Dubbelbelastingverdrag met Frankrijk BinckBank Dit voorblad begeleidt het formulier 5000-NL, en dient ook ingevuld en ondertekend te worden opgestuurd. Het formulier 5000-NL bestaat uit drie verklaringen die zowel u alsook uw lokaal belastingkantoor dienen te ondertekenen. Dit BinckBank voorblad "Dubbelbelastingverdrag met Frankrijk" en de verklaring met linksboven “bestemd voor de Fra(a)nse belastingdienst” dienen wij terug te ontvangen. De andere verklaringen zijn respectievelijk voor uw lokaal belastingkantoor en voor uzelf. Verstuur beide documenten volledig ingevuld en ondertekend per post naar: BinckBank Afdeling Klantenadministratie Quellinstraat 22 2018 Antwerpen Naam ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Voornaam ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Geboortedatum _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Voor een vennootschap : Naam vennootschap _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Naam vertegenwoordiger _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Functie binnen de vennootschap _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Klantnummer(s) van toepassing voor formulier 5000-NL: Plaats ______________________________________________________________________________________________________________________ Datum D D MM J J J J Handtekening Voor een gezamenlijke rekening : • vult u 1 x dit BinckBank voorblad in • moeten beide rekeninghouders elk apart de drie verklaringen invullen, zelf ondertekenen en laten ondertekenen door het belastingkantoor BB/DB-NL/0414 De formulieren zijn geldig vanaf het moment dat BinckBank deze heeft ontvangen en verwerkt tot 31 maart van het daaropvolgende jaar. Vóór 31 maart van het volgende kalenderjaar dient u het dus opnieuw in te vullen en naar ons toe te sturen. Bijkantoor België • BTW BE 0842.123.910 • RPR Antwerpen Maatschappelijke zetel BinckBank N.V. • Barbara Strozzilaan 310 • 1083 HN Amsterdam • Nederland BinckBank is een handelsnaam van BinckBank N.V. *00212* *00212* @ internet - DGFiP valideren en drukken 5000-NL Elk beslag afschaffen Bestemd voor de buitenlandse belastingdienst VERKLARING VAN WOONPLAATS 12816*01 Verzoek om toepassing van het belastingverdrag tussen Frankrijk en Aantal bijlagen De belastingplichtige geeft in dit vak de naam van de verdragsluitende Staat aan I) Aard van de inkomsten n □ Dividenden o □ Normale procedure □ Vereenvoudigde procedure Een formulier bijlage nr. 5001 bijvoegen Alleen deze verklaring van woonplaats indienen □ Interest o □ Royalty’s o Een formulier bijlage nr. 5002 bijvoegen Een formulier bijlage nr. 5003 bijvoegen II) Aanduiding van de gerechtigde tot de inkomsten Naam en voornaam of handelsnaam .................................................................................................................................................... Beroep .................................................................................................................................................... Volledig adres van de woonplaats .................................................................................................................................................... of van het hoofdkantoor .................................................................................................................................................... Voor ingezetenen van de ....................................................................……........................................................................ Verenigde Staten zie toelichting p III) Verklaring van de gerechtigde tot de inkomsten Investeringsfondsen- en maatschappijen: ook vak VII invullen s Ondergetekende bevestigt: - uiteindelijk gerechtigde te zijn tot de inkomsten waarvoor om toepassing van het verdrag wordt verzocht; - in de zin van bovenbedoeld belastingverdrag de gerechtigde inderdaad de hoedanigheid heeft van ingezetene van (of in geval van een pensioenfonds r of een investeringsfonds of -maatschappij s is gevestigd te) ……………………… q ; - geen vaste inrichting of vaste basis in Frankrijk te bezitten waarmee de inkomsten verband houden; - dat deze inkomsten zijn of worden aangegeven bij de belastingdienst van de Staat van woonplaats of vestiging ………………………………………………... Datum en plaats Handtekening van de crediteur of diens wettelijke vertegenwoordiger IV) Verklaring van de buitenlandse belastingdienst De belastingdienst van …..……………………………………….………. q bevestigt dat voor zover aan deze dienst bekend: - de door declarant op dit verzoek vermelde gegevens juist zijn; - in de zin van bovenbedoeld belastingverdrag de gerechtigde inderdaad de hoedanigheid heeft van ingezetene van (of in geval van een pensioenfonds r of een investeringsfonds of -maatschappij s is gevestigd te) ……..…………………. q ; - de gerechtigde tot de inkomsten valt onder diens ambtsgebied onder fiscaal nummer …………………………….