Borgformulier LUMC-pas

INCASSO
Machtiging voor de inhouding van de borg voor de LUMC-pas
LUMC-pashouder (mdw niet in loondienst)
Naam:…………………………
Personeelsnummer: …. ……………….
Kaartnr LUMC- pas:………..
Telnr Privé:……………………………
Dokumentnr ID:…………….
Einddatum geldigheid ID:…………….
De LUMC -pas wordt alleen uitgegeven na ondertekening en volledige invulling van
onderstaand gegevens. Na ondertekening van de medewerkster van het Servicepunt
Personeel wordt de LUMC-pas uitgegeven.
Bij verlies van de pas vervalt het recht op terugbetaling van de borg en zal bij een nieuwe
uitgifte een nieuwe incasso (opdracht) moeten plaatsvinden.
Incasso-opdracht:
Ondergetekende verleent hierbij toestemming aan het Academisch Ziekenhuis Leiden
(h.o.d.n. LUMC) om van zijn/haar bank- /girorekening een bedrag van € 15,00 af te schrijven
wegens borg voor het gebruik maken van de LUMC-pas.
Naam rekeninghouder
…………………………………
Bank-/girorekeningnr (IBAN):
Adres:
………………………………..
…………………………………
Postcode en woonplaats:…………………………………
Datum: …./…./……
Handtekening:……………………….
Uitgifte LUMC pas:
Medewerkster Servicepunt Personeel
Datum:…./…./…….
Handtekening: ……………………….
[ ] Hiermede geef ik toestemming mijn foto te gebruiken voor het MFLS jaarboek.

Download Report