CHALLENGE ORPEA

ETAP. 1 - MARD
I / DI
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
INSCHRIJVINGSFORMULIER
Challenge Orpea
Vos coordonnées / Uw gegevens
Knokke - Schote NSDAG 16 DEC.
n (vélo ou tandem
/ fiets of tand
ETAP
em)
. 2 - MERCREDI
Antwerpen - Dest / WOENSDAG 17 DEC.
el
(course relais / es bergen ou/of Comines - Destelbe
tafetteloop)
rgen
ETAP. 3 - JEUDI
/ DO
Destelbergen - An NDERDAG 18 DEC.
derlecht
(cheval et rallye
2CV / paard en ra
lly 2CV)
ETAP. 4 - VENDRE
DI
Bruxelles - Brux / VRIJDAG 19 DEC.
elles / Brussel Brussel (roller)
ETAP. 5 - SAMEDI
/ ZATERDAG 20
DE
Uccle/Ukkel - Ni
velles (marche / C.
wandeltocht)
ETAP. 6 - DIMANC
HE
Nivelles - Loverv / ZONDAG 21 DEC.
al (par eau / via
water)
ETAP. 7 - LUNDI
/ MAANDAG 22
DEC.
Loverval - Liège
(mot
moto en luchtbal o et montgolfière /
lon)
1222222222222222222222222223
PRÉNOM / VOORNAAM : 1222222222222222222222223
NOM / NAAM :
TEL. :
MAIL :
122222222223
122222222222222222222222222223
RÉSIDENCE / RESIDENTIE : FONCTION / FUNCTIE :
122222222222222222222223
12222222222222222222222223
Souhaite participer à l’étape N° :
Sport pratiqué :
13
13 décembre 2014
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Je dispose de mon propre matériel :
Remarques :
du
non
oui
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Je participe à l’aide logistique :
Je participe à la préparation :
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12222222222222222222223
Wenst deel te nemen aan etappe Nr :
Beoefende sport :
van
13 december 2014
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Ik beschik over mijn eigen uitrusting:
Opmerkingen:
13
nee
ja
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Ik neem deel aan de logistieke hulp:
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Ik neem deel aan de voorbereiding:
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SIGNATURE / HANDTEKENING
INFOS / INFO
www.orpea.be/vivaforlife
INSCRIPTIONS POUR LE DÉFI ORPEA VIVA FOR LIFE
INSCHRIJVINGEN VOOR DE UITDAGING ORPEA VIVA FOR LIFE
Baudouin Peeters, Press & Communication Orpea Belgium
0495 57 63 57 - [email protected]

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