UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
BILATERALE PRIMAIRE FLEXOR ENTHESOPATHIE BIJ EEN LANDSEER
door
Florence LUGTEN
Promotoren: Prof. Dr. B. Van Ryssen
Dr. E. de Bakker
Klinische casus in het kader
van de Masterproef
© 2014 Florence Lugten
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen
inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor
enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig
vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
BILATERALE PRIMAIRE FLEXOR ENTHESOPATHIE BIJ EEN LANDSEER
door
Florence LUGTEN
Promotoren: Prof. Dr. B. Van Ryssen
Dr. E. de Bakker
Klinische casus in het kader
van de Masterproef
© 2014 Florence Lugten
VOORWOORD
Graag zou ik mijn promotor Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen en medepromotor Dr. Evelien de Bakker
willen bedanken voor hun begeleiding bij het schrijven van de deze masterproef.
Daarnaast zou ik graag Stijn Samoy willen bedanken voor het bezorgen van de radiografische en
artroscopische beelden en Dr. Ingrid Gielen voor de CT-beelden.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ............................................................................................................................. p. 1
I. LITERATUURSTUDIE .................................................................................................... p. 2
1. Anatomie van de elleboog .............................................................................................................. p. 2
2. Letsels van de elleboog .................................................................................................................. p. 3
2.1. Elleboogdysplasie ............................................................................................................ p. 3
2.1.1. Losse processus coronoideus ......................................................................... p. 4
2.1.2. Osteochondritis dissecans van het mediale deel van de humeruscondyl ....... p. 4
2.1.3. Losse processus anconeus ............................................................................. p. 4
2.1.4. Incongruentie ................................................................................................... p. 5
2.2. Flexor enthesopathie ...................................................................................................... p. 5
2.2.1. Definitie, etiologie en pathofysiologie ............................................................. p. 5
2.2.2. Voorkomen ...................................................................................................... p. 6
2.2.3. Klinisch onderzoek ............................................................................................p. 7
2.2.4. Diagnose ......................................................................................................... p. 7
2.2.4.1. Radiografie ....................................................................................... p. 8
2.2.4.2. Echografie ........................................................................................ p. 9
2.2.4.3. Scintigrafie & HiSPECT ................................................................. p. 10
2.2.4.4. CT .................................................................................................. p. 11
2.2.4.5. NMR ............................................................................................... p. 13
2.2.4.6. Artroscopie ..................................................................................... p. 14
2.2.5. Behandeling .................................................................................................. p. 15
2.2.6. Prognose ....................................................................................................... p. 16
II. CASUS ........................................................................................................................................ p. 17
1. Samenvatting ................................................................................................................................. p. 17
2. Casus beschrijving ....................................................................................................................... p. 17
2.1. Signalement .................................................................................................................. p. 17
2.2. Anamnese ..................................................................................................................... p. 17
2.3. Klinisch onderzoek ........................................................................................................ p. 17
2.4. Beeldvorming ................................................................................................................ p. 18
2.4.1. Radiografie ..................................................................................................... p. 18
2.4.2. Echografie ...................................................................................................... p. 19
2.4.3. CT .................................................................................................................. p. 19
2.4.4. Artroscopie ..................................................................................................... p. 21
2.5. Diagnose ....................................................................................................................... p. 22
2.6. Behandeling .................................................................................................................. p. 22
2.7. Naverzorging ................................................................................................................ p. 22
2.8. Resultaat ........................................................................................................................ p. 22
3. Discussie ....................................................................................................................................... p. 23
III. REFERENTIELIJST ............................................................................................................... p. 25
SAMENVATTING
In het eerste deel van deze masterproef wordt een literatuuroverzicht van flexor enthesopathie
gegeven. Flexor enthesopathie is een minder frequent voorkomende aandoening van de elleboog en
wordt maar sinds enkele jaren erkend als oorzaak van manken. Het gaat om een pathologische
verandering van de flexoren en hun aanhechting op de mediale humerus epicondyl, waarvan tot op
heden de etiologie nog niet volledig is gekend. Het komt voornamelijk voor bij middelgrote tot grote
hondenrassen van volwassen leeftijd en kan optreden als alleenstaand probleem (primaire flexor
enthesopathie) of in combinatie met een ander, vaak chronisch elleboogprobleem (concomitante flexor
enthesopathie). Het manken ontstaat meestal geleidelijk zonder voorafgaand trauma en geeft
klinische symptomen vergelijkbaar met deze van elleboogdysplasie. Soms is ook een harde verdikking
te voelen aan de mediale zijde van de elleboog. Voor de diagnose van flexor enthesopathie is het
noodzakelijk
diverse beeldvormingstechnieken aan te wenden, waarbij het uitsluiten van
onderliggende pathologieën in het ellebooggewricht, meer bepaald een losse processus coronoideus
medialis, belangrijk is voor de keuze van behandeling. Wanneer flexor enthesopathie als alleenstaand
probleem optreedt, kan zowel een conservatieve als chirurgische behandeling worden ingesteld,
waarbij de prognose doorgaans goed is.
In het tweede deel van deze masterproef wordt een casus, van een 7 jaar oude Landseer met
bilaterale primaire flexor enthesopathie beschreven.
SLEUTELWOORDEN: flexor enthesopathie - primair - bilateraal - elleboogdysplasie - hond
1
I. LITERATUURSTUDIE
1. Anatomie van de elleboog
Het ellebooggewricht (Fig. 1) wordt gevormd door het distale deel van de humerus en het proximale
deel van de radius en ulna (Van Ryssen, 2012). Het is een samengesteld scharniergewricht,
bestaande uit een humeroradiaal-, een humero-ulnair- en een radio-ulnair gewricht. De trochlea van
de humerus articuleert zowel met de radiuskop als met de incisura trochlearis van de ulna. De radius
heeft de belangrijkste gewichtsdragende functie. De processus coronoideus medialis, die zwaarder is
dan de processus coronoideus lateralis, helpt mee de humerus te dragen. De radius en ulna zijn voor
het grootste gedeelte
door
middel
van
bindweefsel aan elkaar
verbonden,
lichte
wat
een
rotatiebeweging
van de ulna en radius
ten opzichte van elkaar
toelaat. De radius wordt
proximaal door middel
van
het
ligamentum
anulare tegen de ulna
gehouden. Dit ligament
loopt van de processus
coronoideus
medialis
rondom de radiuskop
naar
de
processus Fig. 1: Mediaal en lateraal aanzicht van het ellebooggewricht (naar Simoens, 2009).
coronoideus
lateralis.
