENTRICULAIRE TACHYCARDIE BIJ HET PAARD
door
Mara VAN MAARSCHALKERWEERD
Promotoren:
Dr. A. Decloedt
Prof. dr. G. van Loon
Analyse klinische casuïstiek
in het kader van de Masterproef
© 2014 Mara van Maarschalkerweerd
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van
de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan
geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik
dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een
advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
VENTRICULAIRE TACHYCARDIE BIJ HET PAARD
door
Mara VAN MAARSCHALKERWEERD
Promotoren:
Dr. A. Decloedt
Prof. dr. G. van Loon
Analyse klinische casuïstiek
in het kader van de Masterproef
© 2014 Mara van Maarschalkerweerd
VOORWOORD
Bij aanvang van deze klinische casuïstiek in het kader van de Masterproef deel II wil ik graag mijn
dank betuigen aan mijn promotor, Dr. A. Decloedt , voor de goede begeleiding, inhoudelijke tips en
bijdrage aan beeldvorming materiaal. Ook wil ik mijn mede promotor, Prof. dr. G. van Loon, graag
bedanken voor zijn visie over mijn casus en de verbeteringen die ik daardoor heb kunnen
aanbrengen.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ............................................................................................................. 1
INLEIDING ........................................................................................................................ 2
CASUSBESCHRIJVING ...................................................................................................3
1. SIGNALEMENT & ANAMNESE .................................................................................. 3
2. KLINISCH ONDERZOEK ............................................................................................. 3
3. BIJKOMEND ONDERZOEK .........................................................................................3
3.1 Bloedonderzoek .................................................................................................... 3
3.2 Beeldvorming ........................................................................................................ 4
3.3 Electrocardiografie ............................................................................................... 4
4. DIAGNOSE ...................................................................................................................5
5. BEHANDELING EN MONITORING ............................................................................. 5
6. OPVOLGING ................................................................................................................ 9
LITERATUUROVERZICHT .............................................................................................. 10
1. DIAGNOSE .................................................................................................................. 10
2. ETIOLOGIE .................................................................................................................. 11
2.1 Onderliggende hartaandoeningen ...................................................................... 11
2.2 Systemische aandoeningen ................................................................................ 12
2.2.1 Elektrolieten onbalans .................................................................................... 12
2.2.2 Hypoxie en zware arbeid ................................................................................ 14
2.2.3 Overige oorzaken ........................................................................................... 14
3. BEHANDELING ............................................................................................................14
3.1 Lidocaïne ............................................................................................................... 14
3.2 Magnesium ............................................................................................................ 15
3.3 Amiodarone ........................................................................................................... 15
3.4 Sotalol .................................................................................................................... 16
3.5 Andere anti-aritmica ............................................................................................. 16
3.6 Ondersteunende medicatie ................................................................................. 18
DISCUSSIE ....................................................................................................................... 19
REFERENTIELIJST ..........................................................................................................21
SAMENVATTING
In deze casuïstiek wordt een zes jaar oude SBS merrie beschreven met ventriculaire tachycardie. Het
paard had een hartfrequentie van 190 slagen per minuut. Verder was er sprake van tachypnee,
pathologische venepols, zwakke onregelmatige pols, sterk zweten en koliekachtige symptomen. Deze
symptomen waren acuut opgetreden. De anamnese en de klinische symptomen wezen reeds in de
richting van ventriculaire tachycardie. Dit vermoeden kon bevestigd worden met een base-apex
elektrocardiogram. Er zijn tal van oorzaken van ventriculaire tachycardie bekend. Meerdere testen zijn
uitgevoerd in een poging om de oorzaak bij dit paard aan te tonen. De exacte etiologie kon echter niet
achterhaald worden. Er werd in eerste instantie een standaard behandeling ingezet met lidocaïne en
magnesiumsulfaat. Hierop reageerde het hart minimaal en het paard bleef in een kritieke toestand.
Naar aanleiding hiervan werd besloten tot een alternatieve behandeling met amiodarone. Dit gaf wel
het gewenste resultaat, het hart converteerde vrij snel na toediening naar een sinusritme. De
behandeling werd nadien verder gezet met orale toediening van sotalol, in combinatie met rust. Na
een rustperiode van drie maanden werd het paard aangeboden voor een controle echocardiografie,
een 24uurs ECG en een ECG tijdens licht onbereden werk. De resultaten van deze onderzoeken
waren gunstig en het paard mag terug licht gewerkt worden. De prognose voor de toekomst is gunstig.
Het is zeer waarschijnlijk dat dit paard terug normaal gewerkt kan worden.
1
INLEIDING
Ventriculaire tachycardie (VT) wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van meer dan vier
opeenvolgende ventriculaire premature depolarisaties (Marr et al., 2010 ; Reimer et al., 1992). Deze
depolarisaties ontstaan in het ventriculair myocard en daardoor is er sprake van een ectopisch
hartritme (Marr et al., 2010 ; Reed et al., 2010). Klinisch wordt meestal een verhoogde hartfrequentie
van meer dan 60 slagen per minuut (bpm, meestal rond de 100 bpm) opgemerkt bij hartauscultatie.
De pols is nog regelmatig bij monomorfe VT, terwijl polymorfe VT gepaard gaat met een
onregelmatige pols (Marr et al., 2010). De harttonen kunnen verschillen in intensiteit. De perifere pols
is meestal zwak geslagen en onregelmatig (Reed et al., 2010 ; Santonastaso et al., 2011). Bij
hartfrequenties boven de 150-180 bpm kan syncope optreden. Andere symptomen zijn hevig zweten,
kolieksymptomen, tachypnee en pathologische venepols. Longoedeem kan optreden als gevolg van
de verminderde hartfunctie. Ook kan permanente VT leiden tot chronisch hartfalen door het ontstaan
van tachycardiomyopathie. Bijkomende symptomen zijn dan onder andere ventraal oedeem en
pleurale effusie (Reed et al., 2010 ; Marr et al., 2010).
Bij paarden komen ventriculaire aritmieën minder vaak voor dan atriale aritmieën (Diana et al., 2007 ;
Reed et al., 2010 ; Traub-Dargatz et al., 1994 ; Coudry et al., 2007). Meestal zijn ventriculaire
aritmieën het gevolg van primaire myocard beschadigingen, maar er zijn ook tal van andere oorzaken
bekend. Voorbeelden hiervan zijn stoornissen in de elektrolieten balans, gebruik van anesthetica,
hypoxie of endotoxemie (Marr et al., 2010 ; Santonastaso et al., 2011 ; Eason et al., 2013). De
diagnose wordt gesteld aan de hand van de klinische symptomen en met elektrocardiografie (ECG).
Vooral het maken van een ECG is belangrijk omdat hiermee de ernst van de afwijking ingeschat kan
worden (Marr et al., 2010). Aangezien VT kan overgaan in ventriculaire fibrillatie en acute sterfte, is
het meestal aangewezen om deze paarden te behandelen. Paarden met VT mogen niet bereden
worden, aangezien dit tot gevaarlijke situaties kan leiden. Vooral extreem hoge hartfrequenties (boven
de 180-200 bpm), symptomen in rust, polymorfe VT en 'R-op-T' fenomeen zichtbaar op het ECG
worden als risicofactoren beschouwd (Reed et al., 2010 ; Marr et al., 2010). De behandeling bestaat
uit het intraveneus toedienen van anti-aritmica zoals lidocaïne, procaïnamide, quinidine,
magnesiumsulfaat, amiodarone of propafenone. Het toedienen van anti-aritmica kan gepaard gaan
met meerdere complicaties, zoals hypotensie of een pro-aritmisch of β-adrenerg antagonistisch effect.
Paarden moeten daarom tijdens de behandeling met anti-aritmica nauwlettend opgevolgd worden.
Welk product men per klinisch geval gaat gebruiken hangt af van meerdere factoren. Zo zijn
bijvoorbeeld de ernst van de VT, beschikbaarheid van het product en de algemene toestand van het
paard bepalend voor de therapie keuze (Reed et al., 2010 ; Marr et al., 2010). Naast de
medicamenteuze therapie met anti-aritmica worden de paarden ook op rust gezet. Er wordt
aangeraden om minstens acht weken niet met de paarden te werken, maar elke verlenging van deze
periode is gunstig. De prognose is in principe gunstig, op voorwaarde dat de VT ten eerste
geconverteerd kan worden naar een sinus ritme. Vervolgens mogen er geen zichtbare afwijkingen ter
hoogte van het ventriculaire myocard (bijvoorbeeld fibrose) aanwezig zijn. De meeste paarden kunnen
na de behandeling terugkeren in de sport (Reed et al., 2010).
2
CASUSBESCHRIJVING
1. SIGNALEMENT & ANAMNESE
Een zes jaar oude SBS merrie van 590 kilogram werd aangeboden met kolieksymptomen. Bij het
paard werd een week eerder een flexura pelvina obstipatie geconstateerd, maar deze zou al
losgekomen zijn. Het paard was ongeveer drie uur voor aankomst op de kliniek nog intensief gereden,
waarbij ze hevig was gaan zweten. Omwille van deze reden werd het paard thuis al door een
dierenarts onderzocht en behandeld met 21 mg/kg metamizolnatrium monohydraat intraveneus
(Vetalgin®, MSD Animal Health) en 0.03 mg/kg detomidine hydrochloride (Medesedan®, CP-Pharma).
Twee maanden geleden zou het paard ook al niet goed zijn geweest na het werk, maar de
symptomen waren toen al verdwenen op het moment dat de dierenarts ter plaatse was.
2. KLINISCH ONDERZOEK
Het paard werd direct na aankomst op de kliniek onderzocht. Het paard gaf algemeen een wat suffe
indruk en ze was duidelijk ongemakkelijk. Zo stond ze fel te zweten en was er sprake van tachypnee,
aangezien de ademhalingsfrequentie verhoogd was tot 60 keer per minuut (referentie 8-20 per
minuut). Bij longauscultatie werden er geen bijzonderheden waargenomen. Bij hartauscultatie werd
een regelmatige hartfrequentie van 190 slagen per minuut (bpm) vastgesteld (referentie 28-40 bpm).
Bovendien was er een pathologische venepols te zien en was de pols erg zwak geslagen en
onregelmatig. Er was geen oedeem aanwezig. De mondmucosa was licht gestuwd met normale
capillaire vullingstijd. De lichaamstemperatuur was 38.1 graden Celsius. Auscultatie en percussie van
de darmen was normaal.
3. BIJKOMEND ONDERZOEK
3.1 Bloedonderzoek
Eerst werd er een standaard bloedonderzoek uitgevoerd, de resultaten hiervan waren als volgt
(referentiewaarden verschillen per laboratorium):
pH 7.446 (7.350-7.450), PCO2 35.6 mmHg (35.3-45), PO2 46.4 mmHg (35.3-45), BE 0.4 mmol/l (-5 +5), HCO3- 24.0 mmol/l (20-29), hematocriet 44% (35-45), natrium 129.1 mmol/l (128-140), kalium
3.94 mmol/l (3-4), calcium 1.23 mmol/l (1.4-1.6), chloride 90 mmol/l (90-107), glucose 169 mg/dl (70.2100.8).
Ook werd er een biochemisch bloedonderzoek ingesteld, de resultaten hiervan waren als volgt
(referentiewaarden zoals aangehouden op Labo Inwendige Ziekten UGent):
Totaal eiwit serum 52 g/l (60-80), bilirubine totaal 34 µmol/l (0-60), ureum 5 mmol/l (3.6-8.9), creatinine
105 µmol/l (71-194), AST 357 mU/ml (127-427), LDH 951 mU/ml (246-2070), CPK 262 mU/ml (10350), AF 216 mU/ml (71-508), y-GT 17 mU/ml (0-87), high-sensitive cardiac troponine T (cTnT) 929
ng/l (<4.0), high- sensitive cardiac troponine I (cTnI) 23.92 ng/ml (0.10), Mg 0.7 mmol/l (0.6-1.0).
Er was dus sprake van hypocalcemie, hyperglycemie en verhoogde cTnT en cTnI gehalten. De
hypocalcemie kan verklaard worden aan de hand van het feit dat het paard sterk stond te zweten. Bij
3
de daarop volgende metingen tijdens hospitalisatie was het calciumgehalte steeds normaal. De
hyperglycemie zal waarschijnlijk het gevolg zijn van het feit dat het dier in stress verkeerde. De
enorme stijging van de cTnT en cTnI gehalten wijzen op hartspierschade.
3.2 Beeldvorming
Na het lichamelijk onderzoek werd een echo gemaakt van de thorax en het abdomen. Met
echocardiografie waren geen duidelijke afwijkingen van het ventriculaire myocard te zien en geen vrij
vocht in het hartzakje of in de thorax. Er werden enkel secundaire veranderingen ter hoogte van het
hart gezien, ten gevolge van de ventriculaire tachycardie. Zo werd een verkleinde diameter van het
linkerventrikel en een relatieve verdikking van de linkerventrikelwanden waargenomen.
Ter hoogte van de longen waren er komeetstralen te zien, dit kan wijzen op beginnend longoedeem
als gevolg van de verminderde hartfunctie.
Het abdomen werd ook volledig afgescand, maar hier werden geen afwijkingen gevonden.
3.3 Electrocardiografie
Er werd een base-apex ECG afgenomen. Uit het ECG bleek dat het paard leed aan een monomorfe
VT, met een hartfrequentie van 195 bpm (figuur 1). Monomorfe VT ontstaat als de ectopische prikkels
vanuit één plek uit het ventriculaire myocard komen. De QRS-complexen en de T-golven zijn
afwijkend van vorm, maar vertonen wel steeds dezelfde vorm. Het R-R interval is meestal constant.
De P-golven zitten vaak verborgen in de QRS-complexen en T-golven. De P-golven zijn logischerwijs
niet gecorreleerd met de QRS-complexen (Marr et al., 2010).
Fig 1 ECG bij aankomst op kliniek: monomorfe ventriculaire tachycardie
4
4. DIAGNOSE
Aan de hand van het ECG werd de diagnose van ventriculaire tachycardie gesteld. Ook de andere
afwijkingen die op het lichamelijk onderzoek werden gevonden kunnen hierdoor verklaard worden.
Er kon niet direct een onderliggende oorzaak gediagnosticeerd worden.
5. BEHANDELING EN MONITORING
Het doel van de behandeling was om de VT te converteren naar een normaal sinusritme. Het paard
stond tijdens de behandeling onder continue ECG controle.
De behandeling werd gestart met het intraveneus toedienen van vijf bolussen van 0.5 mg/kg lidocaïne
(Xylocaïne®, Dechra Veterinary Products). Deze bolussen werden één voor één toegediend met
steeds vijf à tien minuten tussentijd. Daarnaast werd er intraveneus 84.7 mg/kg magnesiumsulfaat (50
gram), opgelost in één liter fysiologische 0.9% NaCl oplossing, toegediend en werd een
ondersteunend poly-ionisch infuus aangekoppeld. De hartfrequentie daalde slechts tot 160-170 bpm.
Een uur na de start van de behandeling werd er besloten om lidocaïne continu toe te dienen via een
infuus. Er werd eerst een startbolus van 1.3 mg/kg lidocaïne gegeven, om een voldoende hoge
beginconcentratie te creëren. Daarna werd deze concentratie in stand gehouden met een
onderhoudsdosis van 0.05 mg/kg/minuut lidocaïne (=infusiesnelheid van 88.5 ml/uur). Ook kreeg het
paard 0.06 mg/kg dexamethasone (Vetodexin®, VMD) toegediend. Na het toedienen van deze
medicatie begon de pols te zakken. Ongeveer anderhalf tot twee uur na het starten van de
behandeling ging het hartritme over naar atrium fibrillatie, aan een frequentie van 80 bpm (figuur 2).
Dit bleef zo voor de komende vijf uren, daarna ging het hartritme over naar sinusritme. Dit sinusritme
werd maar heel kort aangehouden waarna het paard terugviel in VT, aan een frequentie van 115 bpm.
Het standaard bloedonderzoek werd herhaald, de resultaten waren als volgt:
BE 4.4 mmol/L (-5 - +5), hematocriet 34% (35-45), natrium 132.9 mmol/L (128-140), kalium 3.02
mmol/L (3-4), calcium 1.46 mmol/L (1.4-1.6), chloride 98 mmol/L (90-107), glucose 151 mg/dl (70.2100.8). Ook werd het magnesium gehalte bepaald, dit was 0.9 mmol/l (0.6-1.0). Het calcium gehalte
was op dat moment dus genormaliseerd, alleen het glucose gehalte was nog verhoogd.
Omdat het paard weer hervallen was in VT werd de onderhoudsdosis van het lidocaïne-infuus
verhoogd naar 0.056 mg/kg/minuut (=infusiesnelheid van 100ml/uur). Vervolgens werden acht
bolussen van 0.33 mg/kg lidocaïne toegediend, met steeds vijf à tien minuten tussentijd. Hierna was
de hartfrequentie nog steeds 120 bpm. Twee uur later werd er nogmaals gestart met het toedienen
van lidocaïne bolussen, maar na één bolus moest er gestopt worden omdat het paard begon te
wankelen op de achterbenen. Drie uur later konden er wel weer vier bolussen van 0.33 mg/kg
lidocaïne worden toegediend. Ook kreeg het paard toen opnieuw 0.06 mg/kg dexamethasone en werd
het ondersteunende infuus vervangen. Weer drie uur later kreeg het paard nog eens twee bolussen,
maar ook hierna moest er gestopt worden omdat paard te slap werd. Het hart reageerde niet op de
anti-aritmische behandeling en het paard bleef in een kritieke toestand. Daarom werd besloten om de
medicatie te veranderen en over te schakelen naar amiodarone behandeling (Cordarone®, SanofiSynthe'labo, Brussel, België). Het lidocaïne infuus werd afgekoppeld. Vier uur na de laatste bolus
5
lidocaïne werd de amiodarone behandeling gestart. Het eerste uur was de dosis 5 mg/kg/uur
amiodarone, om een voldoende hoge beginconcentratie te krijgen (=infusiesnelheid 59 ml/uur). Hierna
werd overgegaan naar een onderhoudsdosis van 0.76 mg/kg/uur (=infusiesnelheid 9 ml/uur). Door
deze medicatie begon de pols te zakken en zo werd uiteindelijk 36 uur na de start van de behandeling
sinusritme bereikt (figuur 3). Het paard is nog een aantal keer kort hervallen in VT voor ze permanent
in sinusritme bleef.
Fig 2 Atrium fibrillatie, ongeveer twee uur na start behandeling
De komende twee dagen werd de amiodarone behandeling aangehouden, gecombineerd met één
keer per dag 0.06 mg/kg dexamethasone. De onderhoudsnelheid van het amiodarone infuus werd wel
langzaam afgebouwd, van 0.76 mg/kg/uur (9 ml/uur) naar 0.67 mg/kg/uur (8 ml/uur) en uiteindelijk
naar 0.51 mg/kg/uur (6 ml/uur). Ondertussen werden standaard bloedonderzoeken op regelmatige
tijdstippen herhaald, de waarden bleven stabiel en binnen de grenzen. Er werd ook nog een
hematologisch bloedonderzoek gedaan, resultaten waren als volgt:
Leucocyten 11.4 x10^9/l (3.5-9.0), hematocriet 290 ml/l (350-450), segmentkernige neutrofiele
granulocyten (Sg) 79% (55-70), lymfocyten (Ly) 15% (30-45), monocyten 1% (0-4), eosinofielen 0%
(0-4), trombocyten 100 x10^9/l (100-350). Het magnesium gehalte bleef binnen de normen (0.85
mmol/l, ref 0.6-1.0). De leucocytose wijst op een ontsteking. Het verhoogde Sg gehalte en verlaagde
Ly gehalte kunnen het gevolg zijn van het corticosteroïden gebruik en/of stress en excitatie. Het lage
hematocriet gehalte zal het gevolg zijn van de continue vocht therapie.
Na ruim drie dagen behandelen werd de therapie geleidelijk gewijzigd naar een orale behandeling met
2 mg/kg tweemaal per dag sotalolhydrochloride (sotalol sandoz® 160mg, Sandoz B.V.). Het paard
kreeg twee keer per dag acht tabletten van 160mg. Op de eerste dag werd er 's ochtends begonnen
6
met een halve dosis van vier tabletten. 's Avonds kreeg het paard al de normale dosis van acht
tabletten. Het amiodarone infuus werd afgekoppeld. Het paard kreeg op deze dag ook nog een laatste
dosis van 0.05 mg/kg dexamethasone. Het cTnT gehalte werd nogmaals bepaald: 273 ng/l (<4.0). De
hartfrequentie begon op deze dag weer wat te stijgen naar 52 bpm.
Fig 3 Conversie van VT naar sinusritme
Op de vierde dag van de behandeling was de hartfrequentie gestegen naar 56 bpm. Aangezien dit
tegen de verwachting in was, werd een controle echocardiografie uitgevoerd. Er werd een duidelijke
toename van pericardiaal vocht en ook een kleine hoeveelheid pleuraal vocht vastgesteld (figuur 4).
De hoeveelheid pericardiaal vocht was echter te weinig om veilig een punctie uit te voeren. In een
poging om een verklaring te vinden voor deze pericardiale effusie werden meerdere bloedstalen
opgestuurd naar externe laboratoria voor testen op infectieuze agentia. Er werd getest op anaplasma,
Babesia caballi, Theileria en Borrelia (alle PCR negatief). Aan de hand van gepaarde serologie werd
op de aanwezigheid van influenza, Borrelia en equine virale arteritis getest. Met het gebruik van al
deze serologische testen kon geen seroconversie worden aangetoond. De feces werd getest op
strongyliden (EPG=0), cyathostominae (LPG=0) en anoplocephala (negatief). Het biochemisch en
hematologisch bloedonderzoek werd herhaald, met als enige afwijkende resultaten een verhoogd
fibrinogeen gehalte 11.6 g/l (1.0-4.6), verhoogd serum amyloïd A (SAA) 11.6 µg/ml (<2.3), verlaagd Sg
gehalte 52% (55-70) en een verhoogd Ly gehalte 48% (30-45). Een verhoogd fibrinogeen gehalte,
verhoogd SAA gehalte en verlaagd Sg gehalte wijzen op een actief ontstekingsproces. Een verhoogd
lymfocyten gehalte kan wijzen op een virale infectie. Ook werd geconstateerd dat het paard een te
laag vitamine E gehalte had: 1.73 mg/l (2.0-6.0).
