Inschrijfformulier 2014 Tilburg Road Runners

Inschrijfformulier 2014
Tilburg Road Runners
Voornaam:
Voorletters:
Achternaam:
Nationaliteit:
Man/Vrouw
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
E-mail:
Geb.datum:
Datum aanmelding:
IBANnummer:
Naam rek.houder:
Gewenst lidmaatschap (kruis altijd 1 mogelijkheid aan):
□ Lidmaatschap TRR en AtletiekUnie
□ Junioren lidmaatschap TRR, inclusief AtletiekUnie wedstrijdlicentie (1994 t/m 2001)
□ Pupillen lidmaatschap TRR, inclusief AtletiekUnie wedstrijdlicentie (2002 t/m 2006)
€ 65,00
€ 67,50
€ 62,50
Eventuele aanvulling op het lidmaatschap (indien van toepassing, kruis 1 of meerdere mogelijkheden aan):
□ Wedstrijdlicentie AtletiekUnie (senior / master)
□ Du-/Triatleet: NTB basislidmaatschap (senior/master), inclusief bondsblad ‘Triatlon Sport’
□ Du-/Triatleet: NTB basislidmaatschap, inclusief atletenlicentie en bondsblad ‘Triatlon Sport’
□ Du-/Triatleet: NTB jeugdlidmaatschap (t/m 13 jaar), inclusief atletenlicentie
□ Du-/Triatleet: NTB Aspiranten lidmaatschap
□ Du-/Triatleet: NTB Aspiranten jeugdlidmaatschap (t/m 13 jaar)
€ 21,95
€ 32,00
€ 55,50
€ 23,50
€ 11,75
€ 6,75
Eventuele bijkomende kosten en kortingen (indien van toepassing, kruis 1 of meerdere mogelijkheden aan):
□ Eenmalig inschrijfgeld
□ Gezinskorting, vanaf 2e lidmaatschap in een gezin op hetzelfde adres
□ Korting bij het afgegeven automatische incasso
□ Du-/Triatleet: NTB korting, vanaf 2e lidmaatschap op hetzelfde adres
€ 10,00
-/- € 2,00
-/- € 2,50
-/- € 8,00
De contributiebedragen zijn per kalenderjaar. Opzegging dient schriftelijk of per e-mail te worden gedaan vóór 15 november bij de ledenadministratie. In
verband met de jaarlijkse afdrachten aan Atletiekunie en NTB is bij een te late afmelding, de contributie voor een geheel jaar verschuldigd. Er worden
geen rekeningen verstuurd voor de contributie-inning. Voor de betaling maakt de vereniging uitsluitend gebruik van automatische incasso.
Machtiging: Middels de ondertekening van bijgaande machtiging verklaart het aspirant lid akkoord te gaan met de automatische incasso van de
verschuldigde contributie. Het verschuldigde bedrag zal omstreeks januari worden afgeschreven. Voor nieuwe leden geldt dat dit zal plaatsvinden nadat
het aanmeldingsformulier is verwerkt door de administratie.
Vrijwilligers:
De vereniging Tilburg Road Runners bestaat geheel uit vrijwilligers, wil jij ook je een actief lid worden geef je dan
op bij onze vrijwilligers coördinator: e-mail [email protected]
Hoe ben je met TRR in contact gekomen? (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is)
□ Start to Run clinic
□ Door een tip van iemand uit uw sociale netwerk
□ TTM clinic
□ Deelname aan de Bosloop die TRR maandelijks organiseert
□ Website Tilburg Road Runners
□ Anders, bijv. gemeentegids of publicatie in een tijdschrift
□ Runshop Greg van Hest
of dagblad
Ondergetekende verklaart kennis te hebben genomen van de gedragscode voor de leden van de TRR.
Datum:
Plaats:
Handtekening:
Stuur dit formulier naar de ledenadministratie:
p/a Cees Biemans, Bachlaan 18, 5011 BD Tilburg, 013-4560646, [email protected]
Opmerkingen:
Machtiging doorlopende
SEPA Incasso Algemeen
Incassant:
Adres Incassant:
Tilburg Road Runners
Kasterenlaan 75
5045 RB Tilburg
Land:
Incassant-ID:
Kenmerk machtiging:
Nederland
NL28ZZZ402597410000
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:
Tilburg Road Runners.
Om doorlopend incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om jaarlijks de contributie
voor T.R.R. van uw rekening af te schrijven en
Uw bank om doorlopend dit bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de
opdracht van Tilburg Road Runners.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem
hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank.
Naam en Voorletters:
………………………………………………
Adres:
……………………………………………….
Postcode en Woonplaats:
……………………………………………….
Land:
……………………………………………….
IBAN (rekeningnummer)
……………………………………………….
Ten name van:
………………………………………………..
Plaats en datum:
Handtekening

Download Report