De humerus, radius en ulna worden bijeengehouden door collateraalbanden, die ontspringen op de
epicondylen van de humerus en eindigen op de radius en ulna. De volumineuze gewrichtsholte
vertoont zowel een craniale als een caudale uitzakking (Simoens, 2009).
Aan de mediale epicondyl (de ‘buigknobbel’ ) van de humerus ontspringen de buigspieren van de voet
en tenen (Fig. 2). De m. flexor carpi ulnaris bestaat uit twee aparte spierdelen. Het caput humerale
ontspringt aan de buigknobbel, het zwakkere caput ulnare begint aan de mediale zijde van het
olecranon. De spierdelen eindigen alle twee apart op het haakbeentje. De m. flexor carpi radialis is
een oppervlakkig mediaal gelegen spier die ontspringt aan de buigknobbel, caudaal van de mediale
collateraalband van de elleboog. De spier gaat over in een smalle pees die eindigt met 2
eindschenkels op het os metacarpale II en III. De m. pronator teres ontspringt eveneens aan de
buigknobbel, loopt over de mediale collateraalband, craniaal van de m. flexor carpi radialis en eindigt
op de craniolaterale zijde van de radius. De m. flexor digitorum superficialis is een oppervlakkig
mediaal gelegen spier die begint aan de buigknobbel en caudaal loopt van de m. flexor carpi radialis.
2
De spier eindigt in 4 pezen die palmair van de metacarpus lopen en eindigen op de middelste falanx
van digitus II tot V. De m. flexor digitorum profundus bestaat proximaal uit drie aparte spierhoofden.
Het caput humerale begint op de buigknobbel, het caput ulnare begint op de mediale zijde van de
ulna. Het caput radiale is het kleinste spierhoofd en begint op de caudale zijde van de radius.
Proximaal van de carpus vormen deze spierhoofden 1 pees, die palmair van de metacarpus loopt.
Uiteindelijk splitst deze pees weer in 5 eindpezen die elk eindigen op een klauwbeen (Simoens, 2009).
Fig. 2: Mediaal aanzicht van de oppervlakkige (links) en diepe spieren (rechts) van de rechter voorpoot (uit de
Bakker et al., 2011).
2. Letsels van de elleboog
2.1 Elleboogdysplasie
Elleboogdysplasie is een verzamelnaam
voor een aantal ontwikkelingsproblemen in
de elleboog. Hierbij gaat het om een losse
processus
coronoideus,
osteochondritis
dissecans van het mediale deel van de
humeruscondyl,
een
losse
processus
anconeus en incongruentie (Fig. 3) (Van
Ryssen, 2012).
Fig. 3: De lokalisaties van elleboogdysplasie in het
ellebooggewricht. OCD:osteochondritis dissecans, FCP: losse
processus coronoideus medialis, UAP: losse processus
anconeus (uit Van Ryssen, 2012).
3
2.1.1. Losse processus coronoideus
Een losse processus coronoideus medialis (LPC) is de belangrijkste elleboogaandoening en
belangrijkste oorzaak van manken in de voorpoot. Het wordt vooral gezien bij grote hondenrassen en
komt vaak bilateraal voor. De aandoening wordt meestal gezien bij jonge honden vanaf de leeftijd van
5-7 maanden, maar kan ook bij oudere honden voorkomen als een acuut probleem dat recent is
ontstaan of als een chronisch probleem dat eerder niet werd erkend (Van Ryssen, 2012).
Bij deze aandoening komt er een fragment van de top van de mediale processus coronoideus los.
Soms gaat het enkel om een fissuur, soms om meerdere -al dan niet verplaatste- fragmenten. Het
fragment bestaat uit kraakbeen en subchondraal bot en kan leiden tot kraakbeenerosie ter hoogte van
de mediale humeruscondyl (‘kissing lesions’). Bij jonge dieren ontstaat een LPC meestal ten gevolge
van incongruentie in het ellebooggewricht (een te korte radius of een ellipsvormige incisura
trochlearis). Dit leidt tot een verhoogde druk vanuit de humerus op de mediale processus coronoideus
waardoor deze afbreekt. Bij volwassen en oudere dieren ontstaat het eerder door microstress of
microbewegingen tussen de humerus, radius en ulna. Manken ten gevolge van een LPC ontstaat
meestal geleidelijk en is meer uitgesproken na rust en na inspanning. Het ellebooggewricht is
gezwollen, pijnlijk en is minder plooibaar. In chronische gevallen kan spieratrofie worden opgemerkt
(Van Ryssen, 2012).
2.1.2. Osteochondritis dissecans van het mediale deel van de humeruscondyl
Osteochondritis dissecans, ofwel een losse kraakbeenflap, van het mediale deel van de
humeruscondyl (OCD) komt dikwijls bilateraal voor en wordt in 90% van de gevallen samen met een
LPC gezien. De klachten en symptomen zijn vergelijkbaar met deze van een LPC. OCD mag niet
verward worden met kraakbeenerosies ten gevolge van een LPC. Vanwege het bilateraal karakter is
het aangeraden beide ellebogen te controleren en tevens moet de processus coronoideus medialis
gecontroleerd worden (Van Ryssen, 2012).
2.1.3. Losse processus anconeus
Bij een losse processus anconeus (LPA) is de processus anconeus afgebroken of niet gefusioneerd
met de ulna. De processus anconeus kan afbreken in een incongruent ellebooggewricht, waarbij de
ulna te kort is of wanneer de ulna een ellipsvormige incisura trochlearis heeft. Het niet fusioneren met
de ulna kan enkel voorkomen bij de Duitse herder en chondrodystrofe rassen aangezien die een
aparte verbeningskern hebben. In 10% tot 20% van de gevallen komt eveneens een LPC voor.
Hoewel LPA een ontwikkelingsprobleem is en meestal voorkomt bij jonge honden, kan het ook bij
volwassen tot oudere honden een oorzaak zijn van manken. Meestal ontstaat het manken dan na
trauma waardoor de processus anconeus afbreekt, in plaats van geleidelijk zoals meestal bij jonge
honden. Ook kan een fragment dat gegroeid is aanleiding geven tot klinische symptomen bij oudere
honden. Symptomen zijn vergelijkbaar met deze van een LPC, maar een LPA kan ook
asymptomatisch verlopen (Van Ryssen, 2012).