7
Fig 4 Deze opname is gemaakt bij de controle echocardiografie op de vierde dag van de behandeling. Het is een vierkamerbeeld van rechts
parasternaal, rechts in beeld is dorsaal. De groene pijlen tonen het pericardiaal vocht.
De daarop volgende dagen bleef de hartfrequentie licht verhoogd, tussen de 52-60 bpm, maar wel
sinusaal in oorsprong. Het paard kreeg nog steeds twee keer per dag acht pillen sotalol. Op dag 6
werd de echo nog eens herhaald en er was evenveel vocht te zien als de vorige keer. Ook werd het
cTnT gehalte nogmaals bepaald: 15.2 ng/l (<4.0), de schade aan de hartspier was dus wel al
aanzienlijk verminderd.
Om andere oorzaken van de VT uit te sluiten werd op dag 12 nog een bijkomend onderzoek van de
bijnieren uitgevoerd. De bijnieren werden via rectale- en transabdominale echografie bekeken, waarbij
geen indicatie werd gevonden voor een pheochromocytoma. Op deze dag werd ook gestart met orale
toediening van 10 gram vitamine E (Equi-vitamine E®, Equipharma).
Op dag 13 was het paard stabiel genoeg om naar huis te gaan. Geleidelijk aan was het pericardialeen pleurale vocht aan het verdwijnen en ook de pols was wat gezakt. Het paard werd thuis nog wel
verder behandeld en de pols moest regelmatig gecontroleerd worden. De eerste drie weken kreeg het
paard nog twee maal per dag acht tabletten sotalol en eenmaal daags 10 gram vitamine E. Dit werd
gevolgd door één week twee maal per dag vier tabletten sotalol. Het was van groot belang dat het
paard rustig bleef. De eerste twee weken werd boxrust aangeraden, daarna mocht men het paard aan
de hand stappen. Na een week stappen mocht het paard ook los in de paddock of op de weide. In
totaal moest het paard minimaal acht weken rusten.
8
6. OPVOLGING
Na drie maanden rust werd het paard terug aangeboden voor een controle echocardiografie, een
24uurs ECG en een ECG tijdens licht onbereden werk. De eigenaar had tot dan alleen met het paard
aan de hand gestapt. Het paard is levendig en heeft een goede eetlust. De eigenaar heeft tijdens de
rustperiode geen symptomen meer waargenomen. Bij aankomst op de kliniek werd het paard eerst
algemeen klinisch onderzocht. De ademhalingsfrequentie was 16 keer per minuut (referentie 8-20 per
minuut) en bij auscultatie van de long werden geen afwijkingen gevonden. De hartfrequentie was 36
bpm (referentie 28-40 bpm) en de pols werd goed geslagen. De perifere circulatie was normaal en er
was geen sprake van perifeer oedeem. Bij hartauscultatie werden geen bijzonderheden vastgesteld.
Het paard had een normale lichaamstemperatuur. Er kon geconcludeerd worden dat het paard in een
goede algemene toestand verkeerde. Vervolgens werd een controle echocardiografie uitgevoerd,
waarbij er geen significante afwijkingen werden gevonden. Het hart had een normale contractiliteit en
er was geen pericardiaal of pleuraal vocht meer te zien. Het linker en rechter ventrikel werden
nauwkeurig gecontroleerd op aanwezigheid van littekenweefsel. Dit werd niet waargenomen, het
myocard had een normaal uitzicht. Bijkomend werd een 24uurs ECG afgenomen. Tijdens deze
periode werd ook een lichte inspanningstest aan de longe gedaan. Gedurende de inspanning trad
geen pathologische aritmie op. In rust werden in totaal drie atriale extrasystolen en elf ventriculaire
extrasystolen vastgesteld.
Er kan besloten worden dat het resultaat van de onderzoeken gunstig is, het paard mag geleidelijk
aan terug licht gewerkt worden. In eerste instantie moet het werk opgebouwd worden aan de longe
voor een periode van drie weken. Er wordt het best begonnen met lage snelheden voor korte duur, op
die manier blijft de hartslag laag. Er kan bijvoorbeeld gestart worden met drie minuten draf, nadien
wordt de duur van de training progressief verlengd om de conditie te verbeteren. Aan het einde van
deze drie weken moet de duur opgedreven zijn naar 30 minuten draven. Als dit allemaal goed is
verlopen mag het paard daarna op gelijkaardige manier en tempo bereden worden. Na ongeveer vier
tot vijf weken, als het paard een betere conditie heeft, dient het paard nogmaals aangeboden te
worden voor controle. Deze keer wordt dan een intensievere inspanningstest uitgevoerd om te
bepalen of het paard volledig terug in het normale werk mag. Het is belangrijk om het paard goed te
monitoren omdat veelvuldig voorkomen van ventriculaire extrasystolen of het ontstaan van VT tijdens
inspanning gevaarlijk kan zijn.
9
LITERATUUROVERZICHT
1. DIAGNOSE
Het stellen van de diagnose VT is vrij eenvoudig. Al snel kan er met informatie uit de anamnese en het
klinisch onderzoek een hartaandoening vermoed worden. Met een ECG kan vervolgens duidelijkheid
verkregen worden.
Bij het klinisch onderzoek wordt een verhoogde hartfrequentie (>60 bpm) opgemerkt bij
hartauscultatie. De pols is nog regelmatig bij monomorfe VT, terwijl polymorfe VT gepaard gaat met
een onregelmatige pols (Marr et al., 2010). De harttonen kunnen verschillen in intensiteit. De perifere
pols is meestal zwak geslagen en onregelmatig (Reed et al., 2010 ; Santonastaso et al., 2011).
Bijkomende symptomen zijn hevig zweten, kolieksymptomen, tachypnee en pathologische venepols.
(Reed et al., 2010 ; Marr et al., 2010).
VT wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van meer dan vier ventriculaire premature depolarisaties
(VPD) na elkaar (Marr et al., 2010 ; Reimer et al., 1992). Deze depolarisaties ontstaan in het
ventriculair myocard en daardoor is er sprake van een ectopisch hartritme (Marr et al., 2010). De
QRS-complexen en de T-golven die daaruit volgen zijn afwijkend. De QRS-complexen zijn namelijk
wijd, groot en hebben een afwijkende vorm. De T-golven zijn in tegengestelde richting van de QRScomplexen. De P-golven zijn logischerwijs niet gecorreleerd met de QRS-complexen (AV dissociatie).
De P-golven zitten vaak verborgen in de QRS-complexen en T-golven. (Marr et al., 2010 ; Verheyen
et al., 2010 ; Reimer et al., 1992).
Fig 5 De lange pijlen geven twee ventriculaire premature depolarisaties weer, deze worden gevolgd door een normale P-QRS-T complex.
De korte pijlen geven achtereenvolgende VPC's weer, er is sprake van VT. Uit Verheyen et al., 2010, figuur 10.
Bij monomorfe VT ontstaan de ectopische prikkels uit één plek uit het ventriculaire myocard. De QRScomplexen en de T-golven vertonen steeds dezelfde (afwijkende) vorm. Meestal is het R-R interval
nog constant, de pols is bijgevolg nog regelmatig. Bij polymorfe VT ontstaan de prikkels uit meerdere
plekken uit het ventriculaire myocard. Hierdoor worden abnormale QRS en T complexen gevormd die
verschillend zijn in vorm en oriëntatie. De pols is meestal onregelmatig bij polymorfe VT (Marr et al.,
2010 ; Reed et al., 2010 ; Verheyen et al., 2010). Men spreekt van paroxysmale VT als de VT acuut
optreedt en spontaan verdwijnt. Als de VT meerdere minuten tot uren wordt aangehouden wordt dit
gedefinieerd als permanente VT (Hilwig, 1977).
10
Wanneer een VPD zeer snel volgt op de vorige T-golf bestaat de kans op het ontwikkelen van 'R-opT'. Dit is een zeer gevaarlijk fenomeen omdat dit kan resulteren in ventriculaire fibrillatie wat acute
sterfte tot gevolg kan hebben (Marr et al., 2010 ; Verheyen et al., 2010).
Fig 6 De pijlen geven het 'R-op-T' fenomeen weer uit Marr et al., 2010 figuur 13.17
De diagnose kan aangevuld worden met het bepalen van cardiale troponines. Cardiaal troponine I
(cTnI) is een eiwit dat een regulerende rol speelt bij de contractie van de hartspier. Als een
beschadiging van het myocard optreedt komt cTnI vrij uit de myocardcellen en vervolgens in de
bloedbaan. In het bloed kan dan een verhoogd cTnI gehalte gemeten worden, dat hoog blijft zolang er
hartspierschade is (Jesty et al., 2009 ; Schwarzwald et al., 2003). Een verhoogd cardiaal troponine
gehalte is echter niet specifiek voor een bepaalde (hart)aandoening, er zijn meerdere aandoeningen
die primair of secundair het gehalte kunnen verhogen (Serra et al., 2010). Onder andere van VT is
bekend dat dit bij het paard een oorzaak kan zijn van hartspierschade (Schwarzwald et al., 2003)..
2. ETIOLOGIE
Het is niet evident om de oorspronkelijke oorzaak van VT op te sporen, aangezien VT met meerdere
pathologieën wordt geassocieerd. Bij een paard leidende aan VT dient eerst bepaald te worden of er
extra-cardiale (systemische) oorzaken aanwezig zijn. Als dit het geval is moeten deze indien mogelijk
gecorrigeerd worden. Nadien kan het cardiovasculair stelsel uitvoerig onderzocht worden (Reed et al.,
2010 ; Traub-Dargatz et al., 1994).
2.1 Onderliggende hartaandoening
In de literatuur wordt het voorkomen van ventriculaire aritmieën voornamelijk als een indicatie voor
een onderliggende (primaire) hartaandoening beschouwd (Marr et al., 2010 ; Reed et al., 2010 ;
Coudry et al., 2007 ; Reimer et al., 1992 ; Traub-Dargatz et al., 1994). Myocarditis en cardiomyopathie
zijn onder andere het gevolg van infecties, infarcten, trauma of intoxicaties. Zo kan de ontsteking die
aanwezig is bij bacteriële endocarditis een beschadiging veroorzaken in het myocard. Dit kan
vervolgens verschillende aritmieën tot gevolg hebben, zoals atrium fibrillatie, VT en atriale- of
ventriculaire extrasystoles. Aritmieën kunnen ook indirect het gevolg zijn van trombo-embolische
myocardiale ischemie (Maxson et al., 1997). Ook virale- en parasitaire infecties kunnen dusdanige
schade aanrichten aan het myocard dat ze leiden tot (ventriculaire) aritmieën (Reed et al., 2010).
11
Myocardiale ischemie of myocard-hypoxie ten gevolge van een infarct heeft mogelijk myocard fibrose
tot gevolg. Uitgebreide myocard fibrose wordt geassocieerd met VT (Coudry et al., 2007 ; TraubDargatz et al., 1994). Sommige intoxicaties kunnen de werking van het hart verstoren. Ionoforen
intoxicatie is hiervan het bekendste voorbeeld (Aleman et al., 2007 ; Divers et al., 2009 ; Decloedt et
al., 2012). Door ionoforen intoxicatie worden de ionen gradiënten en de rustmembraanpotentiaal en
daardoor de normale cel functie verstoord. Vooral hart- en skeletspiercellen zijn gevoelig, maar ook
zenuwcellen kunnen worden aangetast. Paarden ontwikkelen door een ionoforen-intoxicatie
cardiomyopathie. Algemene symptomen bij een acute intoxicatie zijn koliek, suf, zwakte, verzwaarde
ademhaling en zweten. Typische symptomen zijn myoglobinurie, ataxie, parese en/of laterale
decubitis. Chronische intoxicatie gaat gepaard met gewichtsverlies, sufheid, minder presteren,
aritmieën, oedeem, diarree en polyurie (Aleman et al., 2007). Na toediening van monensin wordt een
verhoogde hartfrequentie vastgesteld in combinatie met verhoogde cTnI gehalten. De ernst van deze
afwijkingen is afhankelijk van de dosis van monensin, de toedieningswijze en in welke mate het paard
voor de toediening is uitgevast (Divers et al., 2009). Gelijkaardige symptomen kunnen worden
waargenomen na intoxicatie met lasalocid (Decloedt et al., 2012).
2.2 Systemische aandoeningen
2.2.1 Elektrolieten onbalans
Verstoring van het elektrolieten evenwicht is ook een belangrijke oorzaak van het ontstaan van
aritmieën. De elektrolieten concentraties van dit paard werden dan ook direct bij aankomst op de
kliniek bepaald en ook tijdens de behandeling nauwkeurig opgevolgd. De correlatie tussen
ionenstromen en de actiepotentiaal is weergegeven in figuur 7.
De bekendste elektroliet met werking op het hart is ongetwijfeld kalium. De correlatie tussen
hypokalemie en het ontstaan van aritmieën is al lang gekend. Zo is er in meerdere studies
aangetoond dat hypokalemie kan leiden tot aanhoudende VT en ventriculaire fibrillatie (Podrid, 1990).
Het lage kalium gehalte speelt op drie verschillende manieren een rol in het ontstaan van aritmieën.
Zo zorgt het in eerste instantie voor hyperpolarisatie (meer negatief worden) van de
rustmembraanpotentiaal. Ten tweede wordt de duur van de actiepotentiaal verlengd, waardoor er
meer kans is op het ontstaan van vroege nadepolarisaties (optreden van een depolarisatie voordat de
cel volledig is gerepolariseerd). Dit kan torsades de pointes, tachycardie en andere aritmieën tot
gevolg hebben. Ten derde veroorzaakt hypokalemie automatie. Dit is een spontane depolarisatie
tijdens de diastole of met andere woorden tijdens de fase 4 van de actiepotentiaal (Podrid, 1990 ;
Roden, 1989 ; Wall et al., 2008).
12
Fig 7 Correlatie actiepotentiaal en ionenstromen uit Wall et al., figuur 30.1
Ook van hypomagnesiëmie is bekend dat het aanleiding kan geven tot aritmieën. Hypomagnesiëmie
heeft een invloed op kaliumstromen doorheen de celmembraan omdat het de werking van de natriumkaliumpomp verzwakt. Dit resulteert in verandering van de rustmembraanpotentiaal en verstoring van
de repolarisatie. Verder is magnesium een calcium-kanaal-blokker (El-Sherif et al., 2011 ; Dyckner et
al., 1981). Er worden echter geen aritmieën waargenomen bij hypomagnesiëmie alleen, er moet een
combinatie zijn met andere elektrolieten deficiënties (El-Sherif et al., 2011).
Hypocalcemie kan de duur van fase 2 van de actiepotentiaal verlengen en daarmee de totale duur van
de actiepotentiaal. Bovendien verlaagt de contractiliteit van het hart ten gevolge van lage
intracellulaire calcium concentraties. Hypocalcemie komt meestal tegelijk voor met andere
elektrolieten deficiënties. Als het alleen voorkomt is dit slechts van belang als het zeer extreme
waarden aanneemt (El-Sherif et al., 2011). Tot slot heeft ook het natrium-gehalte een invloed op de
duur en amplitude van fase 0 van het actiepotentiaal. Dit is logisch aangezien deze fase wordt
bepaald door de snelle instroom van natrium. Hoewel verstoringen van het natriumgehalte regelmatig
voorkomen heeft dit meestal geen klinische betekenis (El-Sherif et al., 2011). Er is ook een correlatie
aangetoond tussen hypofosfatemie en ventriculaire aritmieën (Ognibene et al., 1994). Het fosfaat
gehalte is in deze casus niet bepaald, omdat er geen indicaties zijn dat dit gehalte verlaagd zou zijn
(zoals chronische nierinsufficiëntie, hyperparathyroïdie of vasten).
Veranderingen in het zuur-base evenwicht zouden een invloed kunnen hebben op het kalium-gehalte
en op die manier indirect een rol spelen in het ontwikkelen van VT (ECG of the Month, 2002). Ook
andere metabole stoornissen (die leiden tot acidose) kunnen secundair VT veroorzaken (Reed et al.,
2010 ; Reimer et al., 1992 ; Traub-Dargatz et al., 1994 ; MacLeay et al., 1998). Naast de normale
kaliumgehalten, werden ook de base excess (BE) en het bicarbonaat (HCO3-) steeds normaal
bevonden.
13
2.2.2 Hypoxie en zware arbeid
Hypoxie wordt regelmatig in de literatuur als oorzaak van VT beschreven (Marr et al., 2010 ; Reed et
al., 2010 ; Reimer et al., 1992 ; Traub-Dargatz et al., 1994). Hoofdoorzaken van hypoxie zijn
hypoxemisch, anemisch, ischemisch en problemen met zuurstof opname ter hoogte van het weefsel.
Bij anemie is er verminderde capaciteit van het bloed om zuurstof te transporteren. Ischemische
hypoxie kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van een lokale obstructie van een bloedvat (trombose) of van
VT (Reed et al., 2010). Als gevolg van de VT is namelijk de zuurstofbehoefte van het myocard
verhoogd, maar door de verkorte diastolische vullingstijd kan niet in deze behoefte worden voorzien.
Myocardcellen worden dan beschadigd door ischemische hypoxie als gevolg van VT (Gennaro et al.,
2008). Het is dus moeilijk, als er sprake is van hypoxie, om te bepalen of dit een gevolg of de oorzaak
is van VT.
Zware arbeid kan de oorzaak zijn van myocardiale stress en kan zo leiden tot beschadiging van het
myocard. Alleen langdurige arbeid, zoals bijvoorbeeld het geval is bij endurance (vanaf 80 km) en
meerdaagse concoursen, leiden tot verhoogde cTnI gehalten of VT (Holbrook et al., 2006 ; Leroux et
al., 1995).
2.2.3 Overige oorzaken
Sommige geneesmiddelen hebben neveneffecten op het hart. Zo kunnen anesthetica pro-aritmisch
zijn, wat voor problemen kan zorgen tijdens en na de anesthesie (Coudry et al., 2007).
Erge systemische ziekten zoals koorts, ontsteking en sepsis zijn ook geassocieerd met het ontstaan
van VT (Reed et al., 2010 ; Reimer et al., 1992 ; Traub-Dargatz et al., 1994 ; Dolente et al., 2000).
Bovendien kan VT ook idiopatisch zijn, waarbij er dus geen oorzaak gevonden kan worden.
3. BEHANDELING
Het is meestal aangewezen om paarden met VT te behandelen, zeker als er in rust klinische
symptomen zijn, de pols zeer hoog is en het ECG polymorfe VT en/of 'R-op-T' vertoont. De
behandeling is in de meerderheid van de gevallen succesvol. Dit is wel steeds afhankelijk van o.a. de
ernst en de oorzaak van de VT, de beschikbare anti-aritmica, respons op de anti-aritmica en de
klinische toestand van het paard (Marr et al., 2010).
3.1 Lidocaïne
VT kan behandeld worden met verschillende anti-aritmica. Meestal wordt de behandeling gestart met
intraveneuze toediening van lidocaïne (Marr et al., 2010 ; Coudry et al., 2007). Lidocaïne is meestal
voorhanden op de kliniek omdat het vooral wordt gebruikt voor de behandeling en preventie van post
operatieve ileus en gastro-intestinale pijn. Tijdens koliekoperaties verbetert het de diepte van de
anesthesie (Rusiecki et al., 2008). Lidocaïne is een klasse IB anti-aritmicum. Klasse I anti-aritmica
blokkeren de snelle instroom van natrium in de myocardcellen, subgroep B verkort bijkomend de
actiepotentiaal (Marr et al., 2010). Lidocaïne verlaagt de prikkelbaarheid van het myocard. De
bloeddruk en hartminuutvolume worden slechts minimaal beïnvloed. Opvallend genoeg verandert ook
14
de hartfrequentie niet (Harrison et al., 1963 ; Marr et al., 2010). Lidocaïne wordt het best intraveneus
toegediend. Er moet eerst een startbolus van maximaal 1.5 mg/kg gegeven worden om een begin
concentratie te krijgen. Dit wordt in meerdere bolussen van 0.25-0.5 mg/kg om de 5 à 10 minuten
toegediend. Daarna wordt de concentratie onderhouden met een CRI (continuous rate infusion) van
0.03-0.05 mg/kg/min (Marr et al., 2010 ; Reed et al., 2010). Er dient rekening gehouden te worden met
de korte halfwaardetijd (slechts 10-20 minuten) van lidocaïne. Als een infuus langer dan een kwartier
heeft stilgestaan, moet er opnieuw een startbolus gegeven worden (Harrison et al., 1963). Het gebruik
van dit anti-aritmicum kan gepaard gaan met verschillende neveneffecten die echter meestal niet
worden waargenomen bij therapeutische dosissen (Reed et al., 2010). Vanaf een concentratie van
1.8-4.53 µg/ml lidocaïne in het bloed worden milde klinische symptomen (spiertrillingen) van
intoxicatie waargenomen. In dezelfde studie werd ook aangetoond dat het cardiovasculair stelsel van
het paard minder gevoelig is aan lidocaïne dan het zenuw- en musculoskeletaal stelsel (Meyer et al.,
2001). Neurologische symptomen treden vooral op na een te snelle IV toediening van lidocaïne. In
ergere gevallen kan onder andere ataxie, hypotensie, VT en epilepsie optreden (Marr et al., 2010 ;
Reed et al., 2010 ; Meyer et al., 2001).
