MELDFORMULIER TIJDELIJK VERBLIJF ELDERS (PGB) Als u een Persoonsgebonden Budget (PGB) voor huishoudelijke ondersteuning heeft, bent u verplicht om aan het Wmo-loket een verblijf elders (dit is niet uw woonadres, zoals geregistreerd in het bevolkingsregister) te melden. Doe deze melding minimaal 4 weken voorafgaand aan uw vertrek, tenzij er sprake is van een acute situatie (spoedopname). Hierbij deel ik u mee dat ik langer dan 3 weken niet woonachtig zal zijn op mijn woonadres zoals geregistreerd in het bevolkingsregister. Voorletters en achternaam :____________________________________________________ Burger Service Nummer :____________________________________________________ Datum vertrek :____________________________________________________ Datum terugkeer :____________________________________________________ Mijn contactgegevens verblijfadres elders: Straat en huisnummer :____________________________________________________ Postcode en woonplaats :____________________________________________________ Telefoonnummer: :____________________________________________________ E-mailadres (indien aanwezig) ___________________________________________________ : Uitbetaling PGB tijdens afwezigheid korter dan 12 weken aaneengesloten (3 periodes van 4 weken) Om te voorkomen dat u bij de verantwoording van uw PGB een eventueel teveel ontvangen bedrag moet terug betalen, kunt u er voor kiezen dat wij tijdens uw afwezigheid geen PGB uitbetalen: u kunt immers geen aanspraak maken op huishoudelijke ondersteuning terwijl u elders verblijft. O Ja, PGB tijdens verblijf elders niet uitbetalen O Nee, PGB tijdens verblijf elders wel uitbetalen Uitbetaling PGB tijdens afwezigheid langer dan 12 weken aaneengesloten (3 periodes van 4 weken) Als u langer dan 12 weken afwezig bent, beëindigt de gemeente uw PGB. Om opnieuw in aanmerking te komen voor PGB voor huishoudelijke ondersteuning moet u, zodra u op uw woonadres bent teruggekeerd, het meldformulier Wmo invullen. Ondertekening Datum: ____________________ Handtekening budgethouder: __________________________ Stuur dit formulier aan Gemeente Veenendaal, wMO-loket , Postbus 1100, 3900 BC Veenendaal. Of mail het aan [email protected]. Vervolg Bij de bevestiging van ontvangst van uw meldformulier, zit een terugmeldformulier. Hiermee meldt u de datum van terugkeer schriftelijk aan ons. Attentie: doet u dit niet binnen 3 maanden, vanaf vertrekdatum, dan gaan wij over tot de beëindigingsprocedure.