4
2.1.4. Incongruentie
Incongruentie wordt, naast microstress, beschouwd als een van de oorzaken van elleboogdysplasie.
Er is sprake van incongruentie wanneer de verschillende beenderen die het ellebooggewricht vormen,
niet mooi in elkaar passen. Hierbij gaat het om een te korte radius, te korte ulna of een ellipsvormige
incisura trochlearis. De druk vanuit de humerus op de radius en ulna wordt hierdoor niet gelijkmatig
opgevangen, waardoor botfragmenten kunnen afbreken en aanleiding kunnen geven tot klinische
symptomen (Van Ryssen, 2012).
2.2. Flexor enthesopathie
2.2.1. Definitie, etiologie en pathofysiologie
Flexor enthesopathie is een pathologische conditie van de buigpezen en hun aanhechting op de
mediale epicondyl van de humerus (de ‘enthesis’) (de Bakker et al., 2011). Er ontstaat een ontsteking
van de enthesis, waardoor deze verdikt en uiteindelijk partieel of zelfs volledig kan scheuren (Van
Ryssen, 2012). De pees, en in een later stadium ook de spier, degenereren. Wanneer het
ellebooggewricht erbij betrokken raakt, is er sprake van synovitis en eventueel kraakbeenschade (Van
Ryssen, 2012). Flexor enthesopathie kan gepaard gaan met duidelijke letsels, zoals een verkalking of
een beenderige spoorvorming aan de mediale epicondyl, of zonder duidelijke letsels (Van Ryssen et
al., 2012).
De oorzaak van flexor enthesopathie is niet goed gekend (de Bakker et al., 2011; Van Ryssen et al.,
2012). Voor diverse gelijkaardige letsels aan de mediale epicondyl van de humerus zijn in de literatuur
verschillende termen gebruikt, waardoor de suggestie wordt gewekt dat de etiologie verschillend is (de
Bakker et al., 2011). Ljunggren et al. (1966) beschrijven een calcificatie caudodistaal van de mediale
epicondyl als een ‘ununited medial epicondyle’ (UME) en mogelijk als een onderdeel van
elleboogdysplasie. De mediale epicondyl zou hierbij op de leeftijd van 10 weken niet correct
gefusioneerd zijn met de humerus (Ljunggren et al., 1966). Studies van Zontine et al. (1989), Walker
(1998) en Meyer-Lindberg et al. (2004) verwerpen deze
theorie vanwege de gebrekkige
radiografische correlatie tussen de calcificaties en de lokalisatie van de mediale epicondyl. Omdat
UME vaak bilateraal voorkomt zonder voorafgaand trauma, werd in latere studies osteochondrose als
onderliggende oorzaak beschouwd (Piermattei et al., 2006). Vanwege de lage prevalentie en weinige
klinische betekenis wordt UME sinds 1995 niet meer beschouwd als onderdeel van elleboogdysplasie
(International Elbow Working Group Protocol, 1995).
Grondalen en Braut (1976) beschrijven dan weer calcificaties in het gewrichtskapsel van de elleboog
als zijnde ontstaan uit een voorgevormd ossificatiecentrum, vergelijkbaar met een sesamsbeentje.
Volgens Vaughan (1979), Culvenor en Howlett (1982), Zontine et al. (1989) en Walker (1998) kunnen
de calcificaties ter hoogte van de mediale epicondyl van de humerus het gevolg zijn van een
traumatische avulsie van de mediale epicondyl van de humerus. Dit avulsiefragment zou dan verder
kunnen uitgroeien vanuit de doorbloeding van de aanhechtende buigpezen (Zontine et al., 1989).
5
Een andere ook meer recente theorie is die van een dystrofische calcificatie (Grondalen en Braut,
1976; Zontine et al., 1989; Walker, 1998; Harasen, 2003; Meyer-Lindberg et al., 2004). Er zou een
verband kunnen zijn met elleboogdysplasie ofwel zou het een alleenstaand probleem kunnen zijn
(Ljunggren et al., 1966; Grondalen en Braut, 1976; Culvenor en Howlett, 1982; May en Bennett, 1988;
Zontine et al., 1989; Walker, 1998; Meyer-Lindberg et al., 2004). Eventueel zou, naar analogie met de
humane geneeskunde, herhaaldelijk microtrauma en stress de oorzaak kunnen zijn van deze
dystrofische calcificatie (Leach en Miller, 1987; Zontine et al., 1989; Walker, 1998; Miller et al., 2002;
Meyer-Lindberg et al., 2004; Benjamin et al., 2006; Shaw en Benjamin, 2007; de Bakker et al., 2011).
Bij de mens wordt deze gelijkaardige aandoening beschreven als een mediale epicondylitis (‘golfers
elbow’) (Benjamin et al., 2006).
2.2.2. Voorkomen
Flexor enthesopathie is een minder frequent voorkomende aandoening die slechts sinds enkele jaren
erkend wordt als een oorzaak van manken vanuit de elleboog (de Bakker et al., 2012b; Van Ryssen et
al., 2012; de Bakker et al., 2013b). Het wordt beschouwd als een belangrijke differentiaaldiagnose van
elleboogdysplasie (de Bakker et al., 2011; de Bakker et al., 2012b; Van Ryssen et al., 2012).
Flexor enthesopathie kan voorkomen als alleenstaand probleem of in combinatie met andere, meestal
chronische problemen (Van Ryssen, 2012). Wanneer flexor enthesopathie als alleenstaand probleem
voorkomt in de elleboog spreekt men van primaire flexor enthesopathie (de Bakker et al., 2012b; Van
Ryssen et al., 2012). Vaak komt het echter gelijktijdig met elleboogdysplasie voor, waarbij het dan
concomitante flexor enthesopathie wordt genoemd (Zontine et al., 1989; Meyer-Lindberg et al., 2004;
de Bakker et al., 2012b; Van Ryssen et al., 2012). Meestal gaat het dan om een losse processus
coronoideus (de Bakker et al., 2012a ; de Bakker et al., 2012b; de Bakker et al., 2013b). In een studie
van de Bakker et al. (2012b) was de prevalentie in een groep van manke honden 6% voor primaire
flexor enthesopathie en 34% voor concomitante flexor enthesopathie.