3.2 Magnesium
Lidocaïne behandeling wordt meestal gecombineerd met de toediening van magnesiumsulfaat
(MgSO4). De combinatie van deze twee producten wordt als de standaard behandeling van VT gezien
bij het paard (De Clercq et al., 2007). Magnesium moet altijd in combinatie met een ander antiaritmicum gegeven worden (Cieslewicz et al., 2013). Het nut van het gebruik van magnesium voor de
behandeling van aritmieën is voor het eerst beschreven in 1943 in de humane geneeskunde.
Sindsdien wordt magnesium frequent gebruikt voor de behandeling van aritmieën bij de mens,
onafhankelijk van de initiële magnesium concentratie in het bloed (Allen et al., 1989). De manier
waarop magnesium zijn anti-aritmische werking uitoefent is maar deels gekend. Zoals hoger
beschreven is magnesium een cofactor in de natrium-kalium pomp en een calcium kanaal blokker.
Magnesium zou bijkomend het sinusritme vertragen, de atrioventriculaire (AV) geleidingstijd verlengen
en de refractraire periode van de AV knoop verlengen (Roden, 1989 ; Cieslewicz et al., 2013). Bij het
paard wordt magnesium vooral gebruikt voor de behandeling van VT en torsade de pointes (Marr et
al., 2010). Neveneffecten worden alleen bij overdosering gezien en dit komt zelden voor. De totale
therapeutische dosis is 55-100 mg/kg. Deze dosis wordt opgelost in een fysiologische 0.9% NaCl
oplossing en intraveneus toegediend aan een snelheid van 2-6 mg/kg/min (Reed et al., 2010).
3.3 Amiodarone
Amiodarone is een humaan preparaat dat kan gebruikt worden bij paarden met chronische atrium
fibrillatie of VT die niet reageert op de standaard behandeling (De Clercq et al., 2006 ; De Clercq et
al., 2007 ; Marr et al., 2010). Amiodarone heeft verschillende werkingsmechanismen. Ten eerste heeft
het door de elektrofysiologische activiteit een direct anti-aritmisch effect. Amiodarone behoort tot de
klasse III anti-aritmica. Deze blokkeren de kalium stromen uit de cel tijdens de repolarisatie fase (2 en
3) van de actiepotentiaal. Hierdoor wordt de duur van de repolarisatie fase verlengd en bijkomend ook
15
de actiepotentiaal, met als gevolg een verminderde prikkelbaarheid van de celmembraan (Podrid,
1995 ; Marr et al., 2010). Amiodarone kan bijkomend natriumkanalen blokkeren, waardoor de
depolarisatie fase (0) van de actiepotentiaal vertraagd wordt (een klasse I effect). Bovendien kan
amiodarone direct de impulsvorming vanuit de sinus- en de AV knoop vertragen. Amiodarone heeft
ook een α en β-adrenerge antagonistische werking, antithyroid effect en meerdere hemodynamische
effecten (Podrid, 1995). Neveneffecten kunnen voorkomen maar deze worden vooral gezien bij
langdurige toediening van amiodarone. Voorbeelden van neveneffecten zijn zwakte in de achterhand,
'weight shifting', hypotensie, sinus- en AV knoop inhibitie en diarree. Bij langdurig gebruik kunnen
meerdere organen aangetast worden (De Clercq et al., 2006 ; Reed et al., 2010). Amiodarone wordt
het best IV toegediend omdat het een slechte en variabele orale beschikbaarheid heeft. Het eerste uur
van de behandeling wordt amiodarone IV toegediend aan een concentratie van 5 mg/kg/uur, de
daaropvolgende 23 uur aan 0.83 mg/kg/uur. Vervolgens wordt het toegediend aan een concentratie
van 1.9 mg/kg/uur voor minstens 30 uur of totdat conversie is opgetreden (Reed et al., 2010). Om het
optreden van neveneffecten te voorkomen kan het best overgeschakeld worden op andere antiaritmica zodra conversie is opgetreden (De Clercq et al., 2007).
3.4 Sotalol
Sotalol is een humaan preparaat en het gebruik ervan is bij het paard nog niet beschreven. De
beschikbare informatie over sotalol komt dus uit de humane geneeskunde. Sotalol is ook een klasse III
anti-aritmicum en heeft dus deels een gelijkaardige werking als amiodarone. Het verlengd dus ook de
actiepotentiaal en een β-adrenerge antagonistisch effect. Het anti-aritmisch effect van sotalol zou
vooral gebaseerd zijn op de elektrofysiologische activiteit van het geneesmiddel. Neveneffecten ten
gevolge van de β-adrenerge blokkade, zoals hypotensie, bradycardie en congestief hartfalen, kunnen
voorkomen. Dit normaliseert echter snel nadat men met de medicatie stopt. In sommige gevallen kan
sotalol juist aritmieën uitlokken. Dit komt vaker voor als er ook sprake is van een elektrolieten
disbalans (Haverkamp et al., 1997).
3.5 Andere anti-aritmica
Naast de gebruikte medicatie zijn er ook nog andere anti-aritmica beschikbaar voor de behandeling
van VT. Zo zijn quinidine en procaïnamide ook klasse I anti-aritmica die behoren tot subgroep A. Dit
houdt in dat ze bijkomend de geleidingssnelheid van het myocard vertragen. Ook worden de
refractaire periode van het myocard en de QRS- en QT-intervallen verlengd. Quinidine is vooral
geïndiceerd voor de behandeling van atrium fibrillatie, maar kan ook bij supraventriculaire en
ventriculaire tachycardieën gebruikt worden (Marr et al., 2010). Het gebruik van quinidine is niet
zonder risico's. De therapeutisch-toxische marge is namelijk erg nauw en één van de neveneffecten
van dit product is juist het ontwikkelen van VT. Dit komt doordat quinidine onder andere een
vagolytisch effect heeft. Verder heeft quinidine neveneffecten ter hoogte van het gastrointestinaal
stelsel zoals anorexie en diarree. Neurologische symptomen kunnen ook waargenomen worden,
voorbeelden hiervan zijn ataxie en epileptische aanvallen. Regelmatig ontstaat er na quinidine
toediening oedeem van de neusmucosa en depressie, maar dit zal niet vaak tot ernstige
16
ademhalingsproblemen leiden. Zodra men neveneffecten waarneemt tijdens de behandeling, dient het
dosis-interval verhoogd te worden of moet de toediening van quinidine zelfs gestopt worden. Bij
levensbedreigende situaties kan het aangewezen zijn om bicarbonaat (0.5-1.0 mEq/kg IV) toe te
dienen. Hierdoor wordt de vrije quinidine concentratie in het bloed verlaagd. De eliminatie van
quinidine kan versneld worden met medicatie die de hepatische enzym activiteit verhogen, zoals
fenobarbital en fenytoïne. Tijdens de behandeling moet de concentratie in het bloed dus nauwkeurig
opgevolgd worden (therapeutische waarden tussen de 2-5 µg/ml). Quinidine sulfaat kan per oraal
gegeven worden, quinidine gluconaat is bestemd voor intraveneuze toediening (Marr et al., 2010 ;
Reed et al., 2010).
De werking van procaïnamide is gelijkaardig aan die van quinidine met als enige verschil is dat dit
product niet vagolytisch is. N-acetylprocaïnamide is een belangrijk metaboliet van procaïnamide en
werkt vooral als kalium kanaal blokker. Dit metaboliet kan bovendien ook alleen toegediend worden,
een aangepaste dosis is vereist bij patiënten met nierfalen (Marr et al., 2010). Het gebruik van
procaïnamide gaat ook gepaard met neveneffecten. Deze neveneffecten treden echter minder vaak
op en zijn minder uitgesproken dan bij quinidine. Een belangrijk neveneffect is dat procaïnamide proaritmisch kan zijn (Marr et al., 2010 ; Reed et al., 2010). Voor de behandeling van aritmieën zou het
gebruik van lidocaïne effectiever zijn dan het gebruik van procaïnamide. Het ventriculaire myocard
wordt namelijk bij een lagere dosis lidocaïne, in vergelijking met procaïnamide, minder gevoelig aan
stimulatie. Bovendien worden er bij deze dosis van lidocaïne geen neveneffecten waargenomen
(Harrison et al., 1963).
Propafenone kan gebruikt worden als de VT niet reageert op de standaard behandeling (Marr et al.,
2010 ; Reed et al., 2010). Propafenone is ook een klasse I anti-aritmicum, maar behoort tot de
subgroep C. Dit houdt in dat het bijkomend zorgt voor vertraagde impulsgeleiding door het myocard en
dat de refractaire periode iets wordt verlengd (Marr et al., 2010). Er dient rekening gehouden te
worden met de korte halfwaardetijd van het anti-aritmicum. Plasma concentraties onder 500 ng/ml
zouden niet effectief genoeg zijn voor de behandeling van aritmieën. Na toediening van een
eenmalige bolus propafenone zou de plasmaconcentratie na 30 minuten al onder deze grens zitten.
Het is daarom aangewezen om propafenone continue via een infuus toe te dienen. Er zou een groot
individueel verschil zijn in de respons op propafenone therapie. In de humane geneeskunde wordt
propafenone gebruikt bij de behandeling van verschillende aritmieën (Puigdemont et al., 1990). Bij het
paard is propafenone niet effectief bij de behandeling van atriale fibrillatie. Ondanks dat er een
continue infuus werd toegediend en de plasmaconcentraties hoog genoeg bleven, converteerde het
hart niet naar een sinusritme (De Clercq et al., 2009). Neveneffecten die gezien kunnen worden zijn
gerelateerd aan de bijkomende β-adrenerge remmende werking van propafenone (bijvoorbeeld
bradycardie). Overdosering kan een negatief ionotroop effect tot gevolg hebben (Marr et al., 2010).
Indien permanente VT niet reageert op behandeling met anti-aritmica is elektrische cardioversie een
andere mogelijkheid. Er is één geval beschreven van een paard die niet reageerde op behandeling
met lidocaïne, magnesium en amiodarone in combinatie met correctie van het elektrolieten evenwicht
en corticosteroïden. Dit paard converteerde wel naar een sinusritme na elektrische cardioversie door
middel van shockkatheters in het linker en rechter ventrikel (van Loon et al., 2009).
17
3.6 Ondersteunende medicatie
Naast de behandeling met anti-aritmica kreeg het paard ook nog andere ondersteunende medicatie
zoals dexamethasone. Dit is een glucocorticoïd met anti-inflammatoire en anti-allergische werking
(Bijsluiter FAGG voor vetodexin®). Bij dit paard werd dexamethasone gebruikt als ontstekingsremmer
om myocarditis tegen te gaan. Daarnaast werd het paard ook gesupplementeerd met vitamine E per
oraal. Het supplementeren van vitamine E heeft op meerdere vlakken voordelen. De belangrijkste en
bekendste werking is die als antioxidant (met name α-tocoferol). Maar vitamine E heeft bijvoorbeeld
ook een stimulerende immunologische werking, een neuromusculaire functie en een invloed op de
celfunctie (Finno et al., 2012). Omwille van de sterke antioxidant werking, verlaagt vitamine E het
risico op het ontstaan van neveneffecten door amiodarone therapie (drug-induced phospholipidosis)
(Ágoston et al., 2003). Voor dit paard werd besloten om vitamine E toe te dienen omdat eerder (zie
casusbeschrijving) was geconstateerd dat de concentratie laag was.
18
DISCUSSIE
Voor dit paard kan besloten worden dat er sprake was van permanente VT met erge hartspierschade.
De enorme stijging van de cardiale troponine gehaltes kunnen zowel het gevolg als de oorzaak van de
VT zijn, waarbij de hartspierschade het gevolg is van andere aandoeningen, zoals bijvoorbeeld
myocarditis (Serra et al., 2010). Bij het paard is vooral het gebruik van cTnI beschreven in de
literatuur. Op deze kliniek wordt het gebruik van cardiaal troponine T (cTnT) onderzocht, vandaar dat
ook deze gehalten bekend zijn van dit paard. Net als cTnI is cTnT ook een eiwit dat een regulerende
rol speelt bij de contractie van de hartspier (Serra et al., 2010).
Uit de bloedonderzoeken kwam een duidelijke indicatie naar voren voor een infectieus agens,
aangezien er sprake was van een verhoogd fibrinogeen gehalte, verhoogd SAA gehalte en verlaagd
Sg gehalte. Al deze veranderingen wijzen op een actief ontstekingsproces. Het verhoogde lymfocyten
gehalte kan wijzen op een virale infectie. Er zijn meerdere testen ingezet in een poging om infectieuze
agentia aan te tonen, maar de uitkomst van al deze testen was negatief. Dit sluit echter niet uit dat er
nog andere infectieuze agentia aanwezig konden zijn. Bij dit paard is dit waarschijnlijk het geval omdat
de bloedonderzoeken dus aangeven dat er een actief ontstekingsproces aan de gang is. Voorbeelden
van andere mogelijke infectieuze agentia zijn Streptococcen, Salmonella, Clostridium, toxines van
Clostridium en equine herpes virus 1&4 (Dolente et al., 2000). Hypoxie is ook een mogelijke oorzaak
van de VT bij dit paard. Het paard was niet anemisch en vertoonde geen klinische symptomen van
hypoxie (cyanotische slijmvliezen o.i.d.). Andere oorzaken van hypoxie zijn echter lastig te
onderzoeken waardoor myocard-hypoxie niet volledig kan uitgesloten worden. Een intoxicatie bij dit
paard is weinig waarschijnlijk. Dit paard vertoonde kolieksymptomen, sufheid, zwakte, een verzwaarde
ademhaling en zweten. Deze symptomen kunnen een acute ionoforen intoxicatie doen vermoeden.
De meer typische symptomen zoals myoglobinurie, ataxie, parese en/of laterale decubitis werden
echter niet waargenomen, wat een acute intoxicatie weinig waarschijnlijk maakt. Chronische
intoxicatie gaat gepaard met gewichtsverlies, sufheid, minder presteren, aritmieën, oedeem, diarree
en polyurie. De VT kan dus ook een gevolg zijn van chronische intoxicatie, maar het feit dat de
symptomen bij dit paard acuut ontstonden spreekt dit tegen. Bovendien is er ook geen sprake van
oedeem, diarree en polyurie (Aleman et al., 2007). Op echocardiografie werd bovendien geen
verminderde contractiliteit van het hart gezien, wat typisch is voor een ionoforen intoxicatie.
Ionoforenintoxicatie was dus weinig waarschijnlijk en er zijn geen testen uitgevoerd om een intoxicatie
aan te tonen.
Er blijven dus meerdere oorzaken mogelijk maar de exacte etiologie van de VT bij dit paard kon niet
worden achterhaald. Verschillende oorzaken konden wel worden uitgesloten. Structurele
hartafwijkingen zoals erge klepinsufficiënties en congenitale afwijkingen konden met echocardiografie
worden uitgesloten. Het is ook niet waarschijnlijk dat er sprake was van een infarct. In het ventriculaire
myocard werd geen fibrose/littekenweefsel gezien. Het myocard is typisch dunner op de plaats van
het infarct, nergens werd deze verdunning van het myocard waargenomen (Traub-Dargatz et al.,
1994). De elektrolieten concentraties werden bij alle metingen steeds normaal bevonden. Alleen bij
aankomst was het calciumgehalte licht gedaald, maar niet in zodanige mate dat dit de oorzaak kan
zijn van de VT. Stoornissen in de elektrolieten-balans kunnen voor dit paard dus uitgesloten worden
19
als oorzaak van de VT. Ondanks dat dit paard drie uur voor aankomst op de kliniek nog intensief was
gereden, kan arbeid als oorzaak van VT bij dit paard uitgesloten worden. Alleen langdurige arbeid,
zoals bijvoorbeeld het geval bij endurance (vanaf 80 km) en meerdaagse concoursen, leiden tot
verhoogde cTnI gehalten of VT (Holbrook et al., 2006 ; Leroux et al., 1995). Dit paard had niet recent
een operatie ondergaan en kreeg ook geen medicatie in de periode voor het ontstaan van VT. Er was
bij dit paard geen sprake van systemische aandoeningen.
Aangezien dit paard in rust klinische symptomen vertoonde en een zeer hoge pols had, was het zeker
aangewezen om te behandelen. Er werd gestart met een standaard behandeling met lidocaïne en
magnesiumsulfaat. Het hart reageerde echter hier minimaal op. Er is nog geprobeerd om met
meerdere bolussen lidocaïne een effect uit te lokken, maar het paard toonde hierop klinische
symptomen van overdosering. Aangezien het paard er vrij slecht aan toe was en in deze kritieke
toestand bleef werd besloten om te therapie te veranderen. Men besloot om te gaan behandelen met
amiodarone. De overschakeling naar amiodarone wordt niet vaak gedaan bij VT bij het paard, maar op
deze kliniek heeft men hier ervaring mee en in het verleden al goede resultaten mee behaald (De
Clerq et al., 2007). Dit paard reageerde goed op de amiodarone behandeling, 14 uur nadat hiermee
was gestart converteerde het paard naar sinusritme. Om de kans op recidief te verkleinen werd de
amiodarone behandeling niet meteen stopgezet na de conversie. De behandeling werd nog twee
dagen aangehouden in steeds lagere dosis. Nadien werd overgegaan op een orale sotalol therapie.
De toediening van sotalol is nog niet beschreven bij het paard. Sotalol werd voorgeschreven omdat dit
per os verder gegeven kon worden, zodat het paard onder anti-aritmica naar huis kon. Er werd een
dosis van 2 mg/kg tweemaal per dag sotalolhydrochloride toegediend. De dosis die wordt aangeraden
in de humane geneeskunde is 240-640 mg/dag. Voor een mens van 70 kg komt dit overeen met een
dosis van 3.4-9.14 mg/kg (Haverkamp et al., 1997). In vergelijking met de dosering in de humane
geneeskunde kreeg dit paard dus een redelijk lage dosis. Bij honden wordt een dosis gebruikt van 4.5
mg/kg, dit komt dus overeen met de dosering bij het paard (Cobbe et al., 1983). Nadat de behandeling
was overgeschakeld naar een orale therapie met sotalol begon de hartfrequentie wel weer wat te
stijgen en werd er met echocardiografie ook vocht in het pericard gezien. De hartfrequentie was wel
nog sinusaal van oorsprong.
De prognose van de behandeling van VT is over het algemeen gunstig. Op voorwaarde dat de VT
geconverteerd kan worden naar een sinus ritme en er geen zichtbare afwijkingen ter hoogte van het
ventriculaire myocard (fibrose) worden gezien met echocardiografie, kunnen de meeste paarden na
behandeling terug de sport in (Reed et al., 2010). Ook dit paard doet het tot op heden goed. De eerste
controle onderzoeken werden met gunstig resultaat afgerond.
