Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 A. Week 5 - To MESH or not to MESH Recidief Patiënten die verzakkingen hebben worden in principe zonder implantaat geopereerd. De helft van de vrouwen krijg na een dergelijke operatie opnieuw een verzakking. In sommige studies komt dit aantal zelfs op meer dan 50%. In Nederland wordt 30% van de prolaps-operaties gedaan voor een recidief. Voorwandplastiek Een klassieke cystocèle is een scheur in het midden van de pubocervicale fascie. Deze kan ontstaan tijdens de bevalling. Een van de paravaginale effect na een verzakkingsoperatie is het ontstaan van een nieuwe scheur aan de zijkant als tweede verzakking. De klassieke verzakkingsoperatie is in dit geval voorwandplastiek. Een voorwandplastiek kan dus voor laterale defecten zorgen. Bij een voorwandplastiek wordt het deel waar de verzakking is opgetreden eruit gehaald en het wordt vervolgens weer tegen elkaar gehecht. Hierdoor wordt de oppervlakte verminderd en de druk op de wand groter, waardoor meer kans op een tweede verzakking ontstaat. Dit is de reden dat de mat is verzonnen. Het oppervlak wordt dan behouden, waardoor minder kans is op een tweede verzakking. Matje Een matje (mesh) wordt via de vagina ingebracht, nadat de voorwand is opengewerkt. Iets onder de urethra wordt het matje op vier plaatsen vastgezet en aangeschoven, totdat de juiste spanning erop staat. Vervolgens wordt de voorwand van de vagina dichtgemaakt. De katheter blijft nog even zitten. Een speciaal soort tampon moet ervoor zorgen dat het matje tegen het onderliggende weefsel geduwd wordt. Hierdoor worden fibroblasten gestimuleerd nieuw collageen en elastine aan te maken. Hiernaast vergroot een matje het steunoppervlak, vervangt slecht weefsel en het kan zwakke plekken herstellen, die zonder mesh lastig te bereiken zijn. Soms treedt door het plaatsen van een matje exposure op door structuren heen. Dit kan irriteren en infecties veroorzaken. Afweging Uiteindelijk moet een afweging gemaakt worden. Indien geen matje geplaatst wordt, is sprake van een risico van 10-15% op nóg een chirurgische ingreep in verband met een recidief. Wanneer een matje geplaatst wordt, is de kans op problemen met de mesh ongeveer 7% en een kans van 3% op een nieuwe ingreep. Bovendien is minder dan 1% kans op een onherstelbaar probleem ten gevolge van het matje. Belangrijk is om de patiënte goed voor te lichten en geen angst te veroorzaken. In de afwezigheid van een goed alternatief is eenzijdige informatie over de risico's immers niet nuttig. De mogelijke alternatieven moeten uiteraard besproken worden. Er verschijnen zo nu en dan updates over de ontwikkelingen op het gebied van mesh en aan deze ontwikkelingen moet gewerkt blijven worden. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 1 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 B. Week 5 - Anale incontinentie Verlies van ontlasting is een groot taboe in de wereld. Anale incontinentie is ongewild verlies van ontlasting of vocht dat een sociaal of hygiënisch probleem wordt, hieronder vallen fecale incontinentie, flatus incontinentie en soiling. Twee gynaecologische oorzaken van anale incontinentie zijn de prolaps en de totaal ruptuur. Normaal gesproken trekt een darm samen, waardoor de ontlasting in de opslagruimte komt. Hier moet het een tijd kunnen blijven, totdat de geschikte locatie is gevonden om de feces te lozen. Het geheel moet onder invloed van zenuwen goed verlopen, maar hier kan van alles misgaan. Anale incontinentie kent daarom ook vele oorzaken: Sphincter probleem; - Anatomie; - Innervatie; Sensibiliteitsprobleem; - Enterocèle; - Rectum intussusceptie; Compliance probleem van het rectum; Inefficiënte bekkenbodem coördinatie. Anamnese Het is bij anale incontinentie belangrijk dat de anamnese goed wordt afgenomen om de oorzaak te kunnen achterhalen. Hierbij moet aandacht besteed worden aan de voorgeschiedenis, defecatie symptomen, bekkenbodemfunctie, belemmeringen, reeds ondernomen actie en de verwachtingen. Onder de bekkenbodemfunctie vallen zowel de mictie als het seksueel functioneren en de prolaps klachten. Wanneer sprake is van een verzakking zet, dan ontstaat druk op de darm. De darm kan druk van de verzakking moeilijk onderscheiden van druk van de ontlasting. Het gevolg is anale incontinentie. Een belangrijke oorzaak van fecale incontinentie is een ruptuur die ontstaan is bij de bevalling en nooit goed is gehecht. Het is belangrijk dat dit onder controle blijft tijdens en na de bevalling. Tijdens de anamnese is het belangrijk te vragen naar digitale ondersteuning. Hierbij vertellen patiënten met een rectocèle prolaps vaak dat ze met een vinger via de vagina de darm moeten legen. Lichamelijk onderzoek Bij het gynaecologische onderzoek wordt gekeken naar de mate van prolaps, de weerstand van het cavum Douglasie, de perineale huid, de oestrogene status en de coördinatie van de bekkenbodem. Ook wordt gekeken naar de rustdruk en knijpkracht. Rectocèle Een rectocèle is een anterieure verplaatsing van de voorwand van het rectum. Iedere vrouw die vaginaal gebaard heeft, heeft een kleine asymptomatische rectocèle. Het wordt als probleem gezien als de rectocèle groter dan drie centimeter is en klachten geeft. Een enterocèle is een verzakking van de achterwand van de vagina, waarbij de dunne darm uitpuilt in de vagina. Dit wordt alleen gezien bij vrouwen zonder baarmoeder. Een rectum intussusceptie is een interne rectum collaps. Bij invaginatie ontstaat ook een circulatie probleem, omdat bloedvaten worden afgekneld. Bij een rectum prolaps is vaak geen circulatie probleem. Een intern rectum prolaps is niet zichtbaar als van buiten naar de anus gekeken wordt. Een externe rectum prolaps is zichtbaar, wanneer de patiënt perst en het rectum naar buiten komt. Hierbij is sprake van loze aandrang, verzakkingsgevoel, druk gevoel en in de vagina wordt geen verzakking gezien. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 2 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 Aanvullend onderzoek Bij aanvullend onderzoek kan een defecogram, een (dynamische) MRI, ano-rectaal functie onderzoek, endo-anale echoscopie en 3D-echoscopie worden gedaan. Bij een ano-rectaal functie onderzoek kan de rustdruk en de persdruk worden gemeten. Ook kan door middel van een met water gevuld ballonnetje de aandrang gecontroleerd worden. Bij een defecogram moet de patiënt een beker pap drinken met bariumsulfaat en vlak voor het onderzoek worden het rectum en de vagina gevuld met contrast. Vervolgens gaat de patiënt naar het toilet. Hier worden röntgenbeelden van gemaakt, waarin de vulling van de dunne- en dikke darm en de evacuatie in beeld worden gebruikt. Bij een echo-anale echoscopie kan gekeken worden naar rupturen en de dikte van de interne sfincter. Behandeling Behandelen kan conservatief door middel van laxantia, bekken fysiotherapie en voedingsadvies. Ook zijn chirurgische behandelingen van de prolaps of de sphincter mogelijk. Andere opties zijn een anale plug, neurostimulatie en rectum spoelen. Bij overloopincontinentie wordt gebruik gemaakt van laxantia. Opereren wordt pas gedaan als de conservatieve maatregelen onvoldoende werken. Bij neurostimulatie wordt het zenuwsysteem geprikkeld, waarmee getracht wordt de gestoorde prikkeling naar het rectum op te heffen, zodat de hersenen weer gerichte prikkels gaan sturen. Totaal ruptuur Tijdens een vaginale bevalling kunnen verschillende structuren inscheuren. Deze worden in graad van ernst ingedeeld door de aangedane structuren. Wanneer geknipt wordt tijdens de bevalling is per definitie sprake van een tweedegraads ruptuur. De classificatie van rupturen is als volgt: Eerstegraads: vaginale epitheel; Tweedegraads: spieren van het perineum; Derdegraads; a. Externe sphincter (minder dan 50%); b. Externe sphincter (meer dan 50%); c. Interne sphincter; Vierdegraads: anale epitheel. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 3 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 C. Week 5 – Publieke seksuele gezondheidszorg Bij publieke seksuele gezondheidszorg moet altijd geprobeerd worden stroomopwaarts te kijken naar waar de soa’s vandaan komen. Op deze manier probeert de publieke seksuele gezondheidszorg het probleem op te lossen. Elke infectieziekte ontstaat bij een bron. Er vindt een vorm van overdracht plaats en individuen kunnen schade ondervinden. Met infectieziektebestrijding probeert men de bron uit te schakelen, overdracht te voorkomen en het individu te beschermen. Dit doet men door middel van vroege diagnostiek, behandeling van soa’s, gebruik van voorbehoedsmiddelen en waar mogelijk vaccineren. Soa-poli De soa-poli is een initiatief van de GGD. Deze poli’s voor seksuele gezondheid zijn niet om mensen te veroordelen of straf uit te delen, maar om de seksuele gezondheid van de bezoekers te waarborgen. Het doel van de soa-poli’s is een grote groep te bereiken. Het is dus van belang dat het bezoek laagdrempelig, anoniem en gratis is. Deze poli’s moeten kosteneffectief zijn en werken vooral met risicogroepen. De soa-poli’s kunnen een goede inschatting maken van de risico’s. Men heeft een verhoogd risico op soa’s wanneer aan één van de volgende factoren wordt voldaan: Een man die seks heeft met mannen; Wisselende seksuele contacten; Afkomstig uit een soa-endemisch gebied; Seksueel contact tegen betaling; Partner met een verhoogd risico; Bij klachten. Indien aan één van deze factoren wordt voldaan, dan wordt getest op de big five. De big five bestaat uit: Chlamydia; Gonorroe; Syfilis; HIV; Hepatitis B. Wanneer men niet aan één van bovengenoemde risicofactoren voldoet, wordt alleen op chlamydia getest bij een leeftijd onder de 25 jaar. Etnische diversiteit Soa’s ontstaan door risicogedrag. Hierbij is het belangrijk te weten dat gedrag altijd is ingebed in een cultuur, in een moraal en in de wetgeving. Dit zijn belangrijke uitgangspunten in het kader van soa bestrijding. Nederland Met name chlamydia komt in Nederland veel voor; in de grote steden is maar liefst 3,2% met chlamydia trachomatis. Ook HIV is nog steeds een veelvoorkomende soa in ons land. Er wordt geschat dat zo'n 25.000 HIV-positieve mensen rondlopen, waarvan 27% onbekend is met de positieve HIV-status. Soa bestrijding Het begint met risicogedrag. Hierdoor raakt een deel van de mensen geïnfecteerd. Lang niet iedereen krijgt symptomen, maar de soa wordt wel doorgegeven. Een deel van die mensen zoekt zorg en met een beetje geluk wordt het op de juiste manier behandeld. Dan moet men uiteraard ook therapietrouw zijn en de (verschillende) partners dienen ook behandeld te worden. Het is verstandig het risicogedrag te bespreken en aan te pakken. Alles bij elkaar bepaalt of het aantal soa's toe- of afneemt. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 4 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 Regel van 10 De regel van 10 houdt in dat wanneer een meisje chlamydia heeft opgelopen, zij ongeveer 10% kans heeft om PID te krijgen. Wanneer dit gebeurt, geeft dit 10% kans op onvruchtbaarheid. Indien de chlamydia met succes behandeld is, maar het meisje wordt opnieuw besmet, dan neemt die kans met 10% toe. Vanwege deze reden is het verstandig te zorgen dat iemand het niet nogmaals oploopt. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 5 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 D. Week 6 – Geen zin Ongeveer 10% van de jonge vrouwen heeft vaak of altijd last van het geen zin hebben in seks. Van hen gebruikt ongeveer 70% de pil. Er is wel degelijk een relatie tussen pilgebruik en een verminderd gevoel van seksueel verlangen aangetoond, maar dit is lang niet altijd een verklaring. In totaal is bij ongeveer 5-10% van alle pilgebruiksters de klacht direct gerelateerd aan het pilgebruik door de invloed op androgenen. Het is belangrijk te differentiëren bij de klacht ‘geen zin’. Wanneer de klacht aan de pil ligt, neemt seksueel verlangen toe wanneer de pil niet wordt gebruikt. Dit is te merken in de stopweek en dient dus ook nagevraagd te worden in de anamnese. Effecten van de pil op androgenen 50% van de androgeenproductie wordt door de pil geremd (het ovariële deel) en het andere deel van de androgenen wordt door de bijnier gesynthetiseerd en staat dus los van het pilgebruik. Onder invloed van oestrogeen en progestagenen uit de pil stijgt het sex hormone binding globulin (SHBG), dat testosteron in het bloed bindt. Wanneer testosteron gebonden is, oefent het geen functie uit, waardoor de biologische beschikbaarheid daalt. Testosteron maakt mensen gevoeliger voor seksuele prikkels en speelt dus een rol bij de zin in seks. Dit verschilt echter per pil, gezien de verschillende generaties progestagenen die erin kunnen zitten. Tekort aan testosteron Vrouwen zijn gevoeliger voor testosteron dan mannen. Rond de ovulatie piekt dit hormoon en ontstaat relatief meer zin in seks. Bij een ernstig tekort aan testosteron ontstaat een verschijnsel dat lijkt op een depressie met veel klachten op seksueel gebied: Seksuele klachten: - Verminderde seksuele opwindbaarheid; - Verminderde frequentie van seksuele gedachten en fantasieën; - Verminderde nachtelijke seksuele responsen; - Verminderde genitale sensitiviteit; Algemene klachten: - Vitaliteitsverlies; - Moeheid; - Afname van spierkracht en spiervolume. Seksuele responscyclus Seks begint met een stimulus (verliefdheid, een prikkel, een gevoel). Dit soort prikkels komen voortdurend op mensen af en worden voor een groot deel geremd door onbewuste inhibities. Wanneer men wel gemotiveerd is en de verwachtingen ten opzichte van seks positief zijn, wordt het limbisch systeem geactiveerd wat leidt tot perifere opwinding. De persoon in kwestie wordt zich bewust van de perifere lichamelijke responsen (bijvoorbeeld een erectie) en kan hier positief of negatief op reageren. Er worden twee vormen van opwinding onderscheden: Cognitieve opwinding; Perifere opwinding. Het perifere systeem kan worden aangezet door tactiele stimuli direct op het genitaal. Deze leiden dan via een shortcut, een reflex, via het ruggenmerg direct tot perifere opwinding. Vooral wanneer men ouder wordt, werkt deze route beter dan de cognitieve route. Slachtoffers van seksueel misbruik zullen soms schuld- en/of schaamtegevoel hebben vanwege het feit dat hun lichaam gereageerd kan hebben, terwijl tegelijkertijd sprake was van sterke aversie. Cognitieve opwinding is het gevoel opgewonden te zijn. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 6 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 Meten Bij vrouwen is opwinding te meten via vaginale fotoplethysmografie. Hierbij wordt gekeken naar de vaginale doorbloeding. Wanneer een erotisch filmfragment wordt vertoond, gaat de doorbloeding direct omhoog, nog zonder dat men zich bewust is van deze opwinding. Dit werkt net zoals bij emoties. Er is eerst een stimulus waarop een fysiologische reactie volgt en pas daarna wordt men zich bewust en past men het gedrag aan. Arousability Arousability is het vermogen op seksuele prikkels te reageren. Dit wordt gemediëerd door neurotransmitters (dopamine) en hormonen (testosteron). Zonder testosteron zijn meer stimuli nodig om opwinding op te wekken. Wanneer dit systeem op ‘aan’ staat, moet men beslissen iets met deze stimuli te doen. Dit hangt af van de verwachtingen en of overgaan tot seksuele activiteit ook winst oplevert. Meestal is geen zin een verschil in verlangen en/of gebrek aan motivatie. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 7 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 E. Week 6 – Erectiele disfunctie Volgens de DSM-5 mag de diagnose seksuele disfunctie niet worden gesteld als sprake is van een gebrek aan adequate seksuele stimulatie. Er mag pas van een stoornis of disfunctie worden gesproken als het probleem meer dan zes maanden bestaat en als sprake is van klinisch significante lijdensdruk. Volgens de DSM-5 geldt bij een erectiestoornis dat minstens één van de volgende drie factoren moet worden ervaren in alle of bijna alle (75-100%) gevallen van seksuele activiteit: Duidelijke moeite om een erectie te krijgen tijdens seksuele activiteit; Duidelijke moeite met het behouden van een erectie tijdens seksuele activiteit; Duidelijk verminderde erectiele rigiditeit. Bij het seksueel functioneren zijn behalve psychische aspecten ook fysiologische processen betrokken. Verschillende neurotransmitters en hormonen hebben invloed op het seksueel functioneren. Er zijn verschillende stappen nodig voor het seksueel functioneren: Androgenen voor het seksueel verlangen; Cholinerge of adrenerge systeem voor een erectie en ejaculatie; Dopamine en serotonine voor opwinding. Wanneer een probleem aanwezig is in een van deze stappen, dan kan sprake zijn van een stoornis in het seksueel functioneren. Bij seksuele disfunctie bij de man worden de volgende problemen onderscheiden: Erectiestoornis; Ejaculatiestoornis; Verminderd seksueel verlangen; Anorgasmie. Alleen de erectiestoornis is met geneesmiddelen te behandelen. Echter, wanneer een van bovenstaande problemen wordt veroorzaakt door medicatie, dan kan een oplossing gevonden worden. Ongeveer 25% van alle erectiestoornissen hangt namelijk samen met het gebruik van andere geneesmiddelen. Geneesmiddelen die als bijwerking een erectiele disfunctie kunnen veroorzaken zijn: Antihypertensiva; NSAID’s; H2-antagonisten; Sedativa; Antidepressiva; Antipsychotica; Hormonen. Erectiestoornissen Begin Beloop Aanleiding Omstandigheden Ochtenderecties Bij masturbatie Organisch Meestal geleidelijk (niet na trauma of operatie) Meestal constant Medisch Meestal altijd; Niet bij diabetes en steal syndrome Doorgaans afwezig Geen erectie Psychisch Meestal plotseling na event (relatiecrisis, alcohol) Meestal wisselend Life event Situatief Doorgaans aanwezig Goede erectie bij adequate stimulus Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 8 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 Nachtelijke erecties en erecties bij masturbatie zeggen alleen iets als ze er wél zijn; als ze er niet zijn kan dat van alles betekenen zonder dat dat op een organische aandoening hoeft te wijzen. Zo ontbreken REM gerelateerde nachtelijke erecties vaak bij depressie, slaapstoornissenn en medicatie. Veel mannen met erectieproblemen lukt het ook niet meer om te masturberen, omdat ze zonder opwinding aan het controleren zijn of ‘ie het nog doet. Dit wordt toeschouwersgedrag genoemd. Daarnaast kunnen psychische reacties als vermijding, negatieve cognities en faalangst optreden. Somatische oorzaken Somatische oorzaken van een erectiestoornis zijn zenuwschade, atherosclerose van kleine vaten (hypertensie), medicijngebruik, lifestyle factoren en hormonale disbalans. Behandeling De behandeling van een erectiele disfunctie omvat de volgende handeling: Voorlichting; Counseling; Sekstherapie; Medicatie; Hulpmiddelen; Operatie; Acceptatie. Anatomie van de erectie Een erectie ontstaat door vasodilatatie in de vaatjes van de zwellichamen van de penis. Hierdoor stromen de zwellichamen vol met bloed. Bij het zwellen van de zwellichamen wordt de veneuze afvloed van bloed dichtgedrukt. Een optimale bloedtoevoer is erg belangrijk voor een erectie. De zwellichamen (corpora cavernosa) bevatten gladde spiercellen om de bloedvaten heen, waarmee de toevoer wordt geregeld. De relaxatie van de bloedvaten in de corpora cavernosa komt tot stand door stikstofoxide (NO). Dit ontstaat deels door het autonome zenuwstelsel en deels door het endotheel. De NO productie door endotheel staat onder invloed van acetylcholine (autonome zenuwstelsel) en prostaglandines (PGE1). Endotheelcellen Op de luminale zijde van epitheelcellen bevinden zich receptoren. Prikkeling van deze receptoren leidt via activatie van calmoduline tot activatie van NOS (stikstofoxideproductie). Dit zorgt ervoor dat arginine wordt omgezet tot citrulline en stikstofoxide. Dit stikstofoxide migreert naar de gladde spiercellen en zorgt daar voor de omzetting van GTP in cGMP (cyclisch GMP). Dit leidt tot relaxatie. cGMP wordt normaliter afgebroken tot GMP door het enzym fosfodiëstherase (PDE) en dit leidt weer tot het verdwijnen van de erectie. Dit is het aangrijpingspunt van Viagra® en andere medicatie. Viagra® zorgt voor een langzame afbraak van cGMP, waardoor de erectie langer in stand blijft. PDE-5 remmers Zoals bij veel enzymen kent fosfodiësterase ook verschillende isovormen. PDE-5 is vooral in de penis van belang. De geneesmiddelen remmen vrij selectief PDE-5 en zijn (bijna) alleen actief in de penis. Het enzym komt ook in de retina voor. Dit verklaart waarom sommige mensen een gele waas zien na gebruik van deze medicatie. Met deze medicatie ontstaan de juiste condities voor een erectie. Er is echter wel een prikkel vanuit de hersenen nodig voor seksuele functie. Deze middelen werken daarom alleen bij patiënten waarbij de zenuwgeleiding volledig intact is. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 9 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 Voorbeelden van PDE-5 remmers zijn sildenafil (Viagra®), tadalafil en vardenafil. De remming van PDE-5 leidt tot: Toename NO; Toename vasorelaxatie; Toename erectie. Echter, als te veel vasorelaxatie optreedt, dan leidt dit tot een bloeddrukdaling. Farmacokinetiek PDE-5 remmers werken na 30 minuten. Wanneer sildenafil en vardenafil met een vetrijke maaltijd worden ingenomen, dan werken ze later dan 30 minutren. Ze werken echter slechts zes uur. Tadalafil werkt 24-36 uur. Alle middelen worden gemetaboliseerd door CYP3A4. Bijwerkingen Bijwerkingen van PDE-5 remmers zijn: Gastro-intestinale klachten; Hypotensie door het lekken van NO en meer vasodilatatie in de rest van het lichaam; Duizeligheid; Flushing; Hoofdpijn; Neusverstopping; Verstoord kleurenzien; Priapisme. Andere opties Alprostadil is een tabletje en wordt met een klein spuitje intra-urethraal ingebracht. Fentolamine wordt met een injectiespuit in de zwellichamen gebracht. Deze middelen werken echter niet lang en moeten tijdens de seks ingebracht worden. Dit geeft een branderig gevoel en wordt daarom niet door iedereen als prettig ervaren. Deze middelen zorgen voor vasodilatatie en zijn niet specifiek voor enzymen in de penis. Daarom moet dit middel lokaal worden gegeven om systemische hypotensie te voorkomen. Hiervan kan de patiënt de ziekte van Peyronie krijgen, een verkorting of kromstand van de penis door littekenweefsel. Dit littekenweefsel ontstaat door de injecties. De hulpmiddelen bestaan bijvoorbeeld uit een vacuümpomp. Ziektes Priapisme is een onvrijwillige langdurige erectie, langer dan vier uur, zonder seksuele stimulatie. Dit is een urologisch spoedgeval. Er zijn twee verschillende vormen van priapisme, namelijk een high flow vorm en low flow vorm. Bij de eerste vorm komt er te veel bloed de penis in en gaat er een normale hoeveelheid uit. Bij de andere vorm is het andersom, namelijk een normale hoeveelheid bloed die de penis in gaat en te weinig bloed dat de penis weer uitstroomt. Er is gevaar voor necrose van de zwellichamen en de penis doet erg veel pijn. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 10 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 F. Week 6 – Dyspareunie Bij vulvodynie is sprake van een pijnlijke vulva, waardoor seks niet als prettig wordt ervaren. Vulvodynie kan primair of secundair ontstaan: Primair zijn de oorzaken vaak dermatologisch van aard of is sprake van het bekkenbodemsyndroom; Secundaire oorzaken zijn vaak de uitkomst van langdurige dyspareunie ten gevolge van onprettige en pijnlijke seks met toenemende bekkenbodemhypertensie. Vulvair vestibulitis syndroom Bij vulvodynie is vaak alleen sprake van pijn tijdens of na de seks. Dit kan zich echter uitbreiden naar vulvair vestibulitis syndroom (provoked vestibulodynia). Wanneer de vrouw coïtus blijft hebben zonder opwinding, zin, lubricatie en ontspanning verergeren de symptomen en wordt de vulvaire branderigheid permanent door chronische ontstekingsreacties in de huid van de vulva. Hierbij is langer dan een half jaar oppervlakkige dyspareunie. Erythemateuze foci zijn aanwezig in de fossa vestibularis, meestal tussen vijf en zeven uur. Wanneer men met een wattenstokje op de plekken komt, dan doet dit veel pijn. Dit wordt de positieve touchtest of Q-tip test genoemd. Onder invloed van pijn wordt de bekkenbodemoveractiviteit chronisch. Bekkenbodemhypertonie Vaak (80%) beginnen problemen met oppervlakkige dyspareunie met postcoïtale branderigheid door coïtus zonder opwinding. Dit is primaire vulvair vestibulitis syndroom met secundaire bekkenbodemhypertonie. Relatief zelden geeft primaire bekkenbodenhypertonie aanleiding tot het ontstaan van vulvodynie (en dyspareunie). Een pijnlijke aandoening kan het begin zijn van de symptomen. Dan ontstaat bekkenbodemhypertonie als reactie op pijn. Daarnaast is een combinatie van alle mogelijkheden mogelijk. Voorwaarden Voorwaarden voor een pijnloze en bevredigende coïtus zijn: Seksuele motivatie; - Een verwachte positieve outcome; Opwinding ten gevolge van adequate stimulatie; - De juiste partner, stimulus en context; Voldoende zwelling en lubricatie op het moment van penetratie; Voldoende relaxatie van de bekkenbodem; - Niet te veel interne en externe stress. Dyspareunie Dyspareunie is het hebben van pijn bij seks. De hoofdoorzaak van dyspareunie is penetratie bij (nog) onvoldoende lubricatie, zwelling en ontspaning. 57% van alle vrouwen jonger dan 25 jaar heeft regelmatig pijn bij seks. 20% van alle vrouwen jonger dan 25 jaar heeft zelfs altijd pijn bij seks, tegenover 10% van álle vrouwen. Echter, 50% van de vrouwen met dyspareunie beschouwd dat niet als een probleem. Luxerende factoren De luxerende (uitlokkende) factoren op een rijtje: Slechte start of problematische sexarche; Pre-existente bekkenbodemhypertonie; Infectieuze vulvovaginitis; Relatieproblemen; Individuele factoren, zoals werk en het gezin van herkomst; Post partum, borstvoeding, episiotomie; Hypo-oestrogene status (post-menopauzaal). Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 11 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 Onderhoudende factoren De onderhoudende factoren op een rijtje: Inadequaat pijngedrag; Toenemende hypertonie: verstoorde doorbloeding of oxygenatie; Niet genezen van de huid door vocht of urine; Verstoorde perceptie van sensorische informatie (chronische pijnstoornis). Inadequaat pijngedrag Vrouwen zijn zich relatief weinig bewust van genitale responsen. De prototypische patiënt met vulvair vestibulitis syndroom dwingt zichzelf pijn te accepteren als gevolg van gevoelens van angst, schuld en insufficiëntie. Ook is de patiënt slecht in staat haar wensen en grenzen aan te geven, wanneer verschillen in verlangen (gaan) optreden. 