De gemiddelde leeftijd van honden met primaire flexor enthesopathie was in de studie van de Bakker
et al. (2013c) 4.7 jaar, vergelijkbaar met studies van Zontine et al. (1989), Meyer-Lindberg et al. (2004)
en Van Ryssen et al. (2012). Voor concomitante flexor enthesopathie was de gemiddelde leeftijd 4.2
jaar (de Bakker et al., 2013c). Middelgrote tot grote hondenrassen zijn frequenter aangetast (de
Bakker et al., 2011; de Bakker et al., 2012b; Van Ryssen et al., 2012; de Bakker et al., 2013b, 2013c).
Er lijkt een geslachtspredilictie te bestaan; in studies van Zontine et al. (1989), Meyer-Lindberg et al.
(2004), Berzon en Quick (2006), Van Ryssen et al. (2012), de Bakker et al. (2013b, 2013c), zijn er
meer mannelijke honden aangetast met zowel primaire als concomitante flexor enthesopathie. Dit zou
te wijten kunnen zijn aan een hogere activiteit of lichaamsgewicht van mannelijke honden de Bakker
et al. (2013b).
Een erfelijk karakter in een groep van Labrador Retrievers is beschreven, maar de klinische betekenis
hiervan is niet gekend (Paster et al., 2009).
6
2.2.3. Klinisch onderzoek
Meestal zijn de klinische symptomen van primaire flexor enthesopathie niet specifiek en vergelijkbaar
met deze van een LPC (de Bakker et al., 2011; de Bakker et al., 2012b; Van Ryssen, 2012). Het
ellebooggewricht is dan pijnlijk en gezwollen, met een verminderde beweeglijkheid die soms
geassocieerd is met crepitatie (de Bakker et al., 2011; de Bakker et al., 2012b). Flexie en extensie van
de carpus zorgt voor tractie op de flexoren, wat soms ook pijn kan uitlokken (Van Ryssen, 2012).
Soms kan men ter hoogte van de caudodistale regio van de mediale epicondyl een harde verdikking
palperen, welke afwezig is in gewrichten met een LPC. (de Bakker et al., 2011; de Bakker et al.,
2012b; Van Ryssen et al., 2012). In chronische gevallen kan er atrofie van de schouderspieren
opgemerkt worden (Ljunggren et al., 1966; Culvenor en Howlett, 1982; May en Bennett, 1988; Zontine
et al., 1989; Walker, 1998; Meyer-Lindberg et al., 2004). Meestal ontstaat het manken geleidelijk
zonder voorafgaand trauma (Van Ryssen, 2012). Primaire flexor enthesopathie kan echter ook
asymptomatisch verlopen en een uitdaging vormen indien ook radiografische opnames niet eenduidig
zijn (May en Bennett, 1988; Zontine et al., 1989; Walker, 1998; Piermattei et al., 2006; de Bakker et
al., 2011; de Bakker et al., 2012a; Van Ryssen et al., 2012).
De rol die flexor enthesopathie speelt in het manken wanneer er gelijktijdig andere pathologieën in de
elleboog aanwezig zijn, is moeilijk te bepalen en blijft onduidelijk (de Bakker et al., 2012b; Van Ryssen
et al., 2012; de Bakker et al., 2013b).
2.2.4. Diagnose
Voor de diagnose van flexor enthesopathie kunnen diverse beeldvormingstechnieken aangewend
worden (de Bakker et al., 2012a). Radiografie en echografie hebben een detectiegraad van 85% en
kunnen gebruikt worden als eerste screeningsmethode voor de detectie van flexor enthesopathie in
klinisch aangetaste ellebogen. Echter, de radiografische letsels zijn in sommige gevallen minimaal of
zelfs afwezig (de Bakker et al., 2012a, 2012b; Van Ryssen et al., 2012; de Bakker et al., 2013b). De
diagnose kan dan gemist worden, of verkeerd geïnterpreteerd worden als een losse processus
coronoideus wanneer radiografische kenmerken hiervan aanwezig zijn en geen bijkomend gebruik
gemaakt wordt van CT en artroscopie (de Bakker et al., 2012a; Van Ryssen et al., 2012; de Bakker et
al., 2013e). Bij subklinische gevallen van flexor enthesopathie kunnen radiografische letsels afwezig
zijn wanneer in een vroeg stadium enkel weke delen zijn aangetast (de Bakker et al., 2012a). Zowel
met radiografie als met echografie kan geen onderscheid worden gemaakt tussen primaire en
concomitante flexor enthesopathie (de Bakker et al., 2012a; de Bakker et al., 2013b).
Hoewel Computer tomografie (CT), Nucleaire magnetische resonantie (NMR) en HiSPECT scintigrafie
een hogere detectiegraad (90%) hebben in vergelijking met radiografie en echografie, kunnen ook
deze technieken geen onderscheid maken tussen beide vormen van flexor enthesopathie (de Bakker
et al., 2012a; de Bakker et al., 2013a, 2013b, 2013c, 2013d). Dit onderscheid is echter belangrijk,
omdat de behandeling van beide vormen van flexor enthesopathie verschillend is (de Bakker et al.,
2013b, 2013c, 2013e). Het is vooral belangrijk primaire flexor enthesopathie te onderscheiden van
7
een losse processus coronoideus, omdat dit anders tot een verkeerde behandeling leidt (de Bakker et
al., 2013b).
Om dus tot een definitieve diagnose van flexor enthesopathie te kunnen komen en een losse
processus coronoideus te kunnen uitsluiten, zullen meerdere beeldvormingstechnieken en artroscopie
moeten worden aangewend (Van Ryssen et al., 2012).
2.2.4.1. Radiografie
Radiografische kenmerken van flexor enthesopathie zijn een onregelmatige aflijning van de mediale
epicondyl van de humerus, met nabijgelegen weke delen calcificaties of een ‘spur’ (Fig. 4) (de Bakker
et al., 2011; de Bakker et al., 2012b; Van Ryssen et al., 2012). Een ‘spur’ is een beenderige uitgroei
vanuit het skelet in een pees en zijn aanhechting (Benjamin et al., 2006). Deze radiografische
kenmerken worden in de literatuur vaak beschouwd als toevalsbevindingen, die klinisch niet van
belang zijn (May en Bennett, 1988; Piermattei et al., 2006; de Bakker et al., 2011; Van Ryssen et al.,
2012). Diverse studies wijten het manken echter wel aan deze radiografische lesies (Ljunggren et al.,
1966; Grondalen en Braut, 1976; Culvenor en Howlett, 1982; May en Bennett, 1988; Zontine et al.,
1989; Walker, 1998; Harasen, 2003; Meyer-Lindberg et al., 2004). Ook recent onderzoek toonde aan
dat klinisch relevante letsels van de mediale epicondyl van de humerus relatief frequent voorkomen
(de Bakker et al. 2012b).