20
REFERENTIELIJST
- Ágoston M, Örsi F, Fehér E, Hagymási K, Orosz Z, Blázovics A, Fehér J, Vereckei A : Silymarin and vitamin E
reduce amiodarone-induced lysosomal phospholipidosis in rats, Toxicology 190: 231-241, 2003
- Aleman M, Magdesian G, Peterson T.S, Galey F.D : Salinomycin toxicosis in horses, Journal of the American
Veterinary Medical Association 230 (12): 1822-1826, 2007
- Allen B.J, Brodsky M.A, Capparelli E.V, Luckett C.R, Iseri L.T : Magnesium Sulfate Therapy for Sustained
Monomorphic Ventricular Tachycardia, The American Journal of Cardiology 64: 1202-1204, 1989
- Bijsluiter FAGG voor vetodexin®, http://bijsluiters.fagg-afmps.be/
- Cieslewicz A, Jankowski J, Korzeniowska K, Balcer-Dymel N, Jablecka A : The role of magnesium in cardiac
arrhythmias, Journal of Elementology 18 (2): 317-327, 2013- Coudry V, Jean D, Desbois C, Tnibar A, Laugier C :
Myocardial fibrosis in a horse with polymorphic ventricular tachycardia observed during general anesthesia, The
Canadian Veterinary Journal 47: 623-626, 2007
- Cobbe S.M, Hoffman E, Ritzenhoff A, Brachmann J, Kübler W, Senges J : Action of sotalol on potential reentrant
pathways and ventricular tachyarrhtyhmias in conscious dogs in the late postmyocardial infarction phase, Journal
of the American Heart Association 68: 865-871, 1983
- Decloedt A, Verheyen T, De Clerq D, Sys S, Vercauteren G, Ducatelle R, Delahaut P, van Loon G : Acute and
Long-Term Cardiomyopathy and Delayed Neurotoxicity after Accidental Lasalocid Poisoning in Horses, Journal of
Veterinary Internal Medicine 26: 1005-1011, 2012
- De Clercq D, van Loon G, Baert K, Tavernier R, Croubels S, De backer P, Deprez P : Intravenous amiodarone
treatment in horses with chronic atrial fibrillation, The Veterinary Journal 172: 129-134, 2006
- De Clercq D, van Loon G, Baert K, de Backer P, Deprez P : Treatment with Amiodarone of Refractory
Ventricular Tachycardia in a Horse, Journal of Veterinary Internal Medicine 21: 878-880, 2007
- De Clercq D, van Loon G, Tavernier R, Verbesselt R, Deprez P : Use of propafenone for conversion of chronic
atrial fibrillation in horses, American Journal of Veterinary Research 70: 223-227, 2009
- Diana A, Guglielmini C, Candini D, Pietra M, Cipone M : Cardiac arrhythmias associated with piroplasmosis in
the horse: A case report, The Veterinary Journal 174: 193-195, 2007
- Divers T.J, Kraus M.S, Jesty S.A, Miller A.D, Mohammed H.O, Gelzer A.R.M, Mitchel L.M, Soderholm V,
Ducharme N.G : Clinical Findings and Serum Cardiac Troponin I Concentrations in Horses after Intragastric
Administration of Sodium Monensin, Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 21: 338-343, 2009
- Dolente B.A, Seco O.M, Lewis M.L : Streptococcal toxic shock in a horse, Journal of the American Veterinary
Medical Association 217 (1): 64-67, 2000
- Dyckner T, Wester P.O : Relation between potassium, magnesium and cardiac arrhythmias, Acta Medica
Scandinavica Supplementum 647: 163-169, 1981
- Eason B.D, Leach S.B, Messer N.T : ECG of the Month, Journal of the American Veterinary Medical Association
243 (2): 208-210, 2013
- ECG of the Month, Journal of the American Veterinary Medical Association 221 (2): 196-197, 2002
- El-Sherif N, Turitto G : Electrolyte disorders and arrhythmogenesis, Cardiology Journal 18 (3): 233-245, 2011
- Finno C.J, Valberg S.J : A comparative Review of Vitamin E and Associated Equine Disorders, Journal of
Veterinary Internal Medicine 26: 1251-1266, 2012
- Gennaro L de, Brunetti N.D, Cuculo A, Pellegrino P.L, Izzo P, Roma F, Di biase M : Increased Troponin Levels
in Nonischemic Cardiac Conditions and Noncardiac Diseases, Journal of Interventional Cardiology 21 (2): 129139, 2008
- Harrison D.C, Sprouse J.H, Morrow A.G : The Antiarrhythmic Properties of Lidocaine and Procaine Amide:
Clinical and Physiologic Studies of Their Cardiovascular Effects in Man, Circulation 28: 486-491, 1963
21
- Haverkamp W, Martinez-rubio A, Hief C, Lammers A, Mühlenkamp S, Wichter T, Breithardt G, Borggrefe M :
Efficacy and Safety of d,l-Sotalol in Patients With Ventricular Tachycardia and in Survivors of Cardiac Arrest,
Journal of the American College of Cardiology 30 (2): 487-495, 1997
- Hilwig R.W : Cardiac arrhythmias in the horse, Journal of the American Veterinary Medical Association 170: 153163, 1977
- Holbrook T.C, Birks E.K, Sleeper M.M, Durando M : Endurance exercise is associated with increased plasma
cardiac troponin I in horses, Equine Exercise Physiology 7 ; Equine veterinary journal supplement 36: 27-31, 2006
- Jesty S.A, Kraus M, Gelzer A, Rishniw M, Moïse N.S : Effect of Transvenous Electrical Cardioversion on Plasma
Cardiac Troponin I Concentrations in Horses with Atrial Fibrillation, Journal of Veterinary Internal Medicine 23:
1103-1107, 2009
- Leroux A.J, Schott H.C, Hines M.T : Ventricular tachycardia associated with exhaustive exercise in a horse,
American Veterinary Medical Association 207 (3): 335-337, 1995
- MacLeay J.M, Wilson J.H : Type-II renal tubular acidosis and ventricular tachycardia in a horse, Journal of the
American Veterinary Medical Association 212 (10): 1597-1599, 1998
- Marr C.M, Bowen M.B : Cardiology of the Horse, 2nd edition, 2010, tot p320. P80 Drugs used in the treatment of
cardiac dysrhythmias, p172 ventricular tachycardia
- Maxson A.D, Reef V.B : Bacterial endocarditis in horses: ten cases (1984-1995), Equine Veterinary Journal 29
(5): 394-399, 1997
- Meyer G.A, Lin H.C, Hanson R.R, Hayes T.L : Effects of intravenous lidocaine overdose on cardiac electrical
activity and blood pressure in the horse, Equine Veterinary Journal 33(5): 434-437, 2001
- Ognibene A, Ciniglio R, Greifenstein A, Jarjoura D, Cugino A, Blend D, Whittier F : Ventricular Tachycardia in
Acute Myocardial Infarction: The Role of Hypophosphatemia, Southern Medical Journal 87 (1): 65-69, 1994
- Podrid P.J : Potassium and Ventricular Arrhythmias, The American Journal of Cardiology 65: 33E-44E, 1990
- Podrid P.J : Amiodarone: Reevaluation of an Old Drug, Annals of Internal Mecicine 122 (9): 689-700, 1995
- Puigdemont A, Lluis Riu J, Guitart R, Arboix M : Propafenone Kinetics in the Horse, Comparative Analysis of
Compartmental and Noncompartmental Models, Journal of Pharmacological Methods 23: 79-85, 1990
- Reed S.M, Bayly W.M, Sellon D.C : Equine internal medicine, 3rd edition, 2010, tot p1466. P266 causes of
tissue hypoxia, p423 tabel 10-6, p465 ventricular arrhythmias, p467-468 ventricular tachycardia
- Reimer J.M, Reef V.B, Sweeney R.W : Ventricular arrhythmias in horses: 21 cases (1984-1989), Journal of the
American Veterinary Medical Association 201 (8): 1237-1243, 1992
- Roden D.M : Magnesium Treatment of Ventricular Arrhythmias, The American Journal of Cardiology 63: 43G46G, 1989
- Rusiecki K.E, Nieto J.E, Puchalski S.M, Snyder J.R : Evaluation of Continuous Infusion of Lidocaine on
Gastrointestinal Tract Function in Normal Horses, Veterinary Surgery 37: 564-570, 2008
- Santonastaso A.M, Faulkner L.E, Hilton K.R, Slack J : ECG of the Month, Journal of the American Veterinary
Medical Association 239 (11): 1424-1426, 2011
- Schwarzwald C.C, Hardy J, Bucellato M : High Cardiac Troponin I Serum Concentration in a Horse with
Multiform Ventricular Tachycardia and Myocardial Necrosis, Journal of Veterinary Internal Medicine 17: 364-368,
2003
- Serra M, Papakonstantinou S, Adamcova M, O'Brien P.J : Veterinary and toxicological applications for the
detection of cardiac injury using cardiac troponin, The Veterinary Journal 185: 50-57, 2010
- Traub-Dargatz J.L, Schlipf J.W, Boon J, Ogilvie G.K, Bennett D.G, Wingfield W.E, Hutchison J.M : Ventricular
tachycardia and myocardial dysfunction in a horse, Journal of the American Veterinary Medical Association 205
(11): 1569-1573, 1994
22
- Verheyen T, Decloedt A, De Clerq D, Deprez P, Sys S.U, van Loon G : Electrocardiography in horses - part 2:
how to read the equine ECG, Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 79: 337-344, 2010
- van Loon G, De Clercq D, Schauwvlieghe S, Verheyen T : Successful electrical cardioversion of sustained
ventricular tachycardia in an adult horse, European Veterinary Conference 42nd. Proceedings: p374, 2009
- Wall E.E, Werf F van de : Cardiologie, 2008, tot p521. P252: Automatie, p253 Triggered Activity
23
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
ANESTHESIE BIJ DE EZEL
door
Mara VAN MAARSCHALKERWEERD
Promotoren:
Dr. S. Schauvliege
Prof. dr. F. Gasthuys
Analyse klinische casuïstiek
in het kader van de Masterproef
© 2014 Mara van Maarschalkerweerd
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van
de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan
geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik
dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een
advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
ANESTHESIE BIJ DE EZEL
door
Mara VAN MAARSCHALKERWEERD
Promotoren:
Dr. S. Schauvliege
Prof. dr. F. Gasthuys
Analyse klinische casuïstiek
in het kader van de Masterproef
© 2014 Mara van Maarschalkerweerd
VOORWOORD
Bij aanvang van deze klinische casuïstiek in het kader van de Masterproef deel II wil ik graag mijn
dank betuigen aan mijn promotor, Dr. S. Schauvliege, voor de ruimte die hij mij heeft gegeven om
deze casus rustig af te werken en de inhoudelijke adviezen die dit werk compleet maken. Ook bedank
ik mijn mede promotor, Prof. dr. F. Gasthuys, voor het ter beschikking stellen van eventuele hulp.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING .......................................................................................................................... 1
INLEIDING ..................................................................................................................................... 2
CASUSBESCHRIJVING ............................................................................................................... 3
1. SIGNALEMENT & ANAMNESE ............................................................................................... 3
2. KLINISCH ONDERZOEK .......................................................................................................... 3
3. BIJKOMEND ONDERZOEK ..................................................................................................... 3
4. DIAGNOSE ............................................................................................................................... 4
5. BEHANDELING ........................................................................................................................ 4
6. CASTRATIE .............................................................................................................................. 6
LITERATUUROVERZICHT ........................................................................................................... 8
1. EEN EZEL IS GEEN KLEIN PAARD ........................................................................................ 8
1.1 Anatomische verschillen en gedrag ................................................................................ 8
1.2 Fysiologische verschillen ................................................................................................. 9
1.3 Farmacologische verschillen ........................................................................................... 10
1.3.1 Farmacokinetiek .......................................................................................................... 10
1.2.2 Farmacodynamiek ....................................................................................................... 11
1.4 Farmaca omtrent de anesthesie ...................................................................................... 11
1.4.1 Alpha-2 agonisten ....................................................................................................... 11
1.4.1.1 Xylazine ............................................................................................................... 12
1.4.1.2 Detomidine .......................................................................................................... 13
1.4.1.3 Romifidine ........................................................................................................... 13
1.4.2 Ketamine ..................................................................................................................... 13
1.4.3 Triple Drip .................................................................................................................... 14
1.4.4 Inhalatieanesthetica ................................................................................................... 14
1.4.5 Analgetica .................................................................................................................... 14
2. VERLOOP ANESTHESIE BIJ DE EZEL ................................................................................... 15
2.1 Pre-anesthetisch onderzoek ............................................................................................ 15
2.2 Anesthesie protocol .......................................................................................................... 16
2.3 Monitoring .......................................................................................................................... 16
2.3.1 Evaluatie van de diepte van de anesthesie ................................................................. 17
2.3.2 Evaluatie van het cardiovasculair stelsel ..................................................................... 18
2.3.3 Evaluatie van het ademhalingsstelsel ......................................................................... 19
2.3.3.1 Frequentie en diepte van de ademhaling ............................................................ 19
2.3.3.2 CO2 bepaling ....................................................................................................... 19
2.3.3.3 O2 bepaling .......................................................................................................... 20
2.3.4 Bloedgasanalyse ........................................................................................................ 20
2.3.5 Evaluatie lichaamstemperatuur ................................................................................... 21
2.4 Recovery ............................................................................................................................ 21
3. RISICO'S ANESTHESIE ........................................................................................................... 22
DISCUSSIE ................................................................................................................................... 24
REFERENTIELIJST ...................................................................................................................... 28
SAMENVATTING
In deze casuïstiek worden de anesthesieën besproken bij een één jaar oude ezel hengst. De ezel leed
aan een derdegraads atrioventriculaire (AV) blok, waardoor hij regelmatig syncopes doormaakte.
Dezelfde symptomen werden ook gezien bij andere afstammelingen van dezelfde merrie. Dit klinisch
beeld is typisch voor het Adams-Stroke syndroom, die bij deze ezel werd veroorzaakt door een
onderliggende congenitale hartafwijking. Omwille van de derdegraads AV-blok was plaatsing van een
pacemaker geïndiceerd. Aangezien de ezel geen zware inspanning hoefde te leveren werd besloten
dat een zogenoemd "VVI(R)" type pacemaker zou moeten volstaan. De anesthesie van deze ezel met
dergelijke ritmestoornissen is niet zonder risico's. Om het hartritme tijdens de procedure te
ondersteunen werd voorafgaand aan de inductie van de anesthesie een temporaire pacing lead
geplaatst. De anesthesie en de recovery verliepen zonder problemen. Ruim een half jaar later werd de
ezel opnieuw aangeboden voor castratie. Bij de voorbereiding van de anesthesie van een pacemaker
patiënt dienen een aantal punten gecontroleerd te worden. Zo moet de voorgeschiedenis bekend zijn,
moet de werking van de pacemaker geëvalueerd worden en moet ECG monitoring beschikbaar zijn.
Tijdens de anesthesie moet beschadiging van de pacemaker en/of de batterij door directe of indirecte
elektromagnetische interferentie voorkomen worden. De anesthesie verliep niet geheel zonder
problemen, wat waarschijnlijk toe te schrijven was aan een onvoldoende analgetisch niveau op het
moment dat de operatie begon. De premedicatie van de eerste anesthesie bestond uit romifidine
gecombineerd met morfine. Bij de tweede anesthesie werd alleen xylazine als premedicatie
toegediend. Er werd geconcludeerd dat bij deze ezel een betere sedatie en analgesie werd bekomen
met het gebruik van romifidine. Het toevoegen van morfine aan de premedicatie bij de eerste
anesthesie was bovendien gunstig voor het analgetisch niveau.
1
INLEIDING
Ezels zijn van onmisbaar belang in ontwikkelingslanden als lastdier en worden ook talrijk als huisdier
gehouden in de meer westerse landen. Ondanks dat er miljoenen ezels op de wereld zijn en ze dus
een belangrijke economische en emotionele waarde hebben, is er in vergelijking met het paard weinig
farmacologisch onderzoek bij de ezel ondernomen (Lizarraga & Janovyak, 2013). Bijgevolg zijn er
maar weinig producten geregistreerd voor de ezel en moeten geneesmiddelen bij de ezel vaak 'off
label' worden gebruikt. Meestal is de medicatie afkomstig van het paard (Grosenbaugh et al., 2011).
Het gevaar hierbij is dat de ezel tot op heden nog te vaak als een klein paard wordt beschouwd
(Lizarraga & Janovyak, 2013). Er is echter uit meerdere studies gebleken dat ezels en paarden zowel
in het gedrag, anatomie en de fysiologie behoorlijk kunnen verschillen (Maloiy, 1970 ; Yousef et al.,
1970 ; Burnham, 2002 ; Matthews et al., 2005 ; Thiemann, 2013). Deze verschillen resulteren in
farmacologische verschillen, wat gevolgen heeft voor de therapiekeuze en het dosisinterval. De
aanbevolen dosissen bij het paard kunnen dus niet zomaar naar de ezel geëxtrapoleerd worden
(Grosenbaugh et al., 2011). Uit farmacologische onderzoeken die bij de ezel ondernomen zijn, is
gebleken dat het merendeel van de onderzochte geneesmiddelen bij de ezel andere
farmacokinetische eigenschappen hebben in vergelijking met het paard (Lizarraga et al., 2004). Ook
de farmacodynamiek is waarschijnlijk verschillend tussen de ezel en het paard maar literatuur hierover
ontbreekt.
In deze klinische casuïstiek zal een overzicht gegeven worden van de beschikbare literatuur over de
verschillen tussen het paard en de ezel, met nadruk op de anesthesie en bijbehorende medicatie.
Vervolgens zal deze informatie toegepast worden op de vergelijking van twee anesthesieën bij een
ezel met derdegraads atrioventiculaire blok waarvoor een pacemaker geïndiceerd was.
2
CASUSBESCHRIJVING
1. SIGNALEMENT & ANAMNESE
Een één jaar oude ezelhengst met recidiverende aanvallen van bewustzijnsverlies werd aangeboden
op de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. Zeer frequent, ongeveer om de drie minuten, begon
de ezel te zwijmelen, waarbij hij uiteindelijk meestal ten val kwam. Wanneer de ezel was gevallen
duurde het ongeveer 30 seconden voordat hij terug bij bewustzijn was. Vervolgens kwam hij makkelijk
zelf weer recht en vertoonde tot de volgende aanval geen afwijkend gedrag of andere klinische
symptomen. De totale duur van een aanval varieerde van enkele seconden tot één à twee minuten.
Een aanval kon ook voorkomen als de ezel al neerlag en bovendien werden de aanvallen heviger
wanneer de ezel zenuwachtig was. De aanbieder had de ezel en zijn moeder pas sinds twee weken in
bezit. Volgens de vorige eigenaar ging het om epilepsie en zou de ezel al vanaf zijn geboorte dit
probleem gehad hebben. Ook de andere zes veulens van de moeder zouden dezelfde problemen
gehad hebben, vijf hiervan waren reeds gestorven. De vader van de veulens was niet gekend. De
moeder van de ezel was mee voor gezelschap en vertoonde zelf geen klinische symptomen. Er was
nog geen behandeling ingesteld door een andere dierenarts.
2. KLINISCH ONDERZOEK
De ezel verkeerde in een goede algemene toestand en woog 78 kilogram. Bij longauscultatie werden
geen afwijkingen gevonden. Ook de auscultatie van de darmen en percussie van de buikwand was
normaal. Bij hartauscultatie werd aan de linkerkant een holosystolisch (4/6) en diastolisch (2-3/6)
bijgeruis ter hoogte van de hartbasis geconstateerd. Er was sprake van een onregelmatige hartslag
met periodes van asystolie. De perifere circulatie was tussen de aanvallen normaal. Na een aanval
werden geen afwijkende symptomen gezien en vertoonde de ezel normaal gedrag. Bijgevolg was er
geen indicatie om neurologische problemen te vermoeden. De aanvallen waren echter wel indicatief
voor een derdegraads atrioventriculaire (AV) blok. Deze aandoening gaat typisch gepaard met
syncope, dit zijn kortdurende spontaan herstellende aanvallen van bewustzijnsverlies.
3. BIJKOMEND ONDERZOEK
Met echocardiografie konden meerdere afwijkingen geconstateerd worden. Er was sprake van
dysplasie van de tricuspidalisklep, met beperkte regurgitatie. Ook ter hoogte van de aorta- en
mitralisklep werd regurgitatie opgemerkt, maar dit was zo gering dat het niet van klinisch belang was.
Daarnaast werd een zeer sterke dilatatie van de aorta waargenomen, waarbij de diameter van de
aorta zeer duidelijke variatie vertoonde tussen systole en diastole. Bovendien was er ook een patente
ductus arteriosus aanwezig.
Een basis-apex elektrocardiogram (ECG) werd afgenomen, waaruit bleek dat er regelmatig sprake
was van periodes van totale derdegraads AV-blok. Deze periodes waren zeer frequent geassocieerd
met syncope. Ook periodes van 1:1 AV geleiding met een kort PQ interval en afwijkende QRS
morfologie (vermoedelijke intermitterende geleiding over een "accessory pathway").
3
4. DIAGNOSE
Aan de hand van het ECG werd het vermoeden bevestigd dat de aanvallen van syncope veroorzaakt
werden door een derdegraads AV-blok. Het klinische beeld van syncopes wordt het Adams-Stroke
syndroom genoemd.
5. BEHANDELING
Aangezien de syncopes veroorzaakt werden door een derdegraads AV-blok, was het aangewezen om
een pacemaker te plaatsen. Omdat de ezel geen zware inspanningen hoefde te leveren werd besloten
dat een VVI(R) type pacemaker zou moeten volstaan. De eerste V staat voor ventriculaire 'pacing', het
ventrikel wordt door de pacemaker gestimuleerd. De tweede V staat voor ventriculaire 'sensing', bij
een prikkel vanuit het ventrikel zal de 'pacing' geïnhibeerd worden (I staat voor inhibitie van het
respons). De rate adaptation (R) werd niet geactiveerd.
De avond voorafgaand aan de operatie vond een pre-anesthetisch onderzoek plaats. De ezel gaf
algemeen een suffe indruk. De ademhaling (frequentie 32, referentie 13-31 keer per minuut), pols
(frequentie 48, referentie 31-53 slagen per minuut) en lichaamstemperatuur (38.0, referentie 36.537.7°C) waren wel wat aan de hoge kant. Dit is echter logischerwijs te verklaren als gevolg van de
continue activiteit van het dier (steeds vallen en opstaan). Bij longauscultatie werden geen afwijkingen
opgemerkt en de ademhaling was van het normale costo-abdominale type. Bij hartauscultatie werd het
bijgeruis gehoord dat al eerder was gediagnosticeerd. De mondmucosa was roze met een normale
capillaire vullingstijd. Er waren geen symptomen van algemeen ziek zijn, de lymfeknopen waren niet
opgezet en ook hoesten en neusvloei werden niet opgemerkt. De hydratatietoestand was normaal en
er was geen sprake van bloedverlies. Vóór de ingreep werd de ezel uitgevast gedurende 12 uur, hij
had tijdens deze periode wel onbeperkt toegang tot drinkwater.
Op de ochtend van de operatie werd eerst een temporaire pacing lead geplaatst, wegens groot risico
op ernstige symptomatische bradycardie. De rate werd ingesteld op 40 slagen per minuut. Daarna
werd de ezel voor de sedatie al in de recovery box geplaatst omwille van het risico op omvallen. De
premedicatie bestond uit 60 µg/kg romifidine (Sedivet®, Boehringer Ingelheim) en 0.1 mg/kg morfine
(Morphine HCL, Sterop). Hiermee werd een goede sedatie bekomen. Nadien werd er in de rechter
vena jugularis een katheter geplaatst (14 G, 2.1 x 50 mm, Venocan TM plus IV catheter) en werd de
anesthesie geïnduceerd met 0.06 mg/kg midazolam (Dormicum®, N.V. Roche S.A.) en 2.2 mg/kg
ketamine (Anesketin®, Eurovet). Na de inductie werd er vlot geïntubeerd met een orotracheale tube
van 10 mm inwendige doorsnede (ID). Vervolgens werd de ezel in linker zijlig op de operatietafel
gelegd en werd de orotracheale tube aangesloten aan het anesthesie toestel. Het anesthesiecircuit
was een zogenoemde 'rebreathing' systeem, hierbij wordt de uitgeademde lucht hergebruikt, wat
mogelijk is omdat het CO2 via soda-lime korrels uit de uitgeademde lucht verwijderd wordt. Er werd
meteen een infuus (substitutieoplossing voor hemofiltratie, Dirinco B.V.) aangekoppeld om de
algemene circulatie te ondersteunen. Bovendien werd er ook een romifidine (Sedivet®, Boehringer
Ingelheim) infuus aangekoppeld aan een snelheid van 40 µg/kg/uur. De apparatuur om de anesthesie
te kunnen monitoren werd ook direct aangesloten.