38% van de vrouwen met dyspareunie en 20% van de vrouwen met vaginisme hebben nog steeds coïtus of doen tenminste één keer per week coïtus pogingen! Behandeling Er zijn verschillende behandel-opties. Zo kan worden gekozen voor een symptomatische behandeling, fysiotherapie, cognitieve gedragstherapie, een operatie (vestibulectomie volgens Woodruuff) of een geïntegreerde behandeling. De geïntegreerde behandeling van vulvair vestibulitis syndroom volgens het AMC protocol bestaat uit twaalf sessies van drie kwartier waarbij zowel de patiënte als de partner aanwezig zijn. Het is een meersporen therapie. Het circulair model wordt behandeld. De cognitieve meersporen gedragstherapie bestat uit uitleg, counselen en voorlichten. Ook wordt een pijnverbod ingesteld. Voor het behandelen van de vulva volgt een hygiënisch protocol, waarbij de vulva moet worden gespoeld, gedept en geföhnd. Daarnaast moet het worden ingesmeerd met inerte crème en moeten pijn en chemische irritaties worden vermeden. Bij bekkenbodemreëducatie vindt educatief onderzoek plaats. Ook wordt getracht om de vrouw bewust te laten worden van haar eigen bekkenbodem door middel van bekkenbodemfysiotherapie. De cognitieve gedragstherapie is erop toegespitst om de vermijding te doorbreken en pijnloze ervaringen op te bouwen (desensitisatie). Daarnaast wordt psychotherapie gestart om het zelfbeeld, het lichaamsbeeld en de seksuele autonomie aan te pakken. Ook wordt seks-therapie aangeboden. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 12 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 G. Week 6 – Genderdysforie bij kinderen en adolescenten Onderzoek over transseksualiteit bij volwassenen heeft uitgewezen dat in Nederland 1 op 10.000 mannen vrouw wil zijn en 1 op 30.000 vrouwen man wil zijn. In het buitenland is het juist andersom. In de kindertijd, van 4 tot 12 jaar, gedraagt 2,5% van de jongens en 5% van de meisjes zich als het andere geslacht. Slechts 1,4% van de jongens en 2,0% van de meisjes wil van het ander geslacht zijn. Van deze mensen wordt later ongeveer 20% transseksueel. De rest wordt hetero- of homoseksueel. Geschiedenis In 1974 werd de eerste geslachtsaanpassende operatie in Nederland gedaan. In 1987 kwamen de eerste aanmeldingen van adolescenten op de genderpoli, die toen nog bij het UMC Utrecht zat. Rond 1995 kwamen de eerste aanmeldingen van kinderen jonger dan twaalf jaar. In 2000 vond een verhuizing naar Amsterdam plaats en werd het adolescentenprotocol met puberteitsremmers ingevoerd. Sindsdien is een toename in het aantal aanmeldingen van minder dan 10 per jaar tot meer dan 200 per jaar. Aanpak Genderdysforie Bij kinderen jonger dan twaalf jaar wordt eerst gekeken naar de diagnostiek. Is daadwerkelijk sprake van genderdysforie? Er wordt pedagogisch advies gegeven. Het kind moet ruimte hebben om zichzelf te zijn, maar het moet ook duidelijk zijn dat het om een kind met cross-gender gedrag gaat, probeer het contact en de activiteiten met leeftijdgenootjes en volwassenen (rolmodel) van het eigen geslacht te stimuleren. Bijkomende problemen, zoals angst- en gedragsproblemen, sociale uitsluiting, moeten ook worden behandeld ter voorkoming van stigmatisering en een negatief zelfbeeld. Er worden nog geen medische ingrepen gedaan. Bij adolescenten wordt gekeken of sprake is van echte genderdysforie of dat er een combinatie is van genderdysforie en autisme. Dit komt namelijk vaak voor. Verder worden individuele gesprekken gevoerd met de patiënt en met de ouders. Er is voorlichting over de behandeling die mogelijk is en er wordt een adviesgesprek gehouden. Als besloten wordt door te gaan met de behandeling worden puberteitsremmers ingezet. Deze middelen remmen de aanmaak van geslachtshormonen bij man en vrouw. Dit geeft de jongeren meer tijd een beslissing te nemen en zorgt voor een overtuigender beeld van het andere geslacht, omdat onomkeerbare veranderingen, zoals de baard in de keel krijgen en het uitrijpen van de groeischijven, nog niet plaats hebben gevonden. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 13 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 H. Week 6 – Responsiecollege Erectiele disfunctie Therapeutische opties voor erectiele difunctie Bij alle therapeutische opties voor erectiele disfunctie is voorlichting ontzettend belangrijk. Bij de meeste vormen van therapie moet de partner ook betrokken worden. Er zijn een aantal sporen die gevolgd kunnen worden. Therapeutische opties zijn medicamenteus, hulpmiddelen, seksualiteitstherapie en implantaten. De medicamenteuze opties kunnen verder onderverdeeld worden in systematische middelen, zoals sildenafil (viagra), vardenafil, tadalafil en avanafil, ook wel PDE-5 remmers genoemd, middelen die bedoelt zijn als suppletie van testosteron en lokale middelen die de vascularisatie beïnvloeden. Deze laatste groep middelen moet met een spuit ingebracht worden om een erectie te kunnen krijgen. Implantaten die gebruikt kunnen worden zijn een penis prothese, te verdelen in een semirigide prothese en een hydraulische (opblaasbaar) prothese. Vacuümpomp Bij het gebruik van een vacuümpomp wordt een cilinder over de penis geplaatst, waardoor een onderdruk wordt gecreëerd. Hierdoor wordt de penis passief groter. Na het opblazen met een vacuümpomp moet een elastiek om de basis van de penis worden gebracht. Hierbij moet worden opgepast dat het scrotum niet wordt afgekneld. Door het elastiek vindt geen zaadlozing meer plaats. Semirigide prosthese Met de semirigide prothese wordt een soort scharnier in de penis geplaatst. Bij seks kan de penis dan handmatig overeind worden gezet. Hierbij treedt geen lengtewinst op. Hydraulische prothese Bij een hydrailische prothese bevinden zich twee opblaasbare zwellichamen in de penis. Deze zijn verbonden met een pompje wat zich als een ‘derde bal’ in het scrotum bevindt. Bijwerkingen protheses Bloeding; Ontsteking; Pijn; Prothesedefect; Perforatie van de prothese door de glans penis. Ziekte van Peyronie De ziekte van Peyronie kan ontstaan bij verkeerd prikken met lokale medicatie. Hierbij kan de penis zich niet meer uitbreiden aan één kant en gaat daardoor krom staan. De kromstand ontstaat door voelbare plaques. Dit zijn harde fibroserende schijven die zich onder de huid bevinden. Priapisme Priapisme is een onvrijwillige langdurige erectie zonder seksuele stimulatie. De erectie duurt langer dan vier uur. Dit is een urologisch spoedgeval dat leidt tot ernstige pijn. Hierbij bestaat het gevaar van necrose van de zwellichamen. Er bestaan twee verschillende vormen van priapisme: High flow, waarbij te hoge inflow van bloed is. De outflow is echter normaal. Low flow, waarbij de inflow van bloed normaal is, maar de outflow verlaagd. Dit is de ernstigste vorm. De behandeling bestaat uit koelen en de patiënt beweging voorschrijven. Wanneer dit niet werkt, moet het zwellichaam worden aangeprikt. Dit gebeurt meestal door middel van een punctie in de glans penis. Wanneer deze therapie niet werkt en sprake is van low flow priapisme moet een shunt worden aangelegd. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 14 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 I. Week 6 – Lectio Magistralis Seksuologische psychofysiologie Seksuele mythen Mythen zijn overtuigingen die niet op feiten berusten en van persoon op persoon en van generatie op generatie wordt doorgegeven. Mythen beschermen tegen oncomfortabele of beangstigende waarheden. Seksuele mythen zijn dergelijke overtuigingen over seksualiteit. Seksuele responscurve De herstelfase is bij mannen groter dan bij vrouwen. Vrouwen kunnen hierdoor vaak multi-orgastisch zijn. Hierbij speelt prolactine waarschijnlijk een grote rol, dit heeft een negatieve feedback op hersendelen die zich met seksualiteit bezig houden. Bij mannen leidt de prolactinepiek, die wordt uitgescheiden bij een orgasme, tot vermindering van de seksualiteit en het verdwijnen van de zin. Masters en Johnson zijn de eersten die zich gewaagd hebben aan het opstellen van een seksuele responscurve. Kaplan heeft daar een extra fase aan toegevoegd, de fase van het verlangen. Het model is vervolgens door de Nederlandse fysioloog Slob aangepast. Hij beweerde dat er verschil gemaakt kan worden tussen solo en interactie fases. Het begin van de seksuele curve, het verlangen, vindt solo plaats, gevolgd door een periode van interactie. De orgasme-fase vindt opnieuw solo plaats. Mensen die niet solo kunnen gaan, hebben daarom moeite met het krijgen van een orgasme. Freud heeft het ook over verlangen en libido als drift. Deze fase van verlangen is een soort mythisch begrip geworden. Testosteron blijkt hier een grote rol in te spelen. Wanneer seksuele prikkels hun belonende kwaliteit verliezen, zullen ze minder in staat zijn opwinding en zin op te wekken. Zin in seks is het gevolg van belonende seks. Dit wordt samengevat als sexual arousability, het vermogen van het seksuele systeem om op seksuele prikkels te reageren. De hormonen en neurotransmitters die betrokken zijn bij het seksueel systeem beïnvloeden alleen de gevoeligheid voor seksuele prikkels. Hormonen beïnvloeden de opwinding, maar veroorzaken geen opwinding: Oestrogenen hebben effect op de trofische toestand van het urogenitale systeem en hebben een effect op de stemming. Ze hebben geen direct effect op de sexuele responscyclus. De oestrogenen maken het brein en het lichaam klaar voor testosteron. Testosteron beïnvloedt de seksuele arousability en de frequentie van seksuele gedachten en fantasieën. Ook heeft het een positieve invloed op de frequentie van nachtelijke responsen en de genitale gevoeligheid. Er zijn bij vrouwen grote verschillen in de testosterongevoeligheid. Er is een verschil in informatieverwerking. Cognitieve prikkels zijn testosteronafhankelijk. Mannelijke responscyclus Bij de man is er een belangrijke vasculaire respons. Bij de man overlappen voorplantingsdriftsystemen en verliefdheidssystemen voor een deel, maar ze zijn zeker niet identiek. Dit wil zeggen dat seks ook mogelijk is zonder verliefdheid. In de penis zelf zijn de corpus spongiosum en corpus cavernosa van belang voor de erectie. De tunica albuginea is ook van belang. Stikstofoxide (NO) speelt hierbij een belangrijke rol. NO beïnvloed de dilatatie van vaten. Door NO ontspannen gladde spieren aan de uiteinden van de arteriolen en lopen de holtes vol met bloed. Deze drukken de vene tegen de tunica albuginea dicht, waardoor het bloed niet ontsnapt. Zolang het bloed zuurstofrijk is, blijven de endotheelcellen NO afscheiden. Een penis gebruikt weinig zuurstof en de erectie kan dus erg lang aanhouden. De prostaat knijpt de urether dicht bij de uitgang van de blaas. De klieren van Cowper produceren vervolgens een slijmerige substantie. Dit bestaat uit glycoproteïnen en alkalische mucus. Alkalische mucus neutraliseert de zure urine en vagina. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 15 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 Vrouwelijke responscyclus Bij een vrouw is de opwindingsrespons ook een vasculaire respons. Bloed verplaatst naar de zwellichamen. Deze zwellen, zodat de links-rechts-diameter van de vaginale opening groter wordt. Er vindt ook een erectie van de clitoris plaats, deze verlengt en zwelt. Tijdens de plateaufase trekt de clitoris zich terug onder de huid. Er treden verkleuringen op in de binnenste schaamlippen en er vindt secreet plaats uit de klieren van Bartollini. Dit veroorzaakt de lubricatie van de vagina. Tijdens het orgasme blijft de clitoris onder de huid. De vochtigheid die een penetratie mogelijk maakt, is een respons van de microcirculatie van de vaginawand. Door de versterkte doorbloeding van de capillairen van de vaginawand treedt onder invloed van een grotere druk bloedplasma naar buiten. Tijdens de orgasmefase contraheren de bekkenbodemspieren. De uterus vertoont ook contracties. Ook de borsten zwellen tijdens de seksuele respons. Orgasme Het orgasme is een subjectieve ervaring in samenwerking met veranderingen van de vagina en het bekkenbodemgebied. Het is het hoogtepunt of gevoel van ontlading van een opgebouwde seksuele spanning gevolgd door ontspanning. Fysiologisch treden snelle ritmische contracties van met name de bekkenbodemspieren op. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 16 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 J. Week 6 – Seksueel misbruik - gevolgen op lange termijn Een kleine greep uit de mogelijke gevolgen van een seksueel trauma op de lange termijn zijn: Depressie; Angst; - Controleverlies, agorafobie, sociale fobie; Hypervigilantie, een angstige toestand waarbij de patiënt overwaakzaam is; Machteloosheid in het dagelijks leven; Problemen met interpersoonlijke relaties; Concentratieproblemen; Slaapproblemen of nachtmerries; Seksuele problemen; Automutilatie; Impulsregulatie; - Suïcide, destructiviteit, agressie; Psychosomatische klachten, somatisatie, spierspanningsklachten; Ongewenste kinderloosheid; Negatief zelfgevoel of negatieve identiteit; Negatieve of verstoorde lichaamsbeleving; Neurofysiologische problemen; Persoonlijkheidsstoornissen; Dissociatie. Dissociatie Volgens de van Dale is de definitie van dissociatie het uiteenvallen van met name chemische verbindingen; ook in de psychologie met betrekking tot het verloren gaan van het verband tussen denken en voelen. De dissociatietheorie naar Janet 1887 is als volgt: dissociatie is een bewustzijnstoestand die ontstaat als een onmiddelijke defensieve reactie tijdens een traumatische gebeurtenis, waarbij de beleving van het trauma wordt ontkoppeld van de rest van de persoonlijkheid; een toestand die terugkeert in situaties waarin de herinnering aan het trauma wordt opgeroepen (trigger). Copingstrategiën Bij bijvoorbeeld het ondergaan van onderzoek van de geslachtsdelen zijn ruwweg twee copingstrategiën te onderscheiden: Dissociëren, de patiënt trekt zich gevoelsmatig terug tot boven de schouders en staat het onderlichaam af aan de dokter; - ‘Doe dat onderzoek maar, het liefst zo snel mogelijk; ik ben er even niet.’ Controle, de patiënt wil graag zoveel mogelijk zeggenschap over de onderzoekssituatie en zelf bepalen hoe en wat er onderzocht wordt. Vormen Er zijn verschillende vormen van dissociatie bekend. Partiële dissociatie is een splitsing tussen de cognitieve en affectieve component van de ervaring. Er wordt dan van buitenaf toegekeken. Ook conversies vallen onder partiële dissociatie. Volledige dissociatie is het herbeleven door middel van flashbacks, nachtmerries en dissociatieve toestanden. Het hysterisch insult valt ook onder volledige dissociatie. Daarnaast bestaat ook de gesplitste persoonlijkheid (alter). Dissociatie is een symptoom bij een posttraumatische stressstoornis, acute stressstoornis, somatisatiestoornis, dissociatieve identiteitsstoornis en depersonalisatiestoornis. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 17 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 Triggers Triggers zijn (onbewuste) associaties met een traumatische gebeurtenis, die leiden tot herbelevingen, flashbacks en/of dissociatieve toestandsbeelden. Mogelijke triggers zijn: Tijd of plaats gerelateerd; Personen; Geluiden; Geur; Licht; Voorwerpen; (onverwachte) aanraking, seks; Gevoel niet weg te kunnen; Gevoel van controleverlies; (gynaecologisch) onderzoek; Vaginale probe van een echo; Gel; Partus. Behandeling PTSS Een posttraumatische stresstoornis (PTSS) bestaat uit het frequent herbeleven van de traumatische gebeurtenis(sen). De prikkels die verband houden met de gebeurtenis worden vermeden. Ook is sprake van aanhoudende prikkelbaarheid en waakzaamheid. De behandeling van een PTSS bestaat uit geleidelijke exposure, imaging, cognitieve herstructurering en EMDR. EMDR staat voor eye movement desensitization and reprocessing en is een behandelmethode om nare ervaringen te verwerken. DSM-IV-TR Bij een posttraumatische stressstoornis is de betrokkene blootgesteld aan een traumatische gebeurtenis, waarbij beide van de volgende van toepassing zijn: Eén of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of ernstige verwonding met zich meebracht, of die een bedreiging vormde voor fysieke integriteit; Tot de reacties van betrokkenen behoorde angst, hulpeloosheid of afshuw. De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd op één of meer van de volgende manieren: Recidiverende en zich opdringende onaangename herinneringen aan het trauma; Recidiverend akelig dromen over het trauma; Handelen of voelen alsof de gebeurtenis opniew plaatsvindt; hiertoe behoren ook herbelevingen, illusies, hallucinaties en dissociatieve episodes met flashbacks, met inbegrip van die welke voorkomen bij het ontwaken of tijdens intoxicaties; Intens psychisch lijden bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenissen symboliseren of erop lijken; Fysiologische reacties bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenissen symbiliseren of erop lijken. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 18 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 Aanhoudend vermijden van prikkels die bij het trauma hoorden of afstomping van de algemene reactiviteit zoals blijkt uit drie of meer van de volgende: Pogingen gedachten, gevoelens of gesprekken horend bij het trauma te vermijden; Pogingen activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen oproepen aan het trauma te vermijden; Onvermogen zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren; Verminderde belangstelling voor of deelneming aan belangrijke activiteiten; Beperkt spectrum van gevoelens, bijvoorbeeld niet in staat zijn gevoelens van liefde te hebben; Gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen; Gevoel een beperkte toekomst te hebben. Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid, zoals blijkt uit twee of meer van de volgende: Moeite met in- of doorslapen; Prikkelbaarheid of woedeuitbarstingen; Moeite met concentreren; Overmatige waakzaamheid; Overdreven schrikreacties. Duur van de stoornis is langer dan één maand. De stoornis veroorzaakt in significate mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig funcioneren of op andere belangrijke terreinen. Retraumatisering Retraumatisering treedt vaak op na nieuwe trauma’s, nieuwsfeiten of confrontatie met triggers. PTSS-symptomen komen na jaren weer meer op de voorgrond. De confrontatie hiermee roept angst en/of machteloosheid op. Retraumatisering kan voorkomen worden door te screenen, de patiënt een gevoel van veiliheid en controle te geven, scenario’s te bespreken en de patiënt in het hier en nu te houden. Met screenen wordt in dit geval de screenende vragen ten aanzien van eventuele traumata in de voorgeschiedenis bedoeld, alvorens een obstetrisch of gynaecologisch onderzoek uit te voeren. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 19 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 K. Week 6 – Interculturele verschillen Als gedacht wordt aan seks bij islamitische vrouwen en seks bij hollanders komen andere gedachten op. Mensen hebben veel vooroordelen en stereotypen. Iedereen heeft eigen referentiekaders, vooroordelen, aannames, normen en waarden. Hierdoor denken mensen anders over bepaalde dingen dan anderen. Religie Cultuur vormt de basis waarop mensen samenleven. Cultuur is veranderlijk en is gebaseerd op gewoontes, opvattingen en gedragingen. Dit wordt doorgegeven van generatie op generatie. Religie, welke dan ook, gelooft in een hogere macht. Het is een heel statische ding en geeft zin aan het leven. Religie beïnvloed het moment waarop mensen voor het eerst seksueel contact hebben, de keuze en het gebruik van anticonceptie, het seksueel gedrag en het praten over seks en seksuele geaardheid. Het katholicisme is het minst liberaal op het gebied van seksualiteit, daarna komt de islam. Het boeddhisme is het meest liberaal. Culturele verschillen De mate van ongelijkheid maakt veel uit in een cultuur. Als er een grote machtsafstand is, zorgt dit voor een