Fig. 4: Mediolaterale radiografie-opnames van ellebogen met A) primaire flexor enthesopathie en B)
concomitante flexor enthesopathie. A: Een onregelmatig afgelijnde mediale epicondyl (zwarte pijl), een spur
(witte pijl), een calcificatie (zwarte pijlpunt) en een matige hoeveelheid subtrochleare sclerose (witte pijlpunt) zijn
zichtbaar. B: Een onregelmatig afgelijnde mediale epiconyl (zwarte pijl) en een spur (witte pijl) zijn zichtbaar. De
mediale processus coronoideus is onregelmatig afgelijnd (kleine zwarte pijl) en een matige hoeveelheid
subtrochleare sclerose is aanwezig (witte pijlpunt) (uit de Bakker et al., 2012a).
Calcificaties ter hoogte van de mediale epicondyl worden in de literatuur frequenter beschreven dan
een spur (Ljunggren et al., 1966; Grondalen en Braut, 1976; Vaughan, 1979; Culvenor en Howlett,
1982; May en Bennett, 1988; Zontine et al., 1989; Walker, 1998; Harasen, 2003; Meyer-Lindberg et
al., 2004; de Bakker et al., 2012b). Calcificaties bevinden zich caudoventraal, mediaal of distaal van
de mediale epicondyl, ter hoogte van de gewrichtsspleet (Meyer-Lindberg et al., 2004; Piermattei et
8
al., 2006). Ze worden meestal gezien in een craniocaudale opname en kunnen bij een laterale
opname door superpositie van de humerus en radius gemist worden (Price en King, 1977; Piermattei
et al., 2006).
Een spur wordt vaak beschouwd als een teken van artrose en niet als een primair probleem
(Hazewinkel, 2008). Volgens May en Bennett (1988) is het echter niet duidelijk of een spur aan de
epicondyl een onderdeel is van artrose of het primaire probleem dat de artrose veroorzaakt. Echter, bij
artrose verspreiden osteofyten zich doorheen het hele gewricht, wat echter niet gezien wordt bij
primaire flexor enthesopathie in de aanwezigheid van een spur (de Bakker et al., 2012a; Van Ryssen
et al., 2012).
Ook een onregelmatige aflijning van de mediale epicondyl is geen specifiek letsel voor flexor
enthesopathie, aangezien dit ook bij artrose en andere elleboogaandoeningen wordt gezien (de
Bakker et al., 2011; de Bakker et al., 2012b; Van Ryssen et al., 2012). Wanneer er echter geen
osteofyten op andere plaatsen in het gewricht voorkomen, kan een onregelmatige aflijning van de
mediale epicondyl wel beschouwd worden als een specifiek letsel van flexor enthesopathie (de Bakker
et al., 2012a).
2.2.4.2. Echografie
Echografie kan aangewend worden om de betrokkenheid van de flexoren te evalueren (de Bakker et
al., 2011). Echografie heeft als grote voordeel ten opzichte van radiografie, weke delen goed in beeld
te kunnen brengen (Lamb en Wong, 2005). Het nadeel van echografie is dat ervaring vereist is
(Baeumlin et al., 2010). Het is noodzakelijk om een echografie van beide ellebogen uit te voeren om
subtiele veranderingen te kunnen detecteren (Finlay et al., 2004). Een onregelmatige aflijning van de
mediale
epicondyl,
een
verlies van vezelstructuur,
een afwijkende aanhechting
en uitpuilen van de flexoren
een
verdikking
van
de
flexoren met een heterogeen
aspect zijn de voornaamste
letsels die kunnen worden
aangetoond
Bakker
et
Eventueel
(Fig.
5)
(de
al.,
2011).
kan
een
calcificatie, als zijnde een
focale akoestische schaduw,
in de flexoren aangetoond
worden
(Martinoli
et
2001; Finlay et al., 2004).
al., Fig. 5: Longitudinaal echobeeld van de flexoren van een Grote Zwitserse
sennenhond met primaire flexor enthesopathie. Matige uitpuiling van de
flexoren (brede pijl), lokale hypoechogene zones (smalle pijlen) en verdikking
van de flexoren is zichtbaar (uit Van Ryssen et al., 2012).
9
2.2.4.3. Scintigrafie & HiSPECT
Scintigrafie
wordt in de orthopedie voornamelijk toegepast om de lokalisatie van het manken te
achterhalen. De plaatsen met een verhoogde botactiviteit worden zichtbaar na injectie met een radioactief product (Fig. 6). Hiermee wordt echter geen informatie over de aard van het letsel verkregen.
Een bijkomend nadeel van scintigrafie is de beperkte resolutie, waardoor de precieze lokalisatie van
het letsel binnenin het gewricht niet zichtbaar is (Punke et al., 2009; Peremans et al., 2011). Daarom
is het HiSPECT (high resolution single photon emission computed tomography) systeem ontwikkeld,
wat een uitvergroot drie-dimensioneel beeld geeft (Fig. 6) (Peremans et al., 2011).
Scintigrafie kan een uitkomst bieden bij primaire flexor enthesopathie met minimale klinische
symptomen en radiografische letsels (de Bakker et al., 2013b, 2013d). Bovendien kan het HiSPECT
systeem gedetailleerd de precieze lokalisatie met een verhoogde botactiviteit in het ellebooggewricht
zichtbaar maken, waardoor het een zeer gevoelige techniek is voor de diagnose van flexor
enthesopathie (de Bakker et al., 2013b, 2013d). Een verhoogde activiteit in regio van de mediale
epicondyl is sterk indicatief voor flexor enthesopathie, maar op basis van de verhoogde botactiviteit
kan geen onderscheid gemaakt worden tussen beide vormen van flexor enthesopathie (de Bakker et
al., 2013d). Een verhoogde botactiviteit ter hoogte van de mediale processus coronoideus wordt ook
gezien in sommige gevallen van primaire flexor enthesopathie en kan dus ook niet gebruikt worden
om een onderscheid te maken tussen primaire en concomitante flexor enthesopathie (de Bakker et al.,
2013d).