4
De anesthesie werd onderhouden met isofluraan, in een mengsel van zuurstof (65%) en medische
lucht (35%), waarvan het debiet ingesteld stond op 1.4 L/min. De concentratie isofluraan werd
geregeld via een verdamper en bedroeg initieel 3%, maar dit werd al snel verlaagd tot 1.8%. Na 45
minuten werd de verdamper ingesteld op 1.5% en gedurende het laatste uur van de anesthesie op
1.2%. Het zuurstofpercentage dat ingeademd werd bleef nagenoeg constant rond de 57 tot 58%.
De monitoring werd uitgevoerd met behulp van capnografie, elektrocardiografie (basis-apex ECG) en
pulsoximetrie, daarnaast werden ook de lichaamstemperatuur en de arteriële bloeddruk (invasief)
gemeten. Alle waarden werden nauwkeurig opgevolgd en elke tien minuten genoteerd. De
gemiddelde bloeddruk (MAP) varieerde tussen 47 en 87 mmHg. De systolische bloeddruk (SAP)
varieerde tussen 70 en 118 mmHg. De diastolische bloeddruk (DAP) varieerde tussen 35 en 74
mmHg. Door middel van een dobutamine infuus (Dobutrex®, Synthon B.V.) werd steeds geprobeerd
de bloeddruk bij te sturen. De ingestelde infusiesnelheid varieerde tussen de 0.214 - 1.06 µg/kg/min.
De hartfrequentie bleef nagenoeg constant door de temporaire pacing lead die was geplaatst. De
ademhalingsfrequentie varieerde tussen de 16 en 25 keer per minuut. Gedurende de gehele
anesthesie ademde het dier spontaan, met een tidaal volume tussen de 300-400 ml. De concentratie
CO2 op het einde van de expiratie (ETCO2) bleef ook nagenoeg constant rond de 40 mmHg. De
concentratie isofluraan op het einde van de expiratie varieerde tussen de 1.1 en 1.3%. Er werd slechts
één bloedgas analyse uitgevoerd aan het begin van de anesthesie, de resultaten waren als volgt:
pH
pCO2
pO2
SAT
HCO3
SBC
tCO2
ABE
SBE
Hct
7.35
40
254
100
22
22
51
-3
-3
30
Tijdens het verloop van de anesthesie daalde de lichaamstemperatuur van 37.3°C naar uiteindelijk
35.8°C. Een paar parameters konden zonder behulp van apparatuur gemonitord worden. Gedurende
de hele anesthesie was de ooglidreflex negatief, kon een normale, stevige polsslag gepalpeerd
worden ter hoogte van de a. facialis en bleven de mucosae roze en de capillaire vullingstijd normaal.
Een half uur na het begin van de anesthesie werd 1.1 mg/kg Cefquinome (Cobactan 4.5%, MSD A.H.)
en 1.1 mg/kg flunixini megluminum (Emdofluxin 50, ecuphar) intraveneus toegediend. Tegen het einde
van de anesthesie werd ook 3cc anti-tetanus serum (immunoserum tetanicum equinum 1.160 IU/ml,
Intervet) subcutaan gegeven.
In totaal heeft de anesthesie 3 uur en 25 minuten geduurd. Er werd geen bijkomende sedatie
toegediend vlak voor de ezel de recovery box inging. Tien minuten na aankomst in de recovery box
kon de ezel al geëxtubeerd worden. Na tien minuten rustig in laterale decubitus te blijven werd de ezel
geholpen bij de overgang naar een sternale positie. Eenmaal in sternale decubitus had de ezel een
goede coördinatie. Weer tien minuten laten deed de ezel een eerste poging om recht te gaan staan,
maar die mislukte omdat hij nog te zwak was. Bij zijn tweede poging werd de ezel geholpen en kwam
toen wel recht. Eenmaal rechtstaand was hij stabiel en rustig.
5
6. CASTRATIE
Zeven maanden na de plaatsing van de pacemaker werd de ezel aangeboden ter castratie. Sinds de
pacemaker bij de ezel werd geplaatst had hij geen syncopes of andere symptomen meer gehad. De
ezel werd twee dagen voor de castratie gepland stond al aangeboden op de kliniek. Hierdoor was er
tijd om de werking van de pacemaker uitgebreid te controleren. Met echocardiografie werden
gelijkaardige bevindingen als bij de laatste echografische controle waargenomen. Er werd een goede
functie van de pacemaker vastgesteld. Opname van de rustpols gaf aan dat de atriale rate continu
rond de 45 slagen per minuut was, ook wanneer de ezel zeer kalm was. De pacemaker werd daarom
ingesteld op VVI 45/45. De leads van de pacemaker werden met echografie gecontroleerd. Er werd
nog steeds een krul in het ventrikel gezien, wat groeien van de ezel nog steeds toe laat. Omdat de
pacemaker en dan voornamelijk de leads gemakkelijk een bron van infectie kunnen vormen, moest er
echter zeer voorzichtig en aseptisch gewerkt worden. Gesloten castratie was hierbij de best passende
techniek.
Ook deze keer werd de ezel de avond voorafgaand aan de operatie pre-anesthetisch onderzocht. Hij
was algemeen alert en in goede conditie. In vergelijking met de vorige keer was hij ook wat zwaarder
geworden. Aangezien de pacemaker ingesteld stond op VVI 45/45 slagen per minuut, werd bij
hartauscultatie een normale en regelmatige pols vastgesteld. De pols werd goed geslagen en ook de
v. jugularis zette goed op en liep vlot leeg. De mondmucosa was roze met een normale capillaire
vullingstijd. De lichaamstemperatuur (37.6, referentie 36.5-37.7°C) was normaal. De
ademhalingsfrequentie (frequentie 34, referentie 13-31 keer per minuut) was licht verhoogd, maar van
het normale costo-abdominale type en bij auscultatie werden geen afwijkingen geconstateerd. Ook
tijdens het verdere onderzoek werden geen afwijkingen vastgesteld. Na afloop van het onderzoek
werd de ezel uitgevast, maar had wel onbeperkt toegang tot drinkwater.
Op de ochtend van de operatie werd het hart nogmaals gecontroleerd alvorens de ezel gesedeerd
werd met 1 mg/kg xylazine (XYL-M 2%, VMD). Hiermee werd een goede sedatie bekomen. Nadien
werd er in de rechter v. jugularis een katheter geplaatst (14 G, 2.1 x 50 mm, Venocan TM plus IV
catheter). Eerst werd 2.37 mg/kg flunixini megluminum (Emdofluxin 50, ecuphar) en 1.000.000 IU
natriumbenzylpenicilline (Penicilline®, Kela Pharma) toegediend. Vervolgens werd de ezel in de
recoverybox geplaatst en werd de anesthesie geïnduceerd met 0.06 mg/kg midazolam (Dormicum®,
N.V. Roche S.A.) en 2.2 mg/kg ketamine (Anesketin®, Eurovet). Na de inductie werd er vlot
geïntubeerd met een orotracheale tube van 10 mm ID. De ezel werd in ruglig op de operatietafel
gelegd en de orotracheale tube werd aangesloten aan het anesthesie toestel. Er werd meteen een
infuus (substitutieoplossing voor hemofiltratie, Dirinco B.V.) aangekoppeld om de algemene circulatie
te ondersteunen. De apparatuur om de anesthesie te kunnen monitoren werd ook direct aangesloten.
Zodra alles was aangesloten werd er intramusculair 0.1 mg/kg morfine (Morphine HCL, Sterop)
ingespoten, naast de standaardtoediening van 3cc anti tetanus serum (immunoserum tetanicum
equinum 1.160 IU/ml, Intervet) subcutaan en 14 mg/kg benzylpenicillinum (PENI-kel, KELA
Labaratoria nv) intramusculair.
Ook deze keer werd de anesthesie onderhouden met isofluraan, in een mengsel van zuurstof (65%)
en medische lucht (35%). De concentratie isofluraan werd geregeld via een verdamper. In het begin
6
werd de verdamper op 2% ingesteld en na tien minuten zelfs verlaagd naar 1.2%. Echter vlak nadat
de operatie begon moest de verdamper verhoogd worden naar 2.5%, aangezien de ezel wakker werd.
Tot vijf minuten voor het einde van de anesthesie werd deze 2.5% aangehouden, daarna werd de
verdamper ingesteld op 1.9%. Het zuurstofpercentage dat ingeademd werd varieerde tussen de 72 en
86%.
De monitoring van de anesthesie werd met behulp van dezelfde apparatuur gedaan als tijdens de
eerste anesthesie. De waarden werden elke vijf minuten genoteerd. Wegens problemen met het
plaatsen van een directe arteriële bloeddruklijn, werd de bloeddruk slechts een paar keer indirect
gemeten via een cuff. Meetfouten in acht genomen, varieerde de MAP tussen 55 en 92 mmHg, SAP
tussen 68 en 102 mmHg en de DAP tussen 38 en 85 mmHg. Een snelle stijging van de MAP werd
waargenomen vlak na start van de operatie, geassocieerd met het wakker worden van de ezel. De
pacemaker stond tijdens de operatie ingesteld op een hartfrequentie van 50 slagen per minuut.
Gedurende de gehele anesthesie was de ademhaling spontaan, met een tidaal volume tussen de 300
en 600 ml. De ademhalingsfrequentie varieerde tussen de 18 en 26 keer per minuut. De ETCO2 bleef
nagenoeg constant rond de 45 mmHg. De eind-tidale isofluraan concentratie varieerde tussen de 1.0
en 1.7%. Gegevens over de saturatiegraad en lichaamstemperatuur ontbreken. De polskwaliteit was
gedurende de hele anesthesie goed en de mucosa roze met een normale capillaire vullingstijd. Vlak
na het begin van de operatie werd de ezel wakker en was er sprake van nystagmus. Dit kon moeilijk
onder controle gehouden worden en de ezel werd daarna nog twee keer wakker, ondanks meerdere
intraveneuze inspuitingen van ketamine. In totaal werd er 2.5 cc ketamine extra toegediend. Toen dit
probleem eenmaal onder controle was, bleef de ooglidreflex negatief.
Ter controle werd er aan het begin ook een bloedgas analyse uitgevoerd, resultaten waren als volgt:
pH
pCO2
pO2
SAT
HCO3
SBC
tCO2
ABE
SBE
Hct
7.38
53
140
99
21
29
73
5
6
25
In totaal heeft de anesthesie 45 minuten geduurd. Er werd geen extra sedatie toegediend vlak voordat
de ezel in de recovery box werd geplaatst. Tien minuten na aankomst in de recovery box kon de ezel
al geëxtubeerd worden. Het gedrag tijdens laterale decubitus was rustig en gecontroleerd. Drie
minuten na extubatie kwam de ezel in sternale decubitus en had hierbij een goede coördinatie. Na tien
minuten kwam de ezel zelf makkelijk met normale kracht recht. Eenmaal rechtstaand had hij een
stabiel evenwicht en wederom een goede coördinatie. Het globaal beeld van de recovery was dus
rustig en er werd geen ataxie waargenomen.
7
LITERATUUROVERZICHT
1. EEN EZEL IS GEEN KLEIN PAARD
Er zijn meer verschillen tussen het paard en de ezel dan de welbekende lange oren en het balken van
de ezel. Sommige verschillen zijn slechts van weinig veterinair belang, met andere verschillen dient
wel degelijk rekening gehouden te worden. Hieronder zullen de verschillen besproken worden die
relevant zijn voor de anesthesie.
1.1 Anatomische verschillen en gedrag
Ten eerste dient opgemerkt te worden dat de ezel een zeer stoïcijns dier is. Zeer zieke dieren tonen
nauwelijks klinische symptomen. Elke kleine afwijking van het normale gedrag van de ezel moet
daarom altijd zorgvuldig onderzocht worden (Matthews et al., 2005 ; Thiemann, 2013). Voor de
anesthesie kan dit verraderlijk zijn omdat de ezel er slechter aan toe kan zijn dan men op het eerste
zicht verwacht (Matthews & Taylor, 2002). Wanneer pre-operatief de pijn niet voldoende wordt
bestreden, kan dit na inductie van de anesthesie leiden tot cardiovasculaire problemen (Matthews &
van Loon, 2013). Bovendien is de ezel geen vluchtdier in tegenstelling tot het paard. Een ezel zal
eerder blijven staan en kijken naar het gevaar, dan in paniek raken en vluchten. Dit verschil resulteert
doorgaans in een rustiger verloop van de recovery bij de ezel (Matthews et al., 1997 ; Matthews et al.,
2005).
Om het plaatsen van een katheter bij een ezel gemakkelijker te maken kan men twee punten in
gedachten houden. Ten eerste is de huid van een ezel dikker dan de huid van een paard. De naald
kan daarom het best iets meer loodrecht op de huid geplaatst worden. Vervolgens wordt langzaam de
druk op de naald verhoogd, de ezel zal dan tegen de naald gaan leunen, in tegenstelling tot een paard
die zijn hals wegtrekt van de pijn (Matthews et al., 2005). Ten tweede is de m. cutaneus colli bij de
ezel veel sterker uitgebouwd en bedekt ze bijgevolg de jugularis groeve in het middelste derde deel.
De v. jugularis is hierdoor dus makkelijker aan te prikken in het bovenste- of onderste derde van de
jugularis groeve (Burnham, 2002).
Door verschillen in de anatomie van de larynx, dient het plaatsen van een orotracheale tube met de
nodige voorzichtigheid te gebeuren bij de ezel. Bij de ezel ligt de recessus pharyngeus centraal in de
farynx en is bovendien een stuk dieper en breder in diameter dan bij het paard, zie figuur 1 (Burnham,
2002). Deze anatomische verschillen zijn belangrijk voor het balken: bij het inspiratoire geluid puilt de
recessus pharyngeus uit in de farynx, om bij het expiratoire geluid terug in de normale positie te
zakken (Diergeneeskundig memorandum, 2009). Doordat de recessus pharyngeus zo centraal ligt in
de farynx en hiermee in open verbinding staat, komt de orotracheale tube bij het intuberen makkelijk in
de recessus terecht, waardoor de tube niet verder kan worden opgeschoven, zie figuur 1 (Burnham,
2002). De trachea is bij de ezel wat smaller in diameter, in vergelijking met een pony van ongeveer
dezelfde grootte. Om mucosa beschadigingen te voorkomen en makkelijkere passage van de
orotracheale tube te bekomen, wordt het best een smalle tube gebruikt. Meestal volstaan tubes van
maat 12 of 14 mm ID, bij kleine ezels is het gebruik van maat 10 of 8 mm ID aangewezen (Burnham,
2002 ; Diergeneeskundig memorandum, 2009).
8
Figuur 1 Links: Met de paarse pijl wordt de caudale rand van de recessus pharyngeus aangeduid op een dwarsdoorsnede door
het hoofd van een ezel. Vergelijk met het hoofd van een paard daarboven. Rechts: Hier is duidelijk te zien hoe de recessus
pharyngeus in open verbinding staat met de farynx. Het is bijgevolg goed voor te stellen hoe een orotracheale tube hier
makkelijk in terecht komt, uit Burnham, 2002
Ook de techniek voor het plaatsen van een epidurale anesthesie is wegens anatomische verschillen
verschillend bij de ezel. De staartwervels zijn bij de ezel beter ontwikkeld en de eerste staartwervel is
meestal vergroeid met het sacrum. De ruimte tussen de tweede en derde staartwervel is groter dan
deze tussen de eerste en de tweede. Bovendien ligt het ruggenmerg verder naar caudaal bij ezels, net
als de dura mater. Bij de ezel wordt de naald onder een hoek van 30ᵒ tussen de tweede en derde
staartwervel geplaatst. Bij het paard is dit onder een hoek van 45ᵒ tussen de eerste en tweede
staartwervel (Burnham, 2002).
1.2 Fysiologische verschillen
De fysiologie van een ezel lijkt met betrekking tot de vochthuishouding meer op die van een kameel.
De ezel en de kameel zijn allebei zeer bestendig tegen grote vochtverliezen, die zelfs kunnen gaan tot
30% van het lichaamsgewicht (Maloiy, 1970). Bij een dehydratatie van 20% van het lichaamsgewicht
kunnen beide diersoorten het bloed plasma volume nog onderhouden en zo de circulatie op peil
houden (Yousef et al., 1970). Aangezien de dikke darm van de ezel dient als waterreservoir, zou de
dikke darm hierin een rol spelen (Kasirer-Izraely et al., 1994). Het feit dat de ezel en de kameel in
staat zijn om hun circulatie op peil te houden, zou de belangrijkste reden zijn waarom deze diersoorten
enorme dehydratatie kunnen tolereren en andere diersoorten, zoals de mens, niet (Schmidt-Nielsen,
1952 ; Yousef et al., 1970). Zodra er weer water beschikbaar is, kan een ezel bovendien in twee tot
vijf minuten het vochtverlies weer aanvullen, zonder dat hyperhydratatie optreedt (Maloiy, 1970 ;
Yousef et al., 1970).
Deze diersoorten kunnen ook nog op andere manieren hun weerstand tegen dehydratatie verhogen.
Bij dehydratatie produceren de ezel en de kameel minder en drogere feces, doordat ze meer vocht
opnemen vanuit het maagdarmstelsel. De kameel is hierin wel superieur aan de ezel. Uiteraard spelen
9
ook de nieren een belangrijke rol. Ezels produceren onder alle omstandigheden weinig urine
vergeleken met de meeste andere diersoorten. Bij dehydratatie vermindert het volume van de urine
verder en is de urine bijgevolg meer geconcentreerd, al blijft het urineconcentrerend vermogen nog
altijd iets lager dan bij de kameel (Schmidt-Nielsen, 1952 ; Maloiy, 1970).
Beide diersoorten zweten nauwelijks en verliezen daardoor weinig warmte langs deze weg. Het gevolg
hiervan is dat beide diersoorten een zeer variabele lichaamstemperatuur hebben. In de ochtend is de
lichaamstemperatuur 35°C en deze stijgt in de loop van de dag tot 38°C (Schmidt-Nielsen, 1952 ;
Maloiy, 1970). Bij dehydratatie kunnen ezels en kamelen het vochtverlies via verdamping nog meer
beperken, ezels zijn hierin even efficiënt als kamelen. Op die manier kunnen kleine hoeveelheden
water worden vastgehouden (Maloiy, 1970 ; Yousef et al., 1970). Een ezel is in staat om bij gebrek
aan water toch meerdere dagen te blijven eten, terwijl andere dieren dan zouden stoppen met eten
(Maloiy, 1970).
De fysiologische verschillen resulteren in farmacologische verschillen, wat gevolgen heeft voor de
therapiekeuze en het dosisinterval. Bij de ezel worden geneesmiddelen vaak 'off label' gebruikt, omdat
er maar weinig producten voor de ezel geregistreerd zijn. De meeste medicaties die worden gebruikt
zijn afkomstig van het paard. Met het extrapoleren van dosissen van het paard naar de ezel is echter
de nodige voorzichtigheid gewenst (Grosenbaugh et al., 2011).
1.3 Farmacologische verschillen
1.3.1 Farmacokinetiek
Het is wenselijk dat een geneesmiddel snel het doelweefsel bereikt en hier vervolgens ook lang
genoeg blijft om voldoende werking te kunnen uitoefenen (Grosenbaugh et al., 2011). De
farmacokinetiek, die beschrijft wat er met een geneesmiddel in het lichaam gebeurt, kan in
verschillende processen worden onderverdeeld: absorptie, distributie, metabolisatie en eliminatie
(http://www.fk.cvz.nl/voorna/i/inl%20farmacokinetiek.asp).
De distributie van een geneesmiddel is de verdeling vanuit het bloed naar de verschillende weefsels
en andersom. De verdeling hangt af van fysico-chemische eigenschappen van het geneesmiddel. In
werkelijkheid verdeelt een geneesmiddel zich na toediening heterogeen. In de farmacokinetiek wordt
echter gebruikt gemaakt van het schijnbaar distributievolume (Vd). Deze waarde geeft aan hoe groot
het lichaamsvolume op grond van de bloedplasmaconcentratie zou moeten zijn, indien de stof door
vrije diffusie zich homogeen in lichaam zou hebben verdeeld. Het Vd van een geneesmiddel moet
gekend zijn om de juiste dosis te kunnen berekenen om een voldoende hoge plasmaconcentratie te
verkrijgen (http://www.fk.cvz.nl/voorna/i/inl%20farmacokinetiek.asp ; Grosenbaugh et al., 2011). De
distributie van geneesmiddelen is onder andere afhankelijk van de hydratatietoestand (Grosenbaugh
et al., 2011). Aangezien de dikke darm van de ezel dient als waterreservoir, wat gevolgen heeft voor
de vochthuishouding, is de distributie van geneesmiddelen bij de ezel verschillend ten opzichte van
andere diersoorten (Kasirer-Izraely et al., 1994).
De eliminatie van een geneesmiddel gebeurt via excretie of door biotransformatie (metabolisatie). Bij
biotransformatie wordt de stof via enzymatische biologische processen omgezet in metabolieten. Dit
vindt voornamelijk in de lever plaats, via het cytochroom P450-enzymsysteem
10
(http://www.fk.cvz.nl/voorna/i/inl%20farmacokinetiek.asp). Bij ezels is er voor geneesmiddelen met
een primaire eliminatie via de lever een verhoogde afbraak beschreven (Mealey et al., 1997). De
verhoogde metabolisatiesnelheid zou het gevolg zijn van verschillen in cytochroom P450 iso-enzymen
(Peck et al., 1997). Sommige medicatie, zoals meloxicam, is wegens de hoge metabolisatiesnelheid
bij de ezel zelfs onbruikbaar (Sinclair et al., 2006). Er zijn ook verschillen tussen verschillende
ezelsoorten: bij miniatuur ezels is een hogere metabolisatiesnelheid beschreven dan bij ezels van
standaard grootte (Matthews et al., 2001). Ook betreft excretie zijn er verschillen tussen ezels en
paarden, zo is een snellere actieve tubulaire secretie van sulfamethoxasole bij ezels beschreven
(Peck et al., 2002). Bovendien is de renale clearance van flunixine meglumine bij de ezel significant
sneller (Coakley et al., 1999). De eliminatiesnelheid van een geneesmiddel moet gekend zijn om het
juiste dosisinterval te kunnen berekenen om een 'steady-state' plasmaconcentratie te verkrijgen
(Grosenbaugh et al., 2011).
