Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2014/2015

invullen
iinvullen
Aanvraagformulier
leerlingenvervoer 2014/2015
Sociale Zaken en Werkgelegenheid
individuele voorzieningen Wmo
Lees voor het invullen van dit formulier eerst de toelichting.
Stadhuis
Grote Kerkplein 15
Postbus 10007
8000 GA Zwolle
Telefoon 14038
www.zwolle.nl
U dient alle vragen te beantwoorden. Wanneer verwezen wordt naar een volgende vraag, kunt u de
tussenliggende vragen overslaan.
1. Gegevens leerling
Jongen
Meisje
Achternaam
Voornamen
Geboortedatum
Verblijfadres Postcode en woonplaats
BSN-nummer
Telefoonnummer
Rolstoel
Reden aanvraag
Ja
Nee
(bijv. stoornis of beperking noemen)
2. Gegevens aanvrager
vader
moeder
Naam aanvrager
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mail adres
IBAN
anders
t.n.v.
Let op: bent u co-ouder? Dan dienen beide ouders van de leerling een aanvraag in te dienen.
1
3. Gegevens school
Naam van de school
Richting
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
godsdienstig
levensbeschouwend
openbaar
Een school kan meerdere locaties hebben. Vul daarom het precieze adres in waar uw kind
onderwijs volgt.
Schoolsoort
Basisonderwijs (BO)
Speciale school voor basisonderwijs* (SBO)
Speciaal onderwijs (SO), namelijk:
Voortgezet speciaal onderwijs (VSO), namelijk:
Cluster 1 - Onderwijs aan kinderen met visuele handicaps (blind en slechtziend);
Cluster 2 -Onderwijs aan dove en slechthorende kinderen en kinderen met ernstige
spraakmoeilijkheden;
Cluster 3 -Onderwijs aan kinderen met een lichamelijke en/of een verstandelijke handicap
en kinderen die langdurig ziek zijn, alsook de zeer moeilijk lerende kinderen
(ZMLK);
Cluster 4 -Onderwijs aan langdurig zieke kinderen anders dan met een lichamelijke
handicap. (hieronder vallen o.a. de ZMOK of LZK scholen)
Voortgezet onderwijs
* Het college betrekt bij de beoordeling van de aanvraag voor aangepast vervoer de beslissing
van de permanente commissie leerlingenzorg over de toelating van de leerling tot een speciale
school voor basisonderwijs (Artikel 10, eerste lid verordening leerlingenvervoer 2006).
Schooltijden:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
tot
tot
tot
tot
tot
uur
uur
uur
uur
uur
Uitzondering op deze schooltijden (b.v. vrijdag maar 1x in de twee weken naar school)
2
Gewenste ingangsdatum
Datum waarop de vergoeding moet ingaan of wanneer het nieuwe schooljaar begint:
4. De aanvraag is bedoeld voor:
Dagelijks vervoer heen- en terugreis schoolvervoer
Alleen heenreis schoolvervoer
Alleen terugreis schoolvervoer
Anders namelijk:
Weekeinde-/vakantievervoer:
wekelijks
anders namelijk:
5. Schoolafstand
De fietsafstand van huis tot school is
kilometer.
Wij gebruiken de afstand volgens de ANWB-routeplanner per fiets.
U dient een routeplanning bij de aanvraag te voegen!
Is deze school voor de leerling de dichtstbijzijnde toegankelijke school van zijn schoolsoort?
Ja
Nee, wanneer er één of meer scholen van dezelfde schoolsoort dichter bij uw woning zijn
gelegen, dient u te verklaren waarom uw kind niet naar deze school gaat en welke
overwegende bezwaren u hiertegen heeft. Vul verklaring 1 in.
6.Fietsvergoeding
a.Kan de leerling zelfstandig met de fiets naar school?
Ja
Ga naar vraag 10
Nee, omdat
de leerling op 1 augustus 2014 jonger is dan tien jaar.
de leerling kan vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of
zintuiglijke handicap niet met de fiets naar school. Vul verklaring 2 in.
andere reden
3
b. Kan de leerling met begeleiding (door een ouder/verzorger) met de fiets naar school?
Ja Ga naar vraag 10.
Nee, omdat
de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke
handicap niet met de fiets naar school kan. Vul verklaring 2 in.
het onmogelijk is om begeleiding te organiseren. Vul verklaring 3 in.
7. Openbaar vervoer (bijv. trein, stadbus)
a. Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen?
Ja Ga naar vraag 10.
Nee, omdat de leerling op 1 augustus 2014 jonger is dan tien jaar
de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke
handicap niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen.
Vul verklaring 2 in.
andere reden
b. Kan de leerling met begeleiding (door een ouder/verzorger) met het openbaar vervoer naar
school reizen?
Ja Ga naar vraag 10.
Nee, omdat de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke
handicap niet, ook niet met begeleiding, met het openbaar vervoer kan
reizen. Vul verklaring 2 in.
het onmogelijk is om begeleiding te organiseren. Vul verklaring 3 in.
andere reden
oeg de OV-reisinformatie toe aan deze aanvraag (www.9292ov.nl) met de berekening van de
V
reistijd verblijfsadres - schooladres.
4
8. Eigen vervoer
Indien er aanspraak bestaat op een vergoeding van de kosten van het leerlingenvervoer kan het
college de ouders/verzorgers een vergoeding toekennen om het kind zelf te vervoeren.