Fig. 6: Scintigrafie (A), HiSPECT-beelden (B,C) en radiografische opnames (D,E) van een 3,5 jaar oude
vrouwelijke Rottweiler met bilaterale primaire flexor enthesopathie. A: ventraal zicht met verhoogde opname van
de radioactieve tracer in de regio van de rechter (R) en linker (L) elleboog (zwarte pijlen). B-C: lateromediale
HiSPECT-beelden met een focale opname in de regio van de mediale epicondyl van de humerus (witte pijl),
indicatief voor flexor enthesopathie in de rechter (B) en linker (C) elleboog (H: humerus, U:ulna, R: radius). D:
mediolaterale extensie opname van de linker elleboog met een spur (witte pijl), een normale mediale processus
coronoideus (witte pijlpunt) en afwezigheid van sclerose (zwarte pijl). E: mediolaterale extensie opname van de
rechter elleboog toont een spur (brede witte pijl), een calcificatie nabij de mediale epicondyl van de humerus
(smalle witte pijl), een normale mediale processus coronoideus (witte pijlpunt) en afwezigheid van sclerose
10
(zwarte pijl) (uit de Bakker et al., 2013d).
2.2.4.4. CT
Computed tomography (CT) is een goede techniek om beenderige letsels in de elleboog te detecteren
en heeft als voordeel ten opzichte van radiografie dat er geen superpositie van structuren is. Het blijkt
een waardevolle en gevoelige techniek te zijn om flexor enthesopathie te diagnosticeren (de Bakker et
al., 2013b, 2013c). Diverse letsels van flexor enthesopathie kunnen met behulp van CT gedetecteerd
worden (Fig. 7), maar vanwege de slechts kleine verschillen kan op basis van deze techniek geen
onderscheid worden gemaakt tussen beide vormen van flexor enthesopathie (de Bakker et al., 2013c).
Ter hoogte van de mediale epicondyl kan een onregelmatige aflijning, sclerose of een verdikte cortex,
al dan niet tesamen, worden gezien (de Bakker et al., 2013c).
Een verdikking van de flexoren werd in een studie van de Bakker et al. (2013c) bij beide vormen van
flexor enthesopathie veelvuldig aangetoond.
Een calcificatie in de flexoren wordt door middel van CT bij beide vormen van flexor enthesopathie
vaak aangetoond, waarbij er soms zelfs meerdere calcificaties zichtbaar zijn (de Bakker et al., 2013c).
Ze worden op CT- beelden vaak gezien in aanwezigheid van erge artrose (de Bakker et al., 2013c).
Een bijkomend voordeel van CT voor de diagnose van flexor enthesopathie is de CT-contraststudie
(de Bakker et al., 2013c). Wanneer een flexor beschadigd is en moet herstellen, zal er door een
verhoogde vasculaire permeabiliteit een verhoogde opname van intraveneus contrast zijn (Sharma,
2005; Puchalski et al., 2009). Dit contrast is dan zichtbaar in en rond de flexoren. In een studie van de
Bakker et al. (2013c) bleek een captatie van contrast zowel bij primaire als concomitante flexor
enthesopathie veelvuldig voor te komen, waarbij er significant meer contrast werd opgenomen in
gewrichten met primaire flexor enthesopathie. Een verschil tussen klinische en subklinische vormen is
op basis van contrastopname echter niet te maken (de Bakker et al., 2013c).
11
Fig. 7: CT-beelden van de linker elleboog van een 4,5 jaar oude vrouwelijke Rottweiler met primaire
flexor enthesopathie.
A-C: Lateromediale radiografie beelden in extensie (A) en flexie (B) en een 15° oblique craniolateraalcaudomediale opname. Een duidelijke spur (zwarte pijl), milde artrose (dunne witte pijl), een
onregelmatig afgelijnde mediale processus coronoideus (brede witte pijl) en een mild vlekkerig
sclerotisch aspect (witte pijlpunt) zijn zichtbaar.
D-F: transversale CT-beelden (botvenster): een onregelmatig afgelijnde mediale epicondyl van de
humerus met een sclerotische en verdikte cortex (brede witte pijl), met een kleine calcificatie in verdikte
flexoren nabij de mediale epicondyl van de humerus (dunne witte pijl). De mediale processus
coronoideus van de humerus vertoont aan het uiteinde een osteofyt (hypodense nieuwbeenvorming)
(witte pijlpunt).
G&H: transversale CT-beelden (weke delen venster), voor (G) en na (H) intraveneuze toediening van
contraststof, tonen verdikte flexoren met een heterogene captatie van contrast (zwarte pijlen).
I: Reconstructiebeeld in dorsaal vlak, na intraveneuze toediening van contrast, toont verdikte flexoren
(zwarte pijl) en captatie van contrast in de flexoren (witte pijl) (uit de Bakker et al., 2013b).
Tevens kunnen andere letsels in het ellebooggewricht met behulp van CT worden gedetecteerd of
uitgesloten, zoals LPC, OCD en kraakbeenerosies ter hoogte van de humeruscondyl (de Bakker et al.,
2013c). In een studie van de Bakker et al. (2013c) werden in 55% van de gewrichten met primaire
flexor enthesopathie, osteofyten ter hoogte van de mediale processus coronoideus op CT gezien, wat
zonder bijkomende artroscopie verkeerdelijk gediagnosticeerd zou zijn als concomitante flexor
enthesopathie. Het blijft aldus noodzakelijk multipele beeldvormingstechnieken aan te wenden (de
Bakker et al., 2013c).
12
2.2.4.5. NMR
Nucleaire magnetische resonantie (NMR) is een zeer goede techniek om weke delen structuren van
het musculoskeletaal stelsel te evalueren (Miller, 1999; Snaps et al., 1999). Het blijkt tevens een
gevoelige techniek te zijn om letsels ter hoogte van de mediale epicondyl en de aanhechtende
flexoren te detecteren: in een studie van de Bakker et al. (2013a) werden letsels van de flexoren
gedetecteerd in 100% van de klinisch aangetaste gewrichten met primaire flexor enthesopathie en in
96% van de klinisch aangetaste gewrichten met concomitante flexor enthesopathie. Bovendien
werden deze letsels enkel gevonden in geval van flexor enthesopathie. Een onderscheid maken
tussen beide vormen van flexor enthesopathie is echter niet mogelijk met NMR (de Bakker et al.,
2013a).