1.3.2 Farmacodynamiek
De farmacodynamiek is de studie van de interacties tussen geneesmiddelen en hun
aangrijpingspunten. Er wordt dus gekeken wat het werkingsmechanisme en het effect van een
geneesmiddel is. Sommige geneesmiddelen werken aspecifiek op basis van hun fysico-chemische
eigenschappen. Andere geneesmiddelen werken specifiek door binding op bijvoorbeeld receptoren,
ion-kanalen, enzymen enzovoort (http://www.fk.cvz.nl/voorna/i/inl%20farmacogenetica.asp ;
Grosenbaugh et al., 2011). Tussen diersoorten zijn er verschillen in de bindingsplaatsen. Zo is er
bijvoorbeeld aangetoond dat er tussen paarden en honden verschillen zijn in aantal en lokalisatie van
opioïd- en α-2-adrenerge receptoren in het centraal zenuwstelsel (Hellyer et al., 2003). Dit verklaart
logischerwijs de verschillen in respons op deze geneesmiddelen. Het is zeer aannemelijk dat er ook
dergelijke verschillen zijn tussen paarden en ezels (Grosenbaugh et al., 2011). Er is verder geen
literatuur voorhanden specifiek over de farmacodynamiek bij de ezel.
1.4 Farmaca omtrent de anesthesie
De metabolisatie van sommige geneesmiddelen is bij ezels dus verschillend van deze bij het paard.
Dit geldt ook voor anesthetica, sedativa en analgetica (Grosenbaugh et al., 2011).
1.4.1 Alpha-2 agonisten
Alpha-2 agonisten worden in de diergeneeskunde dagelijks aangewend bij diagnostische,
therapeutische en kleine chirurgische handelingen. Ook wordt het als premedicatie toegediend voor
anesthesie. De onderlinge verschillen in analgetische werking tussen de soorten alpha-2 agonisten bij
de ezel worden weergegeven in figuur 2. Hieronder volgt een bespreking van de drie meest gebruikte
alpha-2 agonisten.
11
1.4.1.1 Xylazine
Xylazine is een reeds in de jaren 60 ontwikkelde alpha-2 agonist. Al bij relatief lage dosis heeft
xylazine een sedatief effect, al is dit effect bij een hogere dosis meer uitgesproken. Na toediening van
hogere dosissen xylazine kan echter ataxie van de achterhand een belangrijk neveneffect zijn. Voor
een optimaal sedatief effect is een rustige omgeving een vereiste (Joubert, 2000). Ook de aard van
het dier speelt een rol, wilde paardachtigen hebben een twee tot drie keer hogere dosis nodig voor
effect (Matthews et al., 2001 ; Matthews et al., 2005). Xylazine heeft ook een analgetisch effect, vooral
voor abdominale pijn zou het effectief zijn. Zowel het sedatief als het analgetisch effect van xylazine
zijn van korte duur (Lizarraga & Janovyak, 2013). In de literatuur werd beschreven dat ezels voor een
goede sedatie een hogere dosis xylazine dan het paard vereisen (Joubert 2000 ; Matthews et al.,
2005). Er is echter recent aangetoond dat met gelijkaardige dosissen xylazine hetzelfde analgetisch
effect bereikt kan worden bij paarden en ezels onder gelijkaardige omstandigheden. Het analgetisch
effect is dosisafhankelijk (Lizarraga & Beths, 2012).
Figuur 2 Door middel van MNT (mechanical threshold testing) werden de drempelwaarden van pijngevoeligheid voor de
analgetica bepaald. Dit is een recent ontwikkelde techniek om objectief pijngevoeligheid te meten. De grafiek geeft het effect
weer van IV toediening van fysiologische oplossing (0.9%, 5ml), xylazine (1.1 mg/kg), detomidine (20 µg/kg), medetomidine
(5µg/kg), dexmedetomidine (3.5 µmg/kg) en romifidine (100 µg/kg). De analgetica werden op tijdstip nul toegediend. De duur
van het analgetisch effect van xylazine, detomidine, medetomidine en dexmedetomidine was beperkt tot 60 minuten, van
romifidine tot 120 minuten. In de eerste 30 minuten werden er geen significante verschillen waargenomen tussen de analgetica.
Na 30 minuten werd een significant mindere analgesie van xylazine en dexmedetomidine vastgesteld,
uit Lizarraga & Janovyak, 2013
12
1.4.1.2 Detomidine
Detomidine is een recenter ontwikkelde alpha-2 agonist dan xylazine en zou in hoge concentraties
een betere werking hebben dan xylazine. Vaak wordt detomidine gecombineerd met butorfanol, om
een langere en betere sedatie en analgesie te bekomen. Dit is het gevolg van een synergistische
werking tussen deze twee. Bij de ezel zou de combinatie van deze twee veel effectiever zijn dan
detomidine alleen. Als detomidine bij ezels alleen wordt toegediend is de analgesie die wordt
bekomen onvoldoende om pijnlijke ingrepen uit te voeren. Detomidine is voor ezels dus geen geschikt
analgeticum (Joubert, 2000). De aanbevolen dosis van detomidine bij de ezel is 5-10 µg/kg voor
sedatie en 20 µg/kg voor sedatie en analgesie (figuur 2). De diepte van de sedatie en analgesie is dus
dosisafhankelijk. Een gemiddelde dosis van 0.028 mg/kg butorfanol zou bij de ezel effectief zijn. Deze
dosissen komen overeen met de dosissen die bij het paard beschreven zijn (Joubert, 2000 ; Mattews
et al., 2005).
1.4.1.3 Romifidine
Romifidine is weer recenter ontwikkeld dan detomidine en zou een langer sedatief en analgetisch
effect hebben (figuur 2). Ook zou er na toediening van romifidine minder ataxie waargenomen worden.
Na toediening van romifidine ontstaat er echter wel een duidelijkere bradycardie in vergelijking met
andere alpha-2 agonisten (Joubert 2000 ; El-Maghraby et al., 2005). Bij de ezel heeft romifidine na
toediening een snel (1 tot 3 minuten) sedatief effect. Vanaf een dosis van 35 µg/kg is een sedatief
effect zichtbaar. De optimale graad van sedatie wordt echter bereikt bij een concentratie vanaf 70
µg/kg, en men kan gaan tot 100 µg/kg. Deze hogere dosissen van romifidine geven tevens een goede
analgesie (figuur 2). De duur van de analgesie is, zoals bij alle alpha-1 agonisten, korter dan de duur
van de sedatie. De graad van sedatie en analgesie zijn dus dosisafhankelijk. Deze bevindingen bij de
ezel komen overeen met wat er bij het paard wordt waargenomen. De aanbevolen dosissen bij het
paard variëren van 40 tot 120 µg/kg, deze zijn iets verschillend van deze bij de ezel (El-Maghraby et
al., 2005 ; Lizarraga & Janovyak, 2013).
1.4.2 Ketamine
De farmacokinetiek van dit dissociatieve anestheticum is bij de ezel ook anders dan bij het paard
(Matthews et al., 2005). Er is aangetoond dat ezels een kleiner schijnbaar distributievolume en een
snellere eliminatie van ketamine hebben dan paarden, wat een kortere halfwaardetijd tot gevolg heeft
(Matthews et al., 1994). Ook heeft de premedicatie een invloed op de totale duur van laterale
decubitus geïnduceerd door ketamine. Wanneer bij de ezel enkel xylazine (1.1 mg/kg) en ketamine
(2.2 mg/kg) worden toegediend is de duur van laterale decubitus aanzienlijk korter dan wanneer
bijvoorbeeld aan xylazine ook butorfanol (0.04 mg/kg) wordt toegevoegd. Bovendien wordt dan een
minderwaardige anesthesie waargenomen, met onstabiele inductie, slechtere recovery en ataxie
(Matthews et al., 1992). Bij het paard wordt echter met hetzelfde protocol een goede inductie en
recovery waargenomen (Matthews et al., 1991). Bij miniatuur ezels worden bij gelijkaardige dosissen
als bij ezels van standaard grootte een hogere metabolisatiesnelheid waargenomen (Matthews et al.,
13
2001). In tegenstelling tot bij het paard is er voor de ezel niets specifiek beschreven over het gebruik
van ketamine. In welke dosissen en intervallen ketamine moet worden gebruikt, wordt voor elk
individueel geval bepaald op basis van klinische beoordeling (Matthews & van Loon, 2013).
1.4.3 Triple drip
Triple drip is de combinatie van xylazine, ketamine en guaifenesine. Dit is een vorm van totale
intraveneuze anesthesie en wordt wel eens gebruikt voor korte ingrepen zoals castratie (Matthews &
Taylor, 2002). Deze vorm van anesthesie wordt vaak bij het paard gebruikt en kan met enige
aanpassingen ook bij de ezel toegepast worden (Grosenbaugh et al., 2011). Bij de ezel wordt laterale
decubitus namelijk bij een 60% lagere dosis guaifenesine dan bij het paard bereikt, respectievelijk 131
mg/kg en 211 mg/kg. Ook is de eliminatiesnelheid van guaifenesine bij de ezel significant hoger dan
bij het paard, respectievelijk 546 mg/kg/uur en 313 mg/kg/uur. Guaifenesine wordt primair via de lever
geëlimineerd, waarmee de verhoogde eliminatie bij de ezel verklaard kan worden (Matthews et al.,
1997). Om dit te compenseren wordt bij triple drip het best de dosis van ketamine verdubbeld om een
voldoende diepe anesthesie te bereiken. Bij hogere dosissen van guaifenesine ontstaat namelijk een
te erge respiratoire depressie. De dosissen die bij de ezel dan het beste resultaat geven bij triple drip
zijn: 2.0 mg/ml ketamine, 0.5 mg/ml xylazine en 50 mg/ml guaifenesine (Taylor et al., 2008). Wanneer
de ezel eenmaal onder anesthesie is, wordt de triple drip combinatie toegediend aan een snelheid van
2.2 ml/kg/uur (Matthews & Taylor, 2002).
1.4.4 Inhalatieanesthetica
Inhalatie anesthesie bij de ezel wordt minder frequent toegepast in vergelijking met het paard, maar is
geïndiceerd voor lange ingrepen en bij oude of zieke ezels. Zowel voor halothaan, isofluraan en
sevofluraan worden er geen verschillen in MAC (minimale alveolaire concentratie) waarden
waargenomen tussen het paard en de ezel (Matthews & van Loon, 2013). Soms moet de verdamper
gemiddeld hoger of lager ingesteld worden als bij een paard. Maar aangezien dit onder andere
afhankelijk is van de soort operatie, duur van anesthesie en de algemene conditie van het dier
voorafgaand aan de anesthesie, kan toch gesteld worden dat inhalatie anesthesie gelijkaardig is
tussen het paard en de ezel (Matthews & Taylor, 2002).
1.4.5 Analgetica
Hoewel het een en ander bekend is over analgetica bij de ezel (zie hoger), is er vraag naar bijkomend
onderzoek voor meer specifieke informatie. Vooral over het gebruik van opioïden bij de ezel is weinig
bekend (Matthews & van Loon, 2013). Met name bij het gebruik van analgetica dient rekening
gehouden te worden met de stoïcijnse aard van de ezel, waardoor pijnsymptomen vaak onvoldoende
duidelijk zijn (Matthews et al., 2005).
De farmacokinetiek van flunixine meglumine bij ezels is door meerdere auteurs onderzocht (Lizarraga
et al., 2004). Zo is aangetoond dat de gemiddelde verblijftijd ('Mean Residence Time', MRT) van
flunixine bij ezels de helft korter is dan bij paarden. Ook de 'Area Under the Curve' (AUC) is significant
14
minder. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de eliminatie van flunixine bij ezels sneller is. Het is
daarom aangewezen om flunixine met een kortere dosisinterval toe te dienen bij ezels (Coakley et al.,
1999). Er is weinig bekend over het gebruik van opioïden bij de ezel, wat er is beschreven gaat
voornamelijk over de synergistische werking met alpha-2 agonisten (Grosenbaugh et al., 2011 ;
Matthews & van Loon, 2013). Butorfanol is een voorbeeld van een opioïd met synergistische werking
met alpha-2 agonisten (Matthews et al., 1992 ; Joubert, 2000). Morfine kan in dosissen van 0.1 tot
0.17 mg/kg veilig aan paarden toegediend worden die onder anesthesie zijn met romifidine, ketamine,
diazepam en halothaan, om een voldoende analgetisch niveau te bereiken (Mircica et al., 2003).
2. VERLOOP ANESTHESIE BIJ DE EZEL
2.1 Pre-anesthetisch onderzoek
Voordat een ezel gesedeerd wordt en in het bijzonder voorafgaand aan algemene anesthesie, dient
een algemeen klinisch onderzoek plaats te vinden. De bedoeling hiervan is om vast te stellen of de
ezel gezond genoeg is om de algemene anesthesie te ondergaan. Eventueel kunnen ook
abnormaliteiten vastgesteld worden die tijdens de procedure speciale aandacht vereisen.
Het klinisch onderzoek dient te beginnen met een uitgebreide anamnese. Heeft de eigenaar zelf
afwijkingen opgemerkt? Is de eigenaar op de hoogte van al eerder vastgestelde abnormaliteiten? Is
het paard al eens eerder onder algemene anesthesie gebracht en hoe is dat toen verlopen?
Vervolgens moet de ezel algemeen klinisch onderzocht worden. Men dient hierbij in eerste instantie te
letten op de algemene indruk en conditie van het dier. De kleur van de mucosae en de capillaire
vullingstijd moeten beoordeeld worden. De perifere polskwaliteit ter hoogte van de a. facialis moet
bepaald worden, net als de opzetting van de v. jugularis. Bij hartauscultatie moet gecontroleerd
worden op eventuele aanwezigheid van bijgeruisen of aritmieën, tegelijk kan de polsfrequentie
bepaald worden. Het ademhalingspatroon moet geëvalueerd worden en tegelijk kan ook de frequentie
worden bepaald. De lichaamstemperatuur dient gemeten te worden en bovendien moet het dier
gecontroleerd worden op aanwezigheid van oedeem en opzetting van lymfeknopen. Elke afwijking die
tijdens het pre-anesthetisch onderzoek wordt vastgesteld dient eerst aan de eigenaar meegedeeld te
worden, zodat deze bewust is van een eventueel verhoogd risico op complicaties tijdens de algemene
anesthesie (Taylor & Clarke, 2007). Het lichaamsgewicht dient zo precies mogelijk bepaald te worden,
het liefst dus op een weegschaal indien mogelijk. Men moet rekening houden met de verschillende
normaalwaarden van de ezel ten opzichte van het paard. Normaalwaarden voor de ezel: ademhaling
13-31 keer per minuut, pols 31-53 slagen per minuut en temperatuur 36.5-37.7°C (Svendsen, 2008).
Zoals al eerder aangehaald, dient vanwege de stoïcijnse aard van de ezel het pre-operatieve
pijnniveau met speciale aandacht te worden beoordeeld. Indien de analgesie voorafgaand aan de
operatie onvoldoende is, kan men cardiovasculaire problemen verwachten tijdens de anesthesie
(Matthews et al., 2005 ; Svendsen, 2008 ; Matthews & van Loon, 2013). Ook moet rekening gehouden
worden met het feit dat de hematocriet bij een ezel pas stijgt bij erge uitdroging, bloedwaarden moeten
met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden (Svendsen, 2008).
Het signalement van de ezel is ook van belang, aangezien hierboven reeds is aangehaald dat
miniatuur rassen een snellere metabolisatiesnelheid hebben dan ezels van normale grootte (Matthews
15
et al., 2001). Bovendien moet er rekening gehouden worden met het feit dat ezels sneller in
hyperlipidemie gaan bij stress situaties of ziekte. In geval van hyperlipidemie is een snelle aanpak
vereist (Matthews & van Loon, 2013).
2.2 Anesthesie protocol
Voorafgaand aan de anesthesie wordt eerst intraveneus een katheter geplaatst. Specifieke
aandachtspunten voor het plaatsen van een katheter bij de ezel zijn hierboven reeds besproken
(Burnham, 2002 ; Matthews et al., 2005).
Figuur 3 Basis richtlijn anesthesie ezels en muildieren, uit Matthews et al., 2005
Een voorbeeld van een anesthesie protocol bij ezels is weergegeven in figuur 3. Echter, met de
recente bevindingen dat xylazine (1.1 mg/kg) na 30 minuten een significant minder analgetisch effect
heeft en dat romifidine (100 µg/kg = 0.1 mg/kg) juist een verlengde werking heeft van 120 minuten,
kan xylazine in de figuur mogelijks beter vervangen worden door romifidine, mits aanpassen van de
dosis (Lizarraga & Janovyak, 2013). Het is aanbevolen om de sedatie met alpha-2 agonisten te
combineren met butorfanol, voor een langere en betere sedatie en analgesie (Matthews et al., 1992 ;
Joubert, 2000). De MAC waarden voor halothaan, isofluraan en sevofluraan zijn respectievelijk 0.9,
1.3 en 2.3%. Om deze concentraties van inhalatie anesthetica op het einde van de expiratie te
bereiken moet de verdamper twee keer zo hoog ingesteld worden (Trim, 2005).
2.3 Monitoring
Aangezien algemene anesthesie altijd gepaard gaat met risico's (zie verderop) is het aangewezen om
de anesthesie te monitoren om abnormaliteiten vroeg te detecteren (Trim, 2005). Aangezien niet alle
monitoring technieken specifiek voor de ezel in de literatuur beschreven zijn, wordt hieronder ook
informatie voor het paard gebruikt. Dit komt in principe overeen met de ezel omdat de monitoring bij
de ezel gelijkaardig is aan het paard. Een aantal verschillen tussen het paard en de ezel zijn wel
bekend, dit is wederom het gevolg van de stoïcijnse aard van de ezel (Matthews & Taylor, 2002 ;
Matthews et al., 2005).
16
2.3.1 Evaluatie van de diepte van de anesthesie
De diepte van de anesthesie kan geëvalueerd worden aan de hand van bewegingen van het oog,
ooglidreflexen, de ademhalingsfrequentie, de hartfrequentie, de arteriële bloeddruk en beweging van
hoofd en/of ledematen als reactie op pijnlijke prikkels. Beweging als reactie op pijnlijke prikkels is voor
alle anesthetica een teken van onvoldoende diepe anesthesie. De andere parameters, met name van
het oog, moeten geïnterpreteerd worden in het kader van welk type anestheticum gebruikt is. Over het
algemeen kan gesteld worden dat bij een anesthesie van gemiddelde diepte het oog rostro-ventraal
gedraaid is en dat de ooglidreflex en nystagmus afwezig zijn. De anesthesie is oppervlakkig wanneer
het oog naar dorso-caudaal draait, de ooglidreflex versterkt is en er nystagmus aanwezig is. Ook
tranenvloei is geassocieerd met lichte anesthesie. Echter, bij het gebruik van ketamine is het oog
centraal geplaatst, is de ooglidreflex versterkt en is nystagmus licht aanwezig ondanks dat de
anesthesie voldoende diep is (Trim, 2005). Bij de ezel zouden deze oogparameters minder
betrouwbaar zijn. Ondanks dat de ezel steeds lichter onder anesthesie is, wordt er dikwijls geen
verandering in deze parameters waargenomen (Matthews et al., 2005).
Het opvolgen van de ademhalingsfrequentie, hartfrequentie en bloeddruk voor de evaluatie van de
diepte van de anesthesie is bij het paard niet betrouwbaar (Trim, 2005). Bij de ezel zou echter de
bepaling van de arteriële bloeddruk de meest betrouwbare parameter zijn om de diepte van
anesthesie te monitoren. Een snelle stijging van de MAP wijst op een te oppervlakkige anesthesie, en
bijgevolg is de kans groot dat de ezel zal gaan bewegen (Matthews & van Loon, 2013).
Figuur 4 Concentraties van inhalatie anesthetica op het einde van de expiratie gecorreleerd
met de diepte van de anesthesie, uit Trim, 2005
De concentratie van het inhalatieanestheticum op het einde van de expiratie is vergelijkbaar met de
concentratie van het anestheticum in de hersenen. Bijgevolg geeft deze concentratie een idee over de
diepte van de anesthesie en deze waarde dient dus opgevolgd te worden. De MAC waarden van
inhalatieanesthetica zijn de minimale concentraties die op het einde van de expiratie bereikt moeten
worden om bij 50% van de patiënten een reactie op pijnprikkels te voorkomen (zie figuur 4). Wanneer
men met concentraties van deze ondergrens werkt, kan de anesthesie te licht zijn voor chirurgische
ingrepen bij bepaalde dieren. Meestal zijn concentraties vereist die 1.2 tot 1.5 keer hoger zijn dan de
MAC, om beweging als respons op pijnprikkels van de operatie te voorkomen. Het is
tegenaangewezen om hoger te gaan dan 1.5 keer de MAC aangezien dan het cardiovasculair stelsel
teveel onderdrukt wordt. Indien nodig kan men in dat geval beter bijkomend sederen met een alpha-2
agonist en butorfanol (Trim, 2005). Aangezien er voor inhalatie anesthetica geen verschillen in MAC
waarden worden waargenomen tussen het paard en de ezel, zal de interpretatie van deze waarden
voor de ezel hetzelfde zijn (Matthews & van Loon, 2013).