…….... (indien er een dergelijk nummer bestaat) ………………………………………………... Datum en plaats Handtekening en stempel @ internet - DGFiP V) Verklaring van de uitbetalende inrichting Naam ........................................................................................................................................................................... Adres ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... SIREN-nummer ........................................................................................................................................................................... Wij bevestigen dat wij aan gerechtigde, over het jarr , het nettobedrag van de inkomsten als vervat in dit verzoek hebben betaald, dat wil zeggen het bedrag na aftrek van de bronbelasting volgens het tarief als bedoeld in het Franse interne recht. ………………………………………………... Datum en plaats Stempel (alleen voor gerechtigden die ingezetenen zijn van de Verenigde Staten) VI) Verklaring van de Amerikaanse financiële inrichting u Naam ........................................................................................................................................................................... Adres ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... Bovengenoemde inrichting verklaart dat naar haar weten de declarant ingezetene is van de Verenigde Staten en dat de op deze verklaring vermelde gegevens juist zijn. ………………………………………………... Datum en plaats Stempel VII) Investeringsfonds of -maatschappij t - Boekjaar van ………...………… t/m…………………; t Voor de beleggingsfondsen in Duitsland, indien de Franse belastingdienst een vergunning heeft afgegeven: datum en nummer van de vergunning: vergunning nr. …………………….. van ……………………… - Aantal aandeelhouders in het fonds: .........................................…………………………..... Percentage aandeelhouders woonachtig in ....................................................... r : ...................... % VIII) Ingeval van rechtstreekse teruggave door de belastingdienst aan de crediteur Waar dient het terug te betalen bedrag naar te worden overgemaakt voor de crediteur (bank, girorekening)? .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. @ internet - DGFiP 5000-NL Door de crediteur te bewaren exemplaar VERKLARING VAN WOONPLAATS 12816*01 Verzoek om toepassing van het belastingverdrag tussen Frankrijk en Aantal bijlagen De belastingplichtige geeft in dit vak de naam van de verdragsluitende Staat aan I) Aard van de inkomsten n □ Dividenden o □ Normale procedure □ Vereenvoudigde procedure Een formulier bijlage nr. 5001 bijvoegen Alleen deze verklaring van woonplaats indienen □ Interest o □ Royalty’s o Een formulier bijlage nr. 5002 bijvoegen Een formulier bijlage nr. 5003 bijvoegen II) Aanduiding van de gerechtigde tot de inkomsten Naam en voornaam of handelsnaam .................................................................................................................................................... Beroep .................................................................................................................................................... Volledig adres van de woonplaats .................................................................................................................................................... of van het hoofdkantoor .................................................................................................................................................... Voor ingezetenen van de ....................................................................……........................................................................ Verenigde Staten zie toelichting p III) Verklaring van de gerechtigde tot de inkomsten Investeringsfondsen- en maatschappijen: ook vak VII invullen s Ondergetekende bevestigt: - uiteindelijk gerechtigde te zijn tot de inkomsten waarvoor om toepassing van het verdrag wordt verzocht; - in de zin van bovenbedoeld belastingverdrag de gerechtigde inderdaad de hoedanigheid heeft van ingezetene van (of in geval van een pensioenfonds r of een investeringsfonds of -maatschappij s is gevestigd te) …………………………. q ; - geen vaste inrichting of vaste basis in Frankrijk te bezitten waarmee de inkomsten verband houden; - dat deze inkomsten zijn of worden aangegeven bij de belastingdienst van de Staat van woonplaats of vestiging ………………………………………………... Datum en plaats Handtekening van de crediteur of diens wettelijke vertegenwoordiger IV) Verklaring van de buitenlandse belastingdienst De belastingdienst van …..…………………….…………………. q bevestigt dat voor zover aan deze dienst bekend bekend: - de door declarant op dit verzoek vermelde gegevens juist zijn; - in de zin van bovenbedoeld belastingverdrag de gerechtigde inderdaad de hoedanigheid heeft van ingezetene van (of in geval van een pensioenfonds r of een investeringsfonds of -maatschappij s is gevestigd te) ………..………………. q ; - de gerechtigde tot de inkomsten valt onder diens ambtsgebied onder fiscaal nummer …………………………….…….... (indien er een dergelijk nummer bestaat). ………………………………………………... Datum en plaats Handtekening en stempel @ internet - DGFiP V) Verklaring van de uitbetalende inrichting Naam ........................................................................................................................................................................... Adres ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... SIREN-nummer ........................................................................................................................................................................... Wij bevestigen dat wij aan gerechtigde, over het jarr , het nettobedrag van de inkomsten als vervat in dit verzoek hebben betaald, dat wil zeggen het bedrag na aftrek van de bronbelasting volgens het tarief als bedoeld in het Franse interne recht. ………………………………………………... Datum en plaats Stempel (alleen voor gerechtigden die ingezetenen zijn van de Verenigde Staten) VI) Verklaring van de Amerikaanse financiële inrichting u Naam ........................................................................................................................................................................... Adres ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... Bovengenoemde inrichting verklaart dat naar haar weten de declarant ingezetene is van de Verenigde Staten en dat de op deze verklaring vermelde gegevens juist zijn. ………………………………………………... Datum en plaats Stempel VII) Investeringsfonds of -maatschappij t - Boekjaar van ………...