Veel voorkomende letsels die kunnen worden gezien in het geval van flexor enthesopathie zijn
verdikte flexoren, captatie van contrast door de flexoren en een hyperintens signaal ter hoogte van de
flexoren (Fig. 8) (de Bakker et al., 2013a). Een onregelmatige, verdikte mediale epicondyl, oedeem en
calcificaties komen minder vaak voor (de Bakker et al., 2013a).
Fig. 8: MRI-beelden van de elleboog van een 1.4 jaar oude mannelijke canis vulgaris met primaire flexor
enthesopathie.
Transversale T1-beelden voor en na intraveneuze toediening van contraststof, ter hoogte van de epicondylen van
de humerus (A,B), dorsale STIR-beelden ter hoogte van de epicondylen van de humerus (C) en meer caudaal ter
hoogte van de ulna (D), en sagittale T1-beelden (E) en T2-beelden (F) voor toediening van contraststof.
A,B: een verdikt aspect van de m. flexor carpi ulnaris (witte pijl) met captatie van contrast is zichtbaar in de
flexoren (zwarte pijl). Een calcificatie is eveneens zichtbaar (witte open pijl).
C: een hyperintens signaal is zichtbaar in de mediale epicondyl van de humerus, indicatief voor botoedeem (witte
pijlpunt).
D: de m. flexor carpi ulnaris vertoont een hyperintens signaal (witte pijl)
E, F: nieuw beenvorming ter hoogte van de caudodistale rand van de mediale epicondyl van de humerus (zwarte
pijl). Een grote calcificatie is zichtbaar in de flexoren (witte open pijl) met een hyperintens signaal in de
omgevende spieren (witte pijl) (uit de Bakker et al., 2013a).
13
2.2.4.6. Artroscopie
Artroscopie wordt beschouwd als een betrouwbare techniek voor de diagnose van flexor
enthesopathie en heeft als voordeel ten opzichte van andere beeldvormingstechnieken, dat het
gewrichtsoppervlak direct geïnspecteerd kan worden (de Bakker et al., 2013b, 2013e). De
macroscopische veranderingen ter hoogte van de mediale epicondyl kunnen aldus gedetailleerd in
beeld worden gebracht (de Bakker et al., 2013e). Bovendien kunnen diverse andere aandoeningen
van de elleboog met deze techniek worden uitgesloten (Van Ryssen, 2012). Artroscopie is een zeer
gevoelige techniek om flexor enthesopathie aan te tonen, maar weinig specifiek en kan daardoor niet
als enige techniek worden aangewend om de diagnose van flexor enthesopathie te bevestigen (de
Bakker et al., 2013e). Het onderscheid tussen primaire en concomitante flexor enthesopathie is door
middel van artroscopie niet te maken en vooral moeilijk indien ook de mediale processus coronoideus
bij primaire flexor enthesopathie onregelmatig is afgelijnd (de Bakker et al., 2013e).
Letsels die gezien kunnen worden in een gewricht met flexor enthesopathie, zijn een gefibrilleerde of
geruptureerde enthesis, lokale synovitis en erosie ter hoogte van de enthesis en verdikte en vergeelde
flexoren (Fig. 9) (de Bakker et al., 2013e).
Fig. 9: Artroscopische beelden met diverse letsels van de flexoren en hun enthesis op de mediale epicondyl van
de humerus.
A-C: gefibrilleerde (A, B) en geruptureerde (C) insertie van de flexoren op de mediale epicondyl van de humerus.
Minimale (A) en duidelijke (B) fibrillatie, met losse glanzende (dunne zwarte pijl) en gegolfde vezels (witte
pijlpunt). De geruptureerde delen van de flexoren zijn zichtbaar (brede zwarte pijl).
D: Verdikte en vergeelde flexoren (dunne zwarte pijl). E: Lokale kraakbeenerosie ter hoogte van de insertie van
de flexoren op de mediale epicondyl (witte pijlpunt). F: Lokale synovitis (witte pijlpunt) en verdikte flexoren (witte
pijl) (naar de Bakker et al., 2013d).
14
2.2.5. Behandeling
De behandeling van primaire flexor enthesopathie kan zowel conservatief als chirurgisch (de Bakker
et al., 2011). De conservatieve behandeling houdt een intra-articulaire injectie met
methylprednisolonacetaat (0,5 - 2 mg/kg, Moderin®) in (Ciccotti et al., 2004; de Bakker et al., 2011;
Van Ryssen et al., 2012; de Bakker et al., 2013e). Vaak verdwijnt het manken tijdelijk of definitief,
soms is het aangeraden de injectie te herhalen (Van Ryssen, 2012).
De chirurgische behandeling van primaire flexor enthesopathie houdt een resectie van de aangetaste
spier in (Ciccotti et al., 2004; de Bakker et al., 2011; Van Ryssen et al., 2012; de Bakker et al., 2013e).
Een standaard procedure hiervoor is echter niet beschreven, maar diverse studies hanteren dezelfde
benadering (Grondalen en Braut, 1976; May en Bennett, 1988; Zontine et al.,1989; Walker, 1998;
Meyer-Lindberg et al., 2004): via een mediale incisie worden de fascielagen van elkaar gescheiden en
de oorsprong van de verschillende flexoren vrijgeprepareerd. Het aangetaste spierweefsel wordt
geïdentificeerd en verwijderd, waarna eventueel de overblijvende spierstompen aan elkaar worden
gehecht. Een eventuele spur wordt verwijderd met een rongeur. In een studie van Van Ryssen et al.
(2012) waarbij resectie van het aangetaste spierweefsel werd uitgevoerd, bleken een of meerdere
spieren aangetast, waarbij het aangrenzende weefsel en gewrichtskapsel betrokken waren. Het stuk
aangetaste
spierweefsel
bestond
uit
fibreus
bindweefsel
met
gedeeltelijk
gescheurd
en
ongeorganiseerd spierweefsel (Fig. 10).
Fig. 10: Links: witte pijl duidt het verdikte proximale deel van de musculus flexor carpi ulnaris aan. Rechts: na
transectie is het verdikte fibreuze spierweefsel zichtbaar (uit Van Ryssen et al., 2012).
Bij concomitante flexor enthesopathie, wordt de elleboogdysplasie behandeld en de flexor
enthesopathie niet (de Bakker et al., 2012b; de Bakker et al., 2013e). Echter, lange termijnstudies zijn
nodig om hierover meer informatie te verkrijgen (de Bakker et al., 2011).