17
2.3.2 Evaluatie van het cardiovasculair stelsel
Men kan op verschillende manieren evalueren of het cardiovasculair stelsel tijdens de anesthesie
voldoende goed functioneert. Beoordeling van de kleur van de mucosae en de capillaire vullingstijd
(normaal <2 sec) geven een idee van de perifere weefselperfusie. Een vertraagde capillaire vullingstijd
en bleke mucosae zijn een indicatie voor verminderde perifere weefselperfusie (Trim, 2005 ; Taylor &
Clarke, 2007). De mucosae en capillaire vullingstijd worden het best in de mond beoordeeld. De
beoordeling van mucosae is subjectief maar kan toch belangrijke informatie geven. Zo is algemeen
bekend dat normale mucosae roze zijn. Donker roze mucosae wijzen op zeer goede perfusie of op
hypercapnee. Gestuwde mucosae zijn meestal het gevolg van toxemie (Taylor & Clarke, 2007).
De hartfrequentie is een belangrijke parameter voor het hartminuutvolume (Trim, 2005). De bloeddruk
en de hartfrequentie worden onder andere beïnvloed door de leeftijd en de grootte van de ezel
(Matthews & Taylor, 2002). De normale systolische bloeddruk die bij geanestheseerde ezels wordt
waargenomen varieert tussen de 110 en 152 mmHg (Matthews et al., 1992). Er worden geen
significante verschillen in MAP waargenomen tussen het paard en de ezel (Matthews et al., 2005). De
arteriële bloeddruk is een van de belangrijkste parameters (Taylor & Clarke, 2007). Hypertensie is
geassocieerd met oppervlakkige anesthesie en bijgevolg risico op bewegen van het dier (Matthews &
van Loon, 2013). Hypotensie is bovendien geassocieerd met verminderde perifere weefsel perfusie,
wat myopathie, nierfalen en blindheid tot gevolg kan hebben (Trim, 2005). De bloeddruk kan indirect
via een cuff gemeten worden, maar directe bepaling via een arteriële katheter in de a. facialis of a.
metatarsea dorsalis III zorgt voor minder meetfouten (Matthews et al., 2005 ; Matthews & van Loon,
2013). Bovendien kan de bloeddruk dan continu gemeten worden, waardoor direct op een afwijking
gereageerd kan worden met de juiste behandeling. Zo kan men wanneer hypotensie optreedt
bijvoorbeeld de diepte van de anesthesie verminderen, de intraveneuze vochttoediening verhogen of
vasoactieve medicatie als dobutamine toedienen (Trim, 2005). Sowieso is het voor alle paardachtigen
aangewezen om, met name tijdens inhalatie anesthesie, intraveneus vocht toe te dienen om de
arteriële bloeddruk op peil te houden (Matthews & Taylor, 2002 ; Matthews et al., 2005 ; Matthews &
van Loon, 2013).
Door middel van palpatie ter hoogte van de a. facialis kan de perifere polskwaliteit beoordeeld worden,
waardoor een idee wordt verkregen over de contractiliteit van het hart. De pols is het gevolg van het
verschil tussen de diastolische- en systolische druk in de vaten. De pols is dus geen rechtstreekse
indicatie voor arteriële bloeddruk maar is wel gecorreleerd met het slagvolume. Toch is hypotensie
gecorreleerd met een zwakke pols. Anesthetica hebben een invloed op de bloedvatwand. Zo
veroorzaken inhalatieanesthetica vasodilatatie, waardoor de arterie in diameter toeneemt en het lijkt of
de pols krachtig wordt geslagen ondanks een lage bloeddruk. Alpha-2 agonisten en ketamine
veroorzaken vasoconstrictie, waardoor juist het omgekeerde gebeurt (Trim, 2005 ; Taylor & Clarke,
2007).
Door middel van een base-apex electrocardiogram (ECG) kan de elektrische activiteit van het hart
opgevolgd worden. Monitoring met ECG is niet noodzakelijk maar heeft toch wel belangrijke
voordelen. Zo kunnen problemen ter hoogte van de algemene circulatie veranderingen in het hartritme
en P-QRS configuraties tot gevolg hebben. De circulatieproblemen kunnen dan zonder ECG
18
monitoring niet opgemerkt worden. De P-QRS configuraties veranderen ook bij systemische
aandoeningen zoals elektrolieten onbalans. Het ontstaan van aritmieën tijdens de anesthesie komt
niet vaak voor, maar soms kan atrium fibrillatie ontstaan, wat enkel met ECG monitoring bevestigd kan
worden (Trim, 2005 ; Taylor & Clarke, 2007). Premedicatie met alpha-2 agonisten hebben ook een
invloed op het ECG, detomidine en xylazine kunnen tweedegraads AV-blok veroorzaken (Trim, 2005).
Na toediening van romifidine bij ezels wordt een vertraagd hartritme waargenomen en zijn de R golven
minder uitgesproken, door verminderde contractie van het ventriculaire myocard (El-Maghraby et al.,
2005).
2.3.3 Evaluatie van het ademhaling stelsel
2.3.3.1 Frequentie en diepte van de ademhaling
In eerste instantie kunnen de frequentie en diepte van de ademhaling visueel worden bepaald. Bij het
paard is een ademhaling minder dan 4 keer per minuut onvoldoende. Al dient er rekening gehouden te
worden met het feit dat bij paarden tijdens de anesthesie 'breath holding' kan optreden. Het paard
ademt dan in korte tijd een aantal keer, om vervolgens 30-60 seconden te stoppen met ademen. Dit is
geassocieerd met goede gasuitwisseling. Een versnelde ademhalingsfrequentie en diepe ademhaling
tijdens chirurgische handelingen kunnen geassocieerd zijn met te oppervlakkige anesthesie.
Wanneer ademhaling meer inspanning vereist kan dit wijzen op obstructie (Trim, 2005 ; Taylor &
Clarke, 2007). De ademhalingsfrequentie bij geanestheseerde ezels is hoger dan bij het paard.
Wanneer tijdens de anesthesie de ademhaling spontaan is, wordt een gemiddelde frequentie van 19
tot 32 keer per minuut waargenomen. De frequentie is waarschijnlijk hoger dan bij het paard wegens
de kleinere lichaamsgrootte van de ezel. Wanneer de ezel tijdens de anesthesie geventileerd wordt, is
de ademhalingsfrequentie gemiddeld 10 keer per minuut. Bij de ezel komt 'breath holding' tijdens
anesthesie niet voor. De ademhaling is bij de ezel bovendien oppervlakkiger aangezien een mindere
uitzetting van de thorax wordt waargenomen (Matthews et al., 2005 ; Matthews & van Loon, 2013).
Visueel kan er geen informatie worden verkregen over de efficiëntie van de gasuitwisseling. Wanneer
de ademhaling op het zicht normaal lijkt kan er alsnog sprake zijn van hypercapnee of hypoxemie.
Daarom is het aangewezen om met speciale apparatuur het CO2 en O2 gehalte te bepalen (Trim, 2005
; Taylor & Clarke, 2007).
2.3.3.2 CO2 bepaling
Het bepalen van de CO2 concentratie in het bloed (PaCO2) met een arteriële bloedgas analyse is de
beste manier om de efficiëntie van ventilatie te monitoren. Door middel van capnografie kan de PaCO 2
ook indirect gemeten worden, hierbij wordt de concentratie CO2 op het einde van de expiratie (ETCO2)
bepaald. De capnograaf absorbeert met infrarood straling de concentraties aan het einde van de
orotracheale tube en de hoogste concentratie wordt als de ETCO 2 weergegeven (Trim, 2005 ; Taylor
& Clarke, 2007). De ETCO2 geeft in principe de concentratie CO2 in de alveolen weer en geeft dus
bijgevolg een indicatie over de efficiëntie van de gasuitwisseling en de perfusie door de long. Onder
normale omstandigheden zijn de waarden van PaCO2 en de ETCO2 gelijk aan elkaar, maar tijdens
19
algemene anesthesie is de PaCO2 meestal verhoogd door verstoorde ventilatie/perfusie verhouding
(Taylor & Clarke, 2007). Op de monitor worden de CO2 concentraties weergegeven in een golven
patroon. De opwaartse golf geeft de expiratie weer en het hoogste punt van het plateau is de ETCO2.
De neerwaartse golf geeft de inspiratie weer en op het einde van de inspiratie moet de CO2
concentratie 0 mmHg zijn. Veranderingen in het golfpatroon of in de ETCO 2 kunnen het gevolg zijn
van onvoldoende werking van de apparatuur of van veranderingen in de algemene toestand van het
dier (Trim, 2005 ; Taylor & Clarke, 2007).
Bij paarden worden, in vergelijking met gezonde staande paarden, hogere PaCO 2 waarden
waargenomen wanneer de paarden in laterale decubitus onder isofluraan anesthesie worden
gehouden (Steffey et al., 1987). Normaalwaarden voor PaCO2 bij geanestheseerde ezels variëren
tussen 34 en 39 mmHg (Matthews et al., 1992).
2.3.3.3 O2 bepaling
De O2 concentratie in het bloed (PaO2) kan ook direct bepaald worden met een arteriële bloedgas
analyse. De PaO2 is afhankelijk van het ingeademde O2 percentage, de efficiëntie van de ventilatie,
het hartminuutvolume en de arteriële bloeddruk. Indirect kan via een puls oximeter de saturatiegraad
van het bloed bepaald worden. De arteriële O2 saturatie geeft het percentage hemoglobine aan dat
verzadigd is met O2 en moet meer dan 90% zijn (Trim, 2005 ; Taylor & Clarke, 2007). De puls oximeter
zendt licht van verschillende golflengten uit naar de weefsels en wordt in verschillende mate
geabsorbeerd door gesatureerde of niet gesatureerde hemoglobine. Met deze informatie kan
vervolgens de saturatie berekend worden. De puls oximeter wordt op niet gepigmenteerde en niet te
dikke weefsels (zodat licht door weefsels kan) geplaatst, zoals bijvoorbeeld de tong of lippen (Trim,
2005 ; Taylor & Clarke, 2007).
Normaalwaarden voor PaO2 bij het paard zijn 90 mmHg voor arterieel bloed en 40 mmHg voor veneus
bloed. Bij een PaO2 van 60 mmHg is er sprake van hypoxemie (Trim, 2005). Normaalwaarden voor
PaO2 bij geanestheseerde ezels variëren tussen 65 en 100 mmHg (Matthews et al., 1992).
2.3.4 Bloedgasanalyse
Het bepalen van de pH, PaO2 en PaCO2 met een bloedgasanalyse geeft zoals hierboven reeds
besproken informatie over het ademhalings- en cardiovasculair stelsel, maar ook over de metabole
status (Trim, 2005 ; Taylor & Clarke, 2007). De normaalwaarden van deze parameters kunnen
beïnvloed worden door het dieet (Trim, 2005). Dit werd ook waargenomen bij de anesthesie van
muildieren met halothaan (Grint et al., 2011). Respiratoire acidose komt regelmatig voor bij paarden
onder algemene anesthesie, zeker als de ademhaling spontaan is. Dit kan behandeld worden door de
ventilatie mechanisch te verhogen en zo de CO2 afvoer te verbeteren. Metabole acidose wordt gezien
bij paarden met koliek en kan alleen gedetecteerd worden door pH meting. Alkalose komt bijna niet
voor bij geanestheseerde paarden en kan wederom ook alleen gedetecteerd worden met
bloedgasanalyse (Taylor & Clarke, 2007). Normaalwaarden voor PaO2 en PaCO2 zijn hierboven al
gegeven. De pH varieert bij ezels tijdens de anesthesie tussen 7.38 en 7.45 (Matthews et al., 1992).
20
2.3.5 Evaluatie lichaamstemperatuur
De lichaamstemperatuur wordt bij alle zoogdieren geregeld in de hypothalamus. Op koude wordt
autonoom gereageerd met vasoconstrictie, op warmte met zweten en vasodilatatie. Het gedrag van
zoogdieren zorgt in belangrijke mate voor het op peil houden van de temperatuur, bijvoorbeeld door
schaduw op te zoeken bij hitte of juist het tegen elkaar aankruipen bij koude. Wanneer zoogdieren
onder algemene anesthesie zijn valt het gedrag weg en kan alleen autonoom op veranderingen in
temperatuur gereageerd worden. Bijkomend geven anesthetica een dosisafhankelijke inhibitie van de
thermoregulatie. Vasoconstrictie wordt meer geremd dan vasodilatatie en bijgevolg wordt de drempel
om op koude te reageren verlaagd. Hierdoor hebben geanestheseerde zoogdieren een wisselende
lichaamstemperatuur, die bepaald wordt door de omgevingstemperatuur. Door de algemene
vasodilatatie vindt er een herverdeling van de warmte plaats doorheen het hele lichaam, daardoor is
er veel warmteverlies via radiatie en convectie. Aangezien zoogdieren tijdens algemene anesthesie
dus hypothermisch kunnen worden, is het aangewezen om de temperatuur tijdens de anesthesie te
monitoren (Sessler, 1997 ; Trim, 2005).
2.4 Recovery
Bij paarden kan de recovery zeer gecompliceerd worden aangezien paarden vluchtdieren zijn en
bijgevolg in paniek kunnen raken bij het wakker worden. Het is daarom aangewezen om paarden vlak
voor ze de recovery in gaan bijkomend te sederen. Het is de bedoeling dat de paarden dan langer
rustig zouden blijven en pas pogingen tot rechtstaan ondernemen wanneer ze daar ook echt klaar
voor zijn. Dus wanneer de anesthetica voldoende uit het lichaam zijn. Meestal worden hier alpha-2
agonisten voor gebruikt. Voor paarden kan het aangewezen zijn om ze 'assisted' te recoveren,
hiervoor zijn meerdere technieken voorhanden. De meest toegepaste techniek is het bevestigen van
touwen aan het hoofd en de staart, waarmee tijdens pogingen tot rechtstaan het paard omhoog wordt
geholpen. Het paard kan ook in een singel geplaatst worden of zelfs in zeer geavanceerde klinieken in
zwembaden recoveren. Het paard moet tijdens de recovery continu bewaakt worden, zodat er bij
eventuele complicaties ingegrepen kan worden (Clark-Price, 2013).
Wegens de rustige en stoïcijnse aard van de ezel, verloopt de recovery bij de ezel doorgaans rustig en
zonder problemen. Het is dan ook meestal niet nodig om de ezel vlak voor de recovery bijkomend te
sederen. Over het algemeen duurt de recovery van een ezel langer, omdat de ezel eerst langere tijd
sternaal blijft liggen voordat hij een eerste poging onderneemt om recht te gaan staan. In principe
recoveren ezels zonder assistentie, maar ze kunnen er weleens baat bij hebben om aan de staart
ondersteund te worden. Soms staan ezels op zoals koeien dat doen, namelijk de achterhand eerst en
dan de voorhand. Er worden wel problemen met de recovery gezien wanneer de analgesie
onvoldoende is of wanneer andere complicaties, zoals luchtwegobstructie, optreden. Er dient daarom
altijd gecontroleerd te worden of de luchtwegen vrij zijn. Zeker wanneer een snuivende ademhaling
geconstateerd wordt, moeten het hoofd en de nek goed gestrekt worden en eventueel een
nasofaryngeale tube geplaatst worden. Dit is trouwens ook zo bij het paard (Matthews & taylor 2002 ;
Matthews et al., 2005 ; Matthews & van Loon, 2013).
21
3. RISICO'S ANESTHESIE
Een paard onder algemene anesthesie brengen heeft significant meer kans op complicaties in
vergelijking met andere diersoorten die vaak onder algemene anesthesie worden gebracht. Het risico
op fatale afloop is bij het paard 1%, in tegenstelling tot 0.01%, 0.05%, 0.11% bij respectievelijk de
mens, hond en kat. Enkel het konijn komt met 0.73% in de buurt van het paard (Senior, 2013).
Dit hoge percentage bij het paard is het gevolg van specifieke paardgerelateerde factoren. Zo
ontwikkelen paarden tijdens de algemene anesthesie gemakkelijk hypotensie. Dit komt doordat
paarden zeer gevoelig zijn aan de negatieve cardiovasculaire effecten van inhalatieanesthetica. Bij
andere diersoorten is hypotensie voornamelijk een gevolg van te diepe anesthesie. Ook zijn paarden
meer gevoelig aan de negatieve respiratoire effecten van inhalatieanesthetica, waardoor
hypoventilatie ontstaat, wat hypercapnee tot gevolg heeft. Het is daarom aangewezen om paarden
onder algemene anesthesie mechanisch te ventileren. Wegens hogere affiniteit van hemoglobine voor
O2 zijn paarden in principe beter bestand tegen lage PaO2. Absolute hypoxie komt dan ook bijna nooit
voor, maar relatieve hypoxie kan wel ontstaan als gevolg van een verstoorde ventilatie/perfusie
verhouding in de longen. Dit wordt vooral gezien wanneer het paard in ruglig wordt gebracht of
wanneer het abdomen sterk is uitgezet, omdat er dan meer druk op de longen is. Om de PaO2 te
verhogen kan onder andere intermitterende positieve druk ventilatie (IPPV) toegepast worden. Hierbij
is tijdens de inspiratie een positieve druk, waardoor meer O 2 de longen in geduwd wordt. Complicaties
die na de algemene anesthesie zichtbaar worden of optreden zijn vooral fracturen door slechte
recovery, myopathie en bovenste luchtweg obstructie (Wagner, 2009). Bovendien zijn de leeftijd en de
fysieke toestand van het paard belangrijke factoren in de risico beoordeling (Senior, 2013).
Figuur 5 Overzicht van de uitkomst van een enquête waarin aan dierenartsen uit 14 verschillende landen werd gevraagd wat zij
de belangrijkste risico's vinden voor de uitkomst van een algemene anesthesie. Hieruit blijkt dat in de huidige praktijk voor de
anesthesie van paarden vooral de pre-operatieve gezondheidsstatus van het dier en de training van de anesthesist als
belangrijke factoren worden ervaren. De in deze tabel genoemde factoren hebben in principe ook betrekking op de ezel,
uit Wohlfender et al., 2014
In het algemeen bij alle diersoorten zijn spoedoperaties, orthopedische operaties waarbij bijvoorbeeld
fracturen worden gefixeerd en operaties die buiten normale werkuren plaatsvinden geassocieerd met
een hoger risico op complicaties (figuur 5). Er zijn ook risicofactoren die specifiek met de anesthesie
zijn geassocieerd, zoals de medicatie die gebruikt worden voor premedicatie, inductie en onderhoud
van de anesthesie (figuur 5) (Senior, 2013). Bijvoorbeeld onderhoud met isofluraan zou in sommige
gevallen veiliger zijn (Johnston et al., 2004). De duur van de anesthesie speelt ook een belangrijke rol
22
en bovendien zijn de uitkomsten beter wanneer men tijdens de anesthesie de arteriële bloeddruk kan
monitoren (Senior, 2013). Ook bij de ezel zullen deze algemene en specifieke risicofactoren een rol
spelen. Voor de ezel is er geen risico percentage voor fatale afloop van anesthesie bepaald, maar
enkele specifieke risicofactoren zijn wel beschreven voor de ezel. Zo is de kans op myositis bij de ezel
kleiner dan bij het paard wegens de kleinere spieromvang (Matthews & Taylor, 2002 ; Matthews et al.,
2005 ; Matthews & van Loon, 2013). Een verstoorde ventilatie/perfusie verhouding wordt zelden
gezien bij kleinere ezels, maar wordt wel eens waargenomen bij grotere ezels. Het is aangewezen om
IPPV toe te passen bij langdurige operaties of wanneer er sprake is van hypoventilatie. Ezels zijn
bovendien minder gevoelig voor het ontwikkelen van hypotensie (Matthews & van Dijk).
23
DISCUSSIE
Voor de anesthesieën van deze ezel diende niet alleen rekening gehouden te worden met de
verschillen tussen het paard en de ezel, maar in eerste instantie ook met het feit dat de ezel leed aan
derdegraads AV-blok. Voor de tweede anesthesie moest rekening gehouden worden met de tijdens
de eerste anesthesie geplaatste VVI(R) pacemaker.
De anesthesie van een patiënt met een derdegraads AV-blok zonder pacemaker houdt meer risico's in
dan de anesthesie van een patiënt die drager is van een pacemaker (Wynands, 1976). Bovendien is
er slechts één keer eerder een pacemaker geplaatst bij een ezel die ook leed aan het Adams-Stroke
syndroom. Zowel bij deze eerste ezel als bij de ezel van deze casus ging het waarschijnlijk om een
aangeboren hartafwijking (Pibarot et al., 1993). De procedure is daarom niet zo evident en het verloop
en de duur van de procedure was moeilijk in te schatten. Het is meestal geïndiceerd om bij patiënten
met ernstige hartritmestoornissen voorafgaand aan de inductie van de anesthesie een temporaire
pacing lead te plaatsen. Hiermee kan het hartritme onderhouden worden gedurende de gehele
procedure (Simon, 1977). Zowel bij de eerste ezel waar een pacemaker werd geplaatst als de ezel
van deze casus werd er voorafgaand aan de inductie een temporaire pacing lead geplaatst. Verder
werden er geen specifieke maatregelen genomen voorafgaand aan de anesthesie.
De premedicatie bestond uit 60 µg/kg romifidine en 0.1 mg/kg morfine. Een optimale graad van
sedatie wordt bereikt bij een concentratie vanaf 70 µg/kg romifidine. Er wordt zelfs een verlengde
werking van 120 minuten waargenomen bij een concentratie van 100 µg/kg (El-Maghraby et al., 2005
; Lizarraga & Janovyak, 2013). De dosis romifidine had voor deze ezel dus wat hoger mogen zijn,
maar er werd omwille van de volgende redenen gekozen voor deze dosis. Ten eerste werd romifidine
in dit geval gecombineerd met morfine, wat een betere sedatie geeft dan wanneer romifidine alleen
wordt toegediend. Dit is het gevolg van de synergistische werking van deze twee (Joubert, 2000).