Heeft u de mogelijkheid de leerling zelf met de auto te vervoeren?
Ja
Nee Ga naar vraag 10
Zo ja, aanvrager is
wel
niet bereid ook andere leerlingen te vervoeren
9. Inkomen
Alleen invullen als de leerling een school voor basisonderwijs (BO) of een speciale school voor
basisonderwijs (SBO) bezoekt.
Het verzamelinkomen van beide ouders/verzorgers (of de ouder/verzorger en
zijn/haar partner) van de leerling bedraagt over het peiljaar 2012:
Meer dan € 24.300,00 U dient een eigen bijdrage te betalen van € 313,00
Minder dan € 24.300,00 U dient dan het volgende bij te voegen:
•Een kopie van de aanslag inkomstenbelasting van 2012 van de
ouders/verzorgers van het kind (of de ouder en zijn partner) of,
•Een kopie van de jaaropgave van de uitkeringsinstantie 2012 van de
ouders/verzorgers van het kind (of de ouder en zijn partner) of,
•Het IB-60 formulier (peiljaar 2012) van de ouders/verzorgers
van het kind (of de ouder en zijn partner). U kunt het formulier
aanvragen bij de Belastingdienst, telefoonnummer 0800-0543.
Als wij uw inkomensgegevens over 2012 niet of niet volledig hebben ontvangen gaan wij uit van
een inkomen hoger dan € 24.300,00. Dit betekent dat u een eigen bijdrage van € 313,00 dient te
betalen.
Opmerking:
Wanneer de leerling een reguliere school voor basisonderwijs (BO) bezoekt waarbij de afstand
tussen de woning en de school 20 kilometer of meer is, wordt van u een bijdrage gevraagd. Deze
bijdrage is afhankelijk van het inkomen van de ouders/verzorgers van het kind (of de ouder en zijn
partner). Daarom dient u ook wanneer hier sprake van is de inkomens van beide ouders/verzorgers ( of de ouder en zijn partner) toe te voegen.
5
10. Bijlagen
Ter beoordeling van de aanvraag is bijgevoegd:
Verklaring 1 (zie vraag 5: niet dichtstbijzijnde school)
Verklaring 2 samen met medische toelichting van
pagina’s (gegevens leerling)
Verklaring 3 samen met toelichting van
pagina’s (gegevens begeleiding)
Routeplanning fietsroute ANWB
OV-reisinformatie verblijfsadres-school (heen- en terugreis).
Inkomensverklaring(en) (zie vraag 9)
Anders, namelijk:
11. Verklaring opvragen medische informatie en schooladvies
Hierbij geef ik mijn toestemming om zonodig medische informatie op te vragen bij de
specialist/behandelend arts door een medisch of orthopedagogisch adviseur.
Ja
Nee
Hierbij geef ik toestemming om advies op te vragen bij de school van mijn zoon/dochter.
Ja
Nee
Het gaat om relevante informatie die belangrijk is voor de beoordeling van de aangevraagde
vergoeding.
6
Ondertekening
Door ondertekening van dit formulier geeft u de Gemeente Zwolle toestemming de
noodzakelijke gegevens van de leerling aan de vervoerder te verstrekken, als ook aan andere
deskundigen die de Gemeente Zwolle adviseren over het leerlingenvervoer.
Ondergetekende verklaart de toelichting gelezen te hebben en dat de aanvraag en de bijgevoegde
verklaringen naar waarheid zijn ingevuld.
Datum
Plaats
Handtekening
Wanneer uw aanvraag onvolledig is ingevuld of de gevraagde stukken niet meegestuurd zijn,
kunnen we hem niet in behandeling nemen. Een aanvraag wordt nooit met terugwerkende
kracht toegekend.
Mocht u nog vragen hebben in verband met dit formulier, kunt u contact opnemen met de Gemeente Zwolle via telefoonnummer 14038.
7
Naam leerling
Geb datum
Verklaring 1
Wanneer er één of meer scholen van dezelfde schoolsoort dichter bij uw woning zijn
gelegen, dient u te verklaren waarom uw kind niet naar deze school gaat en welke
overwegende bezwaren u hiertegen heeft.
Geef hieronder uw bezwaren aan:
8
Naam leerling
Geb datum
Verklaring 2
Geef hieronder aan wat de aard van de handicap van uw kind is en waarom uw kind niet met de
fiets en/of het openbaar vervoer, ook niet met begeleiding, kan reizen.
U dient recente medische informatie, (niet ouder dan 2 jaar), diagnose(s) en verklaring(en) van
een s pecialist/behandelendarts (niet de huisarts!) en/of orthopedagoog/psycholoog/psychiater
toe te voegen ter onderbouwing.
Vermeld ook de medicatie die uw zoon of dochter gebruikt.
9
Naam leerling
Geb datum
Verklaring 3
Geef aan waarom het voor u of mensen uit uw omgeving niet mogelijk is om uw kind te begeleiden. Als u om medische redenen zelf niet in staat bent uw kind te begeleiden dient u hierover een
recente verklaring van een arts mee te sturen.
Begeleiding bieden en /of begeleiding organiseren is primair een verantwoordelijkheid van de
ouders. Werkende ouders, de aanwezigheid van meerdere kinderen binnen het gezin of alleenstaand ouderschap is géén reden om voor aangepast vervoer in aanmerking te komen.
10

Download Report