andere behandeling van autoriteit ten opzichte van een samenleving met een kleine machtafstand. Ook de mate van individualisme is belangrijk binnen een cultuur, net als de rolverdeling tussen man en vrouw. Daarnaast zijn er verschillende manieren van non-verbaal communiceren en de tijdsbeleving van mensen. Om ervoor te zorgen dat mensen van verschillende culturen toch met elkaar overweg kunnen en alles soepel verloopt, is empathie, respect en kennis van verschillende culturen nodig. Maagdenvliesherstel Vrouwen met een reconstructie verzoek zijn vrouwen in nood. Eerst moeten deze vrouwen hun verhaal kunnen vertellen, voordat ze overhaaste beslissingen maken. Correctie van mythes en onjuiste veronderstellingen over maagdelijkheid en het hymen is niet eenvoudig, maar wel noodzakelijk voor een juiste beslissing. Onderliggende angsten zijn niet alleen gerelateerd aan de angst voor uitblijven van bloedverlies, maar vooral ook aan de angst om niet strak te voelen. Het is belangrijk te weten dat maagdelijkheid geen anatomisch feit is, maar een psychologische entiteit. Vrouwen die ook in tweede instantie besluiten hun verzoek een maagdenvliesherstel te handhaven, doen dat omdat ze dan met meer zelfvertrouwen de huwelijksnacht tegemoet treden, ook al weten ze inmiddels dat de kans groot is dat zij niet zullen bloeden. Een stapsgewijze counselingsprocedure is een succesvol instrument bij de empowerment van deze vrouwen. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 20 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 M. Week 6 – Van normofiel tot parafiel Bij de seksuele ontwikkeling moeten de volgende dingen ontwikkeld worden: Lichamelijke rijping; Mannelijke of vrouwelijke identiteit (genderidentiteit); Sekserol of geslachtsrol (genderrolgedrag); Seksuele oriëntatie; Seksueel gedrag binnen het waardensysteem (socialisatie); Integratie van de seksualiteit in de persoonlijkheid en leefstijl. Seksuele respons Lichamelijke seksuele responsen zijn reeds mogelijk vanaf de embryonale fase. Genitale responsen bij kinderen treden op bij directe genitale stimulatie of bij heftige emoties. De seksuele betekenisgeving van de genitale respons is de resultante van de genetische predispositie, de neurodocriene invloeden op het brein en de ervaringsleren, bekrachtigd door hormonale veranderingen in de puberteit. Gezonde seksualiteit Onder gezonde seksualiteit wordt seksueel gedrag verstaan dat als egosyntoon en bevredigend wordt ervaren en waardoor geen schade wordt berokkend. De volgende voorwaarden worden gesteld aan een gezonde seksualiteitsontwikkeling: Affectrijk pedagogisch klimaat; - Integratie van het affectieve en seksuele domein; Positief voorbeeldgedrag ten aanzien van relationeel gedrag; - Integratie van interactieve aspecten, zoals self assert en self protect; Positieve boodschappen ten aanzien van seksualiteit in informeel en formeel curriculum; - Legitimering; - Autonomie ontwikkeling; - Voorlichting; - Triple prevention: ongewenste zwangerschap, SOA, grensoverschrijding; Mogelijkheid tot leeftijdsspecifiek consensueel sexual rehearsal play; - Door experimenteren het autonoom vormgeven aan de eigen preferenties; Bij het lijf passende genderidentiteit; Intacte seksuele anatomie of endocrinologie; Intact brein. De voorwaarden voor consolidatie van een gezonde seksuele ontwikkeling in de puberteit en adolescentie zijn: Doorgaan sexual rehearsal play (permissie); Seksuele interactie competentie; Stapsgewijze seksuele interactie carrière; Kennis over de eigen voorwaarden voor zin, opwinding en plezier; Plezier als enig zinnig objectief voor seks in alle situaties waarin de seks niet gericht is op voortplanting. DSM-IV Parafilie Gedurende een periode van ten minste zes maanden recidiverende intense seksuele opwindende fantasiën, seksuele drang of gedragingen die object van opwinding met zich meebrengen. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 21 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 Volgens de DSM-V bestaat parafilie uit de volgende stoornissen: Voyeurisme stoornis; Exhibitionisme stoornis; Frotteurisme stoornis; Seksueel masochisme; Seksueel sadisme; Pedofiele stoornis; Fetisjisme stoornis; Transvestisme stoornis; Telefoonscatologie; Necrofilie; Zoöfilie; Coprofilie; Partialisme; Klysmafilie; Urofilie. De DSM-IV meldt alleen bij fetisjisme, masochisme en transvestisme dat de fantasieën en seksuele drang of gedragingen in significante mate lijden of beperkingen veroorzaken in het sociaal of beroepsmatig functioneren of andere belangrijke terreinen. De DSM-IV meldt alleen bij exhibitionisme, frotteurisme, pedofilie, sadisme en voyeurisme dat iemand op basis van deze drang gehandeld heeft of fantasieën duidelijk lijden of relatieproblemen veroorzaken. DSM-V De DSM-V meldt echter dat een parafiele stoornis een parafilie is, die lijden of beperkingen veroorzaakt aan de persoon óf schade aan anderen. Kenmerken Kenmerken van parafilie zijn exclusief, het is expressief vanaf de eerste seksuele activiteit in de puberteit, het object van opwinding is belangrijker dan de interacites en het is obsessief. Bijdragende factoren aan het ontstaan van parafilie zijn affectieve deprivatie, seksuele repressie, de ongemogelijkheid voor sexual rehearsal play, organische aandoeningen aan het centraal zenuwstelsel, endocriene systeem of genitale stelsel. Wanneer op meerdere niveau’s gestoorde seksualiteitsontwikkeling optreedt, kan de seksuele respons zich aan andere objecten van aandacht of affectie koppelen. De definitieve bekrachtiging zijn de ervaringen aan het begin van de puberteit. Auto-erotische asfyxie Per jaar gaan in Amsterdam vijf tot tien mensen dood door auto-erotische asfyxie (AEA) of asphyxofilie. Meer dan 90% van de slachtoffers is tussen de 13 en 20 jaar oud. Er is geen sprake van clustering van gevallen. Beleid Het beleid bij asphyxofilie bestaat uit het geruststellen, psycho-educatie en zelfacceptatie. Ook wordt getracht het auto-erotisch gedrag te legitimeren en de handelingen te begrenzen. Daarnaast worden de mogelijkheden tot het ontplooien van het gezonde deel van de love-map onderzocht. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 22 Supplement week 5 + 6 Voortplanting & Ontwikkeling 2014-2015 Virtuele kinderporno De meeste hands-on delicten worden niet gepleegd door pedofielen. De meeste pedofielen plegen nooit hands-on delicten. Kinderporno voorkomt hands-on delicten. Kinderporno consumptie is geen voorspelling voor hands-on delicten. Meer dan 90% van de pedofielen denkt dat virtuele kinderporno hands-on delicten voorkomt. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 23
© Copyright 2024 ExpyDoc