Bovendien ging het hier om een dier met cardiovasculaire problemen, waar beter voorzichtig mee
begonnen kan worden. Zeker omdat van romifidine gekend is dat het na toediening een duidelijke
bradycardie veroorzaakt (El-Maghraby et al., 2005), alhoewel dat in dit geval niet zo'n probleem zou
zijn geweest omdat er een temporaire pacing lead was geplaatst. Indien nodig kan later altijd nog wat
romifidine worden bijgegeven. De dosis morfine is gelijkaardig aan wat bij het paard wordt gegeven en
zou in principe veilig moeten zijn (Mircica et al., 2003). De inductie bestond uit 2.2 mg/kg ketamine en
0.06 mg/kg midazolam, over beide is weinig tot respectievelijk geen specifieke informatie voor de ezel
beschikbaar (Matthews & van Loon, 2013). De dosis ketamine komt wel overeen met de standaard
aanbevolen dosis ketamine voor de ezel (Matthews et al., 2005). Voor deze ezel was een orotracheale
tube van 10 mm ID vereist, dit is een normale maat voor ezels (Burnham, 2002 ; Diergeneeskundig
memorandum, 2009). Zodra de ezel in zijlig op de operatietafel lag en was aangesloten aan het
anesthesie toestel, werd ook direct een infuus aangesloten. Dit is goed omdat op die manier de
arteriële bloeddruk op peil gehouden kan worden (Matthews & Taylor, 2002 ; Matthews et al., 2005 ;
Matthews & van Loon, 2013). Gedurende de hele anesthesie werd een SAP waargenomen die
varieerde tussen de 70 en 118 mmHg. Alleen de normaalwaarden voor SAP zijn bepaald bij de ezel
en varieert tussen de 110 en 152 mmHg (Matthews et al., 1992). De bloeddruk was gedurende de
hele anesthesie dus lager dan verwacht, wat meerdere oorzaken kan hebben. De bloeddruk wordt
24
bepaald door hartminuutvolume en de perifere vaatweerstand. Bijgevolg heeft vasodilatatie een
verlaagde perifere vaatweerstand tot gevolg, wat tot een lagere bloeddruk kan leiden. Aangezien
inhalatieanesthetica vasodilatatie veroorzaken (Trim, 2005 ; Taylor & Clarke, 2007), kan een te diepe
anesthesie via deze weg een lage bloeddruk veroorzaken. De perifere circulatie was bij deze ezel
goed aangezien de perifere pols tijdens de gehele procedure krachtig bleef en de mucosae roze, met
normale capillaire vullingstijd (Trim, 2005 ; Taylor & Clarke, 2007). Dit gegeven in combinatie met het
feit dat de ezel juist onder lichte anesthesie was (zie verder), maakt een te diepe anesthesie als
oorzaak voor de lage bloeddruk onwaarschijnlijk. Het hartminuutvolume is het gevolg van de
hartfrequentie en slagvolume. Het slagvolume wordt bepaald door de contractiliteit van het hart.
Anesthetica kunnen hierop inwerken. Bij ezels wordt bijvoorbeeld na toediening van romifidine
bradycardie en verminderde contractiliteit van het hart waargenomen, wat een lage bloeddruk tot
gevolg kan hebben (El-Maghraby et al., 2005). Bij de ezel van deze casus zal de lage bloeddruk
waarschijnlijk het gevolg zijn geweest van de aanwezige cardiovasculaire problemen en ook de
anesthetica zullen een rol hebben gespeeld. Via een dobutamine infuus werd tijdens de anesthesie
geprobeerd om de bloeddruk op peil te houden. Vasoactieve medicatie, zoals dobutamine, zijn bij
hypotensie aangewezen (Trim, 2005).
De ademhaling was gedurende de hele anesthesie spontaan. De concentratie isofluraan op het einde
van de expiratie varieerde tussen de 1.1 en 1.3%, de MAC concentratie van 1.3% wordt dus niet of
maar net bereikt (Trim, 2005). Op de anesthesiefiche was aangegeven dat de ooglidreflex tijdens de
hele anesthesie negatief was. Op basis van de MAC waarden verwacht je een lichte anesthesie en
hierbij zou dit beeld niet kloppen. De MAC waarden worden echter bepaald zonder dat een ander
product gegeven wordt. Alles wat naast isofluraan wordt toegediend kan de MAC verlagen. In dit geval
was er een romifidine infuus aangekoppeld aan een snelheid van 40 µg/kg/uur. Dit heeft sedatie en
analgesie tot gevolg, wat hier waarschijnlijk een belangrijke rol heeft gespeeld (El-Maghraby et al.,
2005 ; Trim, 2005 ; Lizarraga & Janovyak, 2013). De MAC waarden verschillen bovendien van dier tot
dier, een dier kan vrij diep in slaap zijn ondanks een lage MAC waarde. Het is goed mogelijk dat dit
het geval was bij deze ezel, dus dat hij zeer gevoelig was aan de anesthetica. Mogelijks had de
verdamper nog lager ingesteld mogen worden, aangezien de ooglidreflex negatief bleef.
Voor deze inhalatietechniek moet de zuurstofconcentratie minimaal 50% zijn van de totale gasflow
(van Loon et al., 2013). Tijdens deze anesthesie was de inspiratoire zuurstofconcentratie constant
rond de 57 tot 58% en voldeed dus aan het minimum. Normaalwaarden voor PaCO 2 bij
geanestheseerde ezels variëren tussen 34 en 39 mmHg (Matthews et al., 1992). In principe zijn
PaCO2 en ETCO2 gelijk aan elkaar (Taylor & Clarke, 2007). Bij deze ezel was de ETCO2 nagenoeg
constant rond de 40 mmHg en dus normaal. De hartfrequentie (32-40 bpm) en ademhalingsfrequentie
(16-25) bleven gedurende de hele anesthesie binnen de grenzen van normaalwaarden (Svendsen,
2008), wat voor de hartfrequentie te verwachten viel door de aanwezigheid van de temporaire pacing
lead. Alleen aan de hand van de bloedgas analyse aan het begin van de anesthesie kon een
betrouwbare waarde voor saturatie bepaald worden. Deze was 100% en dus zeer goed, aangezien
deze waarde minimaal 90% moet zijn (Trim, 2005 ; Taylor & Clarke, 2007). Het is normaal dat de
lichaamstemperatuur gedurende de anesthesie daalt, dit was ook bij deze ezel het geval (Sessler,
25
1997 ; Trim, 2005).
Het beeld van de recovery komt overeen met wat meestal gezien wordt bij ezels (Matthews & taylor
2002 ; Matthews et al., 2005 ; Matthews & van Loon, 2013). Zo was er geen bijkomende sedatie
toegediend, bleef de ezel een aantal minuten sternaal en om finaal recht te komen had de ezel baat
bij wat ondersteuning aan de staart.
Voordat een patiënt met een pacemaker onder anesthesie gebracht mag worden, moet de anesthesist
eerst een paar stappen ondernemen. Ten eerste moet de reden waarom de pacemaker is geplaatst
bekend zijn. Ook zijn gegevens over wanneer de pacemaker is geplaatst, het type pacemaker en de
frequentie waarop de pacemaker is ingesteld van belang. Vervolgens moet de patiënt gecontroleerd
worden op eventuele voortzetting van de symptomen veroorzaakt door de onderliggende
hartafwijking. De pacemaker moet dus gecontroleerd worden op voldoende werking, dit gebeurt via
het maken van een ECG. Tijdens de anesthesie moet directe en indirecte elektromagnetische
interferentie voorkomen worden om de pacemaker zelf of de batterij niet te beschadigen. Bijvoorbeeld
bij het gebruik van elektrische bistouri moet de geleidingsplaat zo ver mogelijk van het hart gelegd
worden. De patiënt moet tijdens de anesthesie gemonitord worden met ECG (Wynands, 1976 ; Simon,
1977). Voordat de ezel van deze casus, ondertussen dus in het bezit van een pacemaker, voor de
tweede keer onder anesthesie werd gebracht werden deze stappen ondernomen. De ezel werd twee
dagen voor de operatie al binnengebracht voor controle van de pacemaker werking. Uit deze
onderzoeken bleek dat de pacemaker naar behoren functioneerde.
De premedicatie bestond uit 1 mg/kg xylazine, waarmee goede sedatie werd bekomen. Deze dosis
komt overeen met de aanbevolen dosis xylazine bij de ezel (Lizarraga & Beths, 2012). De inductie
bestond uit dezelfde anesthetica en dosissen als de eerste anesthesie. Deze keer werd de ezel in
ruglig op de operatietafel gelegd. Geanestheseerde paarden zijn in ruglig, in vergelijking met zijlig,
meer gebaat bij mechanische ventilatie (Teixeira Nero et al., 2000). Ondanks dat de ezel in ruglig lag,
was de ademhaling tijdens de hele anesthesie spontaan. Waarschijnlijk wegens het kleinere
lichaamsgewicht van de ezel is dit perfect mogelijk. Zodra de ezel aangesloten was aan
anesthesietoestel, infuus en monitoring apparatuur, werd er intramusculair 0.1 mg/kg morfine
toegediend. Deze dosis is wederom gelijkaardig aan de dosis bij het paard, maar na intramusculaire
toediening treedt maximale analgesie pas op na 30 tot 60 minuten (http://www.exmedica.nl/ibtekst/morfine/h51950 ; Mircica et al., 2003). Dit gegeven samen met de recente bevinding dat xylazine
na 30 minuten een significant mindere analgesie veroorzaakt (Lizarraga & Janovyak, 2013), kan
verklaren waarom de ezel bewoog als reactie op pijn na de start van de operatie zelf. Bovendien was
op het moment dat de operatie begon de eind-tidale isofluraan concentratie onder de MAC waarde,
namelijk 1.1%. Het wakker worden van de ezel was geassocieerd met een snelle stijging van de MAP
en nystagmus. Om de ezel terug dieper onder anesthesie te laten gaan werd er in totaal 2.5cc extra
ketamine toegediend. Toen de diepte van de anesthesie eenmaal onder controle was, bleef de
isofluraan concentratie boven de MAC waarde (1.7%) en de ooglidreflex negatief. De bloeddruk is
daarna helaas niet meer gemeten.
26
Het zuurstofpercentage bleef met de variatie tussen de 72 en 86% ruim boven het minimum. De
ETCO2 was nagenoeg constant rond 45 mmHg en dus normaal. Aan de hand van één bloedgas
analyse aan het begin van de anesthesie werd een goede saturatie van 99% vastgesteld. De recovery
was gelijkaardig aan de eerste recovery.
In deze casus werd ondervonden dat premedicatie met romifidine mogelijks een betere graad van
analgesie geeft en dit effect zou ook langer aanhouden in vergelijking met premedicatie met xylazine.
Bovendien werd bij de toevoeging van een opioïd aan de premedicatie ook een hogere graad van
analgesie waargenomen, aangezien het wakker worden van de ezel bij de tweede anesthesie
mogelijks is geassocieerd met een te laag analgetisch niveau. Deze bevindingen komen overeen met
wat er beschreven staat in de literatuur (Matthews et al., 1992 ; Joubert, 2000 ; Lizarraga & Janovyak,
2013). De MAC waarde van isofluraan werd bij beide anesthesieën maar net gehaald. Aangezien dit
tijdens de eerste anesthesie niet leidde tot wakker worden van het dier, hoeft dit in principe geen
probleem te zijn. Voorwaarde is dat de analgesie dan voldoende is, wat bij de tweede anesthesie dus
niet het geval was. Ten slotte mag gesteld worden dat de hele procedure over het algemeen zeer
goed is verlopen, wegens de complexe aard van beide ingrepen was dit niet zo evident.
27
REFERENTIELIJST
- http://www.fk.cvz.nl/voorna/i/inl%20farmacokinetiek.asp
- http://www.fk.cvz.nl/voorna/i/inl%20farmacogenetica.asp
- http://www.exmedica.nl/ib-tekst/morfine/h51950
- van Loon T, van Oostrom H, de Grauw J, l'Ami J, Akkerdaas I : Anesthesie, Diergeneeskundige memorandum
60 (2), 2013
- Burnham S.L : Anatomical Differences of the Donkey and Mule, AAEP Proceedings: In depth: mule/donkey
medicine and surgery 48: 102-109, 2002
- Clark-Price S.C : Recovery of Horses from Anesthesia, Vet Clin Equine 29: 223-242, 2013
- Coakley M, Peck K.E, Taylor T.S, et al : Pharmacokinetics of flunixin meglumine in donkeys, mules, and horses,
American Journal of Veterinary Research 60: 1441-1444, 1999
- De ezel, net even anders, hoofdstuk 4 Het respiratieaparaat. Diergeneeskundig memorandum 56 (3), 2009
- El-Maghraby H.M, Al-Akraa A.M, Ghanem M.M : The Sedative, Analgesic and Biochemical Effects of Romifidine
in Donkeys, Benha Veterinary Medical Journal 16(2): 232-246, 2005
- Grint N.J, de Sa Lorena S, Johnson C.B, Luna S.P.L, Whay H.R, Murrell J.C : Metabolic acidosis in healthy
mules under general anaesthesia with halothane, Veterinary Anaesthesia and Analgesia 38: 484-489, 2011
- Grosenbaugh D.A, Reinemeyer C.R, Figueiredo M.D : Pharmacology and therapeutics in donkeys, Equine
Veterinary Education 23(10): 523-530, 2011
- Hellyer P.W, Bai L, Supon J, Quail C, Wagner A.E, Mama K.R, Magnusson K.R : Comparison of opioid and
alpha-2 adrenergic receptor binding in horse and dog brain using radioligand autoradiography, Veterinary
Anaesthesia and Analgesia 30: 172-182, 2003
- Johnston G.M, Eastment J.K, Taylor P.M, Wood J.L.N : Is isoflurane safer than halothane in equine
anaesthesia? Results from a prospective multicentre randomised controlled trial, Equine Veterinary Journal 36(1):
64-71, 2004
- Joubert K.E : Sedative and Analgesic Effects Of Detomidine Or Detomidine and Butorphanol In The Donkey,
University of Pretoria, 2000
- Kasirer-Izraely H, Choshniak I, Shkolnik A : Dehydratation and rehydration in donkeys: the role of the hind gut as
a water reservoir, Journal of Basic and Clinical Physiology and Pharmacology 5(1): 89-100, 1994
- Lizarraga I, Sumano H, Brumbaugh G.W : Pharmacological and pharmacokinetic differences between donkeys
and horses, Equine Veterinary Education 16(2): 102-112, 2004
- Lizarraga I, Beths T : A comparative study of xylazine-induced mechanical hypoalgesia in donkeys and horses,
Veterinary Anaesthesia and Analgesia 39: 533-538, 2012
- Lizarraga I, Janovyak E : Comparison of the mechanical hypoalgesic effects of five α2-adrenoceptor agonists in
donkeys, Veterinary Record doi: 10.1136/vr.101684, 2013
- Maloiy G.M.O : Water economy of the Somali donkey, American Journal of Physiology 219(5): 1522-1527, 1970
- Matthews N.S, van Dijk P : Anesthesia and Analgesia for Donkeys, Veterinary Care of Donkeys, N.S. Matthews
and T.S. Taylor (eds) beschikbaar via http://www.ivis.org/advances/Matthews/preview/chapter.asp?LA=1
- Matthews N.S, Hartsfield S.M, Cornick J.L, Williams J.D, Beasley A : A comparison of injectable anesthetic
combinations in horses, Veterinary Surgery 20(4): 267-273, 1991
- Matthews N.S, Taylor T.S, Hartsfield S.M, Williams J.D : A comparison of injectable anaesthetic regimens in
Mammoth asses, Equine Veterinary Journal Supplement 11: 37-40, 1992
- Matthews N.S, Taylor T.S, Hartsfield S.M, Hayton W.L, Jones D.H : Pharmacokinetics of ketamine in mules and
mammoth asses premedicated with xylazine, Equine Veterinary Journal 26(3): 241-243, 1994
28
- Matthews N.S, Peck K.E, Mealey K.L, Taylor T.S, Ray A.C : Pharmacokinetics and cardiopulmonary effects of
guaifenesin in donkeys, Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 20: 442-446, 1997
- Matthews N.S, Peck K.E, Taylor T.S, Mealey K.L : Pharmacokinetics of phenylbutazone and its metabolite
oxyphenbutazone in miniature donkeys, American Journal of Veterinary Research 62(5): 673-675, 2001
- Matthews N.S, Taylor T.S : Anesthesia of Donkeys and Mules: How They Differ from Horses, AAEP
Proceedings, In depth: mule/donkey medicine and surgery 48: 110-112, 2002
- Matthews N.S, Taylor T.S, Hartsfield S.M : Anaesthesia of donkeys and mules, Equine Veterinary Education 7:
102-107, 2005
- Matthews N.S & van Loon J.P.A.M : Anesthesia and analgesia of the donkey and the mule, Equine Veterinary
Education 25(1): 47-51, 2013
- Mealey K, Matthews N, Peck K, et al : Comparative pharmacokinetics of phenylbutazone and its metabolite
oxyphenbutazone in clinically normal horses and donkeys, American Journal of Veterinary Research 58: 53-55,
1997
- Mircica E, Clutton R.E, Kyles K.W, Blissitt K.J : Problems associated with perioperative morphine in horses: a
retrospective case analysis, Veterinary Anaesthesia and Analgesia 30: 147-155, 2003
- Peck K.E, Mealey K.L, Matthews N.S, Taylor T.S : Comparative pharmacokinetics of caffeine and three
metabolites in clinically normal horses and donkeys, American Journal of Veterinary Research 58: 1-4, 1997
- Peck K.E, Matthews N.S, Taylor T.S, Mealey K.L : Pharmacokinetics of sulfamethoxazole and trimethoprim in
donkeys, mules, and horses, American Journal of Veterinary Research 63(3): 349-353, 2002
- Pibarot P, Vrins A, Salmon Y, Difruscia R : Implantation of a programmable atroventricular pacemaker in a
donkey with complete atrioventricular block and syncope, Equine Veterinary Journal 25(3): 248-251, 1993
- Schmidt-Nielsen K & Schmidt-Nielsen B : Water Metabolism of Desert Mammals, Physiological Reviews 32:
135-166, 1952
- Senior J.M : Morbidity, Mortality, and Risk of General Anesthesia in Horses, Vet Clin Equine 29: 1-18, 2013
- Sessler D.I : Mild Perioperative Hypothermia, The New England Journal of Medicine 336(24): 1730-1737, 1997
- Simon A.B : Perioperative Management of the Pacemaker Patient, Anesthesiology 46: 127-131, 1977
- Sinclair M.D, Mealey K.L, Matthews N.S, Peck K.E, Taylor T.S, Bennett B.S : Comparative pharmacokinetics of
meloxicam in clinically normal horses and donkeys, American Journal of Veterinary Research 67(6): 1082-1085,
2006
- Steffey E.P, Dunlop C.I, Farver T.B, Woliner M.J, Schultz L.J : Cardiovascular and respiratory measurements in
awake and isoflurane-anesthetized horses, American Journal of Veterinary Research 48(1): 7-12, 1987
- Svendsen E.D : The Professional Handbook of the Donkey, 4th Edition 2008. Chapter 15: Anesthesia and
sedation by N. Matthews.
- Taylor P, Clarke K : Handbook of Equine Anaesthesia, 2nd Edition, 2007, tot p223. Chapter 1 Introduction.
Chapter 5 Monitoring.
- Taylor E.V, Baetge C.L, Matthews N.S, Taylor T.S, Barling K.S : Guaifenesin-Ketamine-Xylazine Infusions to
Provide Anesthesia in Donkeys, Journal of Equine Veterinary Science 28(5): 295-300, 2008
- Teixeira Neto F.J, Luna S.P.L, Massone F, Thomassian A, Vargas J.L.R, Junior J.R.S, D'utra Vaz B.B, Crocci
A.J : The Effect of Changing the Mode of Ventilation on the Arterial-to-End-Tidal CO2 Difference and Physiological
Dead Space in Laterally and Dorsally Recumbent Horses During Halothane Anesthesia, Veterinary Surgery 29:
200-205, 2000
- Thiemann A : Clinical approach to the dull donkey, In practice 35: 470-476, 2013
- Trim C.M : Monitoring during anaesthesia: techniques and interpretation, Equine Veterinary Education,
manual 7: 30-40, 2005
- Wagner A.E : Complications in Equine Anesthesia, Vet Clin Equine 24: 735-752, 2009
29
- Wohlfender F.D, Doherr M.G, Driessen B, Hartnack S, Johnston G.M, Bettschart-wolfensberger R : International
online survey to assess current practice in equine anaesthesia,
Equine Veterinary Journal DOI: 10.1111/evj.12257 ; p1-7, 2014
- Wynands J.E : Anesthesia for Patients with Heart Block and Artificial Cardiac Pacemakers, Anesthesia and
Analgesia, Current Researches 55(5): 626-632, 1976
- Yousef M.K, Dill D.B, Mayes M.G : Shifts in body fluids during dehydratation in the burro, Equus asinus, Journal
of Applied Physiology 29(3): 345-349, 1970
30

INSCHRIJFFORMULIER zonder prijzen EDVC

Startlijst dressuur paarden 28-11-2014 Startlijst

Het paard van Ali - Vrijeschoolliederen

Emma Vanden Berghe Petrarca: Ad familiares

Alken, 31 januari 2014. Beste, 31 januari wordt er gefeest! Niet hier

Dia 1 - Hoeve De Regenboog

Project Hemelbed te paard

affiche - Caballo vzw

Nieuwsbrief Paard Mens Onderwijs

Voor publicatie bedoeld deel geaccepteerde