de Informed consent

Formulier ter verklaring voor akkoord
(‘Informed Consent’)
Gelieve dit formulier grondig door te nemen aub, zodat u op voorhand de complicaties en risico’s van
behandelingen kan inschatten.
Ik ben ervan op de hoogte dat..... :
1.
Een wortelkanaalbehandeling wordt gedaan om een tand of kies te behouden, die anders mogelijk
getrokken moet worden.
2.
Er andere behandelmogelijkheden zijn zoals:
a. geen behandeling
b. trekken van de tand
c. of het laten plaatsen van een implantaat of brug.
3.
Het succespercentage van een wortelkanaalbehandeling hoog is, maar dat een gunstig resultaat niet
kan worden gegarandeerd.
4.
Er na behandeling soms medicijnen moeten worden voorgeschreven ter bestrijding van ontsteking of
pijn. Deze kunnen allergische reactie veroorzaken.
5.
Er een risico bestaat dat na wortelkanaalbehandeling de tand chirurgisch moet worden behandeld of
toch getrokken moet worden als de infectie persisteert.
6.
Er tijdens de wortelkanaalbehandeling een breuk van de gebruikte instrumenten kan plaatsvinden,
dit geeft meestal geen verdere complicaties en de behandelende arts zal trachten dit instrument te
verwijderen.
7.
Na de wortelkanaalbehandeling het gebitselement kan verzwakt zijn en kan breken.
8.
Het noodzakelijk is om na de wortelkanaalbehandeling de vaste tandarts te contacteren om het
gebitselement te voorzien van een definitieve restauratie zoals een vulling of kroon.
Datum : ………………………………………
Naam : ………………..…………………………………………………………………
Handtekening : ……………………………………………………………………..

Download Report