………… t/m…………………; t Voor de beleggingsfondsen in Duitsland, indien de Franse belastingdienst een vergunning heeft afgegeven: datum en nummer van de vergunning: vergunning nr. …………………….. van ……………………… - Aantal aandeelhouders in het fonds: .........................................…………………………..... Percentage aandeelhouders woonachtig in ....................................................... r : ...................... % VIII) Ingeval van rechtstreekse teruggave door de belastingdienst aan de crediteur Waar dient het terug te betalen bedrag naar te worden overgemaakt voor de crediteur (bank, girorekening)? .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. @ internet - DGFiP 5000-NL Bestemd voor de Fraanse belastingdienst ATTESTATION DE RESIDENCE 12816*01 Demande d’application de la convention fiscale entre la France et Nombre d’annexes Inscrire dans cette case le nom de l’Etat contractant I) Nature des revenus n □ Procédure normale □ Dividendes o □ Procédure simplifiée Joindre un formulaire annexe n° 5001 Ne déposer que cette attestation de résidence □ Intérêts o □ Redevances o Joindre un formulaire annexe n° 5002 Joindre un formulaire annexe n° 5003 II) Désignation du bénéficiaire des revenus Nom et prénom ou raison sociale .................................................................................................................................................... Profession .................................................................................................................................................... Adresse complète du domicile .................................................................................................................................................... ou du siège social .................................................................................................................................................... Pour les résidents des Etats Unis cf. notice p ....................................................................……........................................................................ III) Déclaration du bénéficiaire des revenus Fonds et sociétés d’investissement : compléter aussi le cadre VII s Le soussigné certifie : - être le bénéficiaire effectif des revenus pour lesquels le bénéfice de la convention est demandé ; - avoir, au sens de la convention fiscale susvisée, la qualité de résident de (ou s’agissant d’un fonds de pension s ou d’un fonds ou d’ une société d’investissement r être établi à) …………………………………………...………………….. q ; - ne pas posséder en France d’établissement ou de base fixe auxquels se rattachent les revenus ; - que ces revenus ont été ou seront déclarés à l’administration des impôts de l’Etat de résidence. ………………………………………………... Date et lieu Signature du bénéficiaire ou de son représentant légal IV) Déclaration de l’administration étrangère L’administration fiscale de ………………………………………………….……………. q certifie qu’à sa connaissance : - les indications portées par le déclarant sur la présente demande sont exactes ; - au sens de la convention fiscale susvisée le bénéficiaire a bien la qualité de résident de (ou s’agissant d’un fonds de pension r ou d’un fonds ou d’une société d’investissement s être établi à) ……………………..……...……………. q ; - le bénéficiaire des revenus relève de son ressort sous le numéro fiscal …………...…………………………………….….. (si un tel numéro existe). ………………………………………………... Date et lieu Signature et cachet @ internet - DGFiP V) Déclaration de l’établissement payeur Nom / Dénomination ........................................................................................................................................................................... Adresse ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... Numéro SIREN Nous certifions avoir payé au bénéficiaire, au titre de l'année , les revenus compris dans la présente demande pour leur montant net c’est à dire déduction faite de l’impôt à la source au taux prévu par le droit interne français. ………………………………………………... Date et lieu Cachet VI) Déclaration de l’établissement financier américain u (pour les seuls bénéficiaires résidents des Etats-Unis) Nom / Dénomination ........................................................................................................................................................................... Adresse ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... L’établissement désigné ci-avant certifie qu’à sa connaissance le déclarant est un résident des Etats-Unis et que les mentions portées sur cette déclaration sont exactes. ………………………………………………... Date et lieu Cachet VII) Société ou fonds d’investissement t - Exercice social du ………...………… au …………………; t Pour les OPCVM d’Allemagne, si l’administration française a délivré une autorisation : date et numéro de l’autorisation : autorisation n° …………………….. du ……………………… - Nombre de porteurs de parts du fonds : .........................................…………………………..... Pourcentage de porteurs de parts résidents de ....................................................... r : ...................... % VIII) En cas de remboursement direct par l’administration au créancier Où le montant à rembourser doit-il être envoyé pour le compte du créancier (banque, compte chèque postal) ? .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................
© Copyright 2024 ExpyDoc