15
2.2.6. Prognose
Voor primaire flexor enthesopathie is de prognose doorgaans goed, voor concomitante flexor
enthesopathie zal het onderliggende probleem in de elleboog bepalend zijn voor de prognose (Van
Ryssen, 2012).
Grote studies met een lange termijnopvolging omtrent het resultaat na behandeling van flexor
enthesopathie ontbreken, waardoor de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd moeten worden (de
Bakker et al., 2011).
Van Ryssen et al. (2012) meldt voor zowel de conservatieve als chirurgische behandeling van primaire
flexor enthesopathie goede resultaten: alle honden herstelden volledig binnen een periode van 6
weken en vertoonden geen manken of opgezette ellebooggewrichten en er was geen verdere
ontwikkeling van artrose op de radiografieën te zien. In studies van May en Bennett (1988), Walker
(1998) en Meyer-Lindberg et al. (2004) gaf de conservatieve behandeling echter geen verbetering. In
de humane geneeskunde is de conservatieve behandeling daarentegen zeer succesvol en wordt het
beschouwd als de standaard behandeling (de Bakker et al., 2011). Volgens de Bakker et al. (2011)
zou een vroege diagnose de uitkomst van een conservatieve behandeling kunnen verbeteren.
Goede resultaten voor de chirurgische behandeling worden beschreven in een studie van MeyerLindberg et al. (2004): 22 ellebogen waren chirurgisch behandeld en gemiddeld 18 maanden
opgevolgd waarbij 15 honden nooit meer mank waren, 5 honden enkel na zware inspanning en bij 2
honden er geen verbetering was geconstateerd. Lange termijnstudies uit de humane geneeskunde
beschrijven voor de vergelijkbare chirurgische behandeling van mediale epicondylitis, goede
resultaten in bijna 90% van de gevallen (Vangsness en Jobe, 1991; Gabel en Morrey, 1995).
16
II. CASUS
1. Samenvatting
Een vrouwelijke Landseer van 7 jaar oud werd op de leeftijd van 4,5 jaar gediagnosticeerd met
bilaterale primaire flexor enthesopathie, waarvoor zij conservatief werd behandeld met een intraarticulaire injectie methylprednisolonacetaat. Gedurende 2 jaar was zij mankvrij, daarna is zij beginnen
manken op de rechter voorpoot. De intra-articulaire injectie bij de eigen dierenarts gaf slechts voor een
week verbetering en ook verdere injecties met methylprednisolonacetaat gaven slechts tijdelijk
beterschap. Rimadyl heeft tijdelijk voor verbetering gezorgd. Uiteindelijk is de aangetaste flexor
chirurgisch verwijderd met goed resultaat.
2. Casus beschrijving
2.1. Signalement
Een Landseer, 55 kg, vrouwelijk van 7 jaar oud.
2.2. Anamnese
Tweeënhalf jaar geleden is er voor de eerste keer een diagnose vastgesteld van bilaterale flexor
enthesopathie. Zij was toen al meer dan een jaar op voornamelijk de linker voorpoot mank, waarbij
Rimadyl geen verbetering gaf. De dierenarts had toen op basis van radiografieën een bilaterale losse
processus coronoideus (LPC) gediagnosticeerd en Luna naar de faculteit diergeneeskunde te Gent
doorgestuurd voor artroscopie. Hier werd door middel van meerdere beeldvormingstechnieken (zie
3.4. Beeldvorming) de diagnose gesteld van bilaterale primaire flexor enthesopathie. Er werd toen in
beide ellebogen een intra-articulaire injectie met methylprednisolonacetaat (0,5 mg/kg Moderin®)
gegeven.
Vier maand geleden is zij opnieuw aangeboden met sinds 2 maanden manken op de rechter voorpoot.
De verwijzende dierenarts had 2 maanden eerder al radiografieën genomen en een intra-articulaire
injectie met cortisone gegeven in de rechter elleboog, maar dit gaf slechts voor een week verbetering.
Ook op de faculteit werd nog eens een intra-articulaire injectie met methylprednisolonacetaat (0,5
mg/kg Moderin®) gegeven in de rechter elleboog. Echter, deze heeft slechts tijdelijk geholpen en ook
een bijkomende behandeling met Rimadyl heeft niet voor permanente verbetering gezorgd.
2.3. Klinisch onderzoek
Het manken op de rechter voorpoot is matig (graad 5 op 10). Er is een matige spieratrofie op de
rechter voorpoot met een matig tot erg opgezet rechter ellebooggewricht. De plooibaarheid van de
rechter elleboog is normaal, maar flexie ervan is licht pijnlijk, evenals, druk op de mediale zijde (flexor
aanhechting).
Het linker ellebooggewricht is licht opgezet, maar vertoont een normale plooibaarheid en geen
pijnreactie bij flexie.
17
2.4. Beeldvorming
2.4.1 Radiografie
Tijdens de eerste consultatie zijn van beide ellebogen radiografieën genomen, mediolaterale opnames
in flexie en extensie. Tijdens de vervolgconsultaties zijn deze radiografieën herhaald. Wanneer de
verschillende radiografieën vergeleken worden in de tijd is er weinig verschil (Fig. 11, 12, 13). De
periostale reactie ter hoogte van de mediale epicondyl van de humerus en de onregelmatig aflijning en
abnormale vorm van de processus coronoideus medialis in beide ellebogen, wijzen in de richting van
bilaterale flexor enthesopathie en bilaterale losse processus coronoideus.
Fig. 11: Mediolaterale radiografische opnames in extensie van de linker (links) en rechter (rechts) elleboog op 4,5
jarige leeftijd. De mediale processus coronoideus is onregelmatig afgelijnd en het proximaal aspect vertoont een
abnormale vorm (groene pijl). Er is nieuwbeenvorming zichtbaar ter hoogte van de proximale radius (rechts
minimaal) (blauwe pijl) en er is lichte tot matige sclerose (gele pijl).
Fig. 12: Mediolaterale radiografische opnames in flexie van de linker elleboog op 4,5 jarige leeftijd (links), 2 jaar
later (midden) en van de laatste consultatie (rechts). De mediale processus coronoideus is onregelmatig afgelijnd
en het proximaal aspect vertoont een abnormale vorm (groene pijl). Er is lichte tot matige sclerose (gele pijl). Er is
nieuwbeenvorming zichtbaar ter hoogte van de mediale epicondyl van de humerus (spur) (rode pijl) welke in
afmeting is toegenomen in