AANVRAAGFORMULIER VERSTREKKING MEDISCH HULPMIDDEL Naam patiënt: ................................................................. Voorletters: ...................................................................... Geslacht: man / vrouw Geboortedatum: ............................................................ Straat: .............................................................................. Ruimte ponsplaatje Huisnummer: ............. Postcode: .................................. Zorgverzekeraar: .......................................................... Plaats: .............................................................................. Polisnummer: ............................................................... 1. Diagnose Licht incontinent Matig incontinent Zwaar incontinent Overig ‘s Nachts Overdag 2. Noodzakelijk urine afvoerend systeem Condoomcatheter Urine beenzak Urine nachtzak Fixatiemateriaal beenzak Fixatiemateriaal nachtzak Overige ................................... Overige ................................... art. nr. 33301HP 33302HP 33303HP 33304HP 33305HP omschrijving Externe catheter ULTRAFLEX® 25mm Externe catheter ULTRAFLEX® 29mm Externe catheter ULTRAFLEX® 32mm Externe catheter ULTRAFLEX® 36mm Externe catheter ULTRAFLEX® 41mm aantal 30 stuks 30 stuks 30 stuks 30 stuks 30 stuks Z-Indexnummer 14133709 14133733 14133776 14133792 14133814 32301HP 32302HP 32303HP 32304HP 32305HP Externe catheter "POP-ON"® 25mm Externe catheter "POP-ON"® 29mm Externe catheter "POP-ON"® 32mm Externe catheter "POP-ON"® 36mm Externe catheter "POP-ON"® 41mm 30 stuks 30 stuks 30 stuks 30 stuks 30 stuks 14133490 14133504 14133512 14133520 14133539 36301HP 36302HP 36303HP 36304HP 36305HP Externe catheter WIDEband® 25mm Externe catheter WIDEband® 29mm Externe catheter WIDEband® 32mm Externe catheter WIDEband® 36mm Externe catheter WIDEband® 41mm 30 stuks 30 stuks 30 stuks 30 stuks 30 stuks 14133571 14133598 14133601 14133628 14133563 art. nr. PFORM500V PFORM500S PFORM2000 omschrijving PROSYS™ PROFORM beenzak 500ml variabele slang 60cm + fixatiebanden PROSYS™ PROFORM beenzak 500ml slang 10cm + fixatiebanden PROSYS™ PROFORM urinenachtzak 2000ml + slang 110cm art. nr. K600800S K600800M K600800L omschrijving Urinebeenzakhouder S Urinebeenzakhouder M Urine beenzakhouder L Taille omtrek 80-105 90-125 100-145 aantal 1 1 1 Naamstempel behandelaar Ondergetekende arts of continentieverpleegkundige verzoekt machtiging tot urineafvoerende systemen. Datum: Handtekening: Stuur dit formulier op naar de apotheek of medisch speciaalzaak. aantal 10 10 10 Z-Indexnummer 15552675 15552659 15552640 Z-Indexnummer 14579758 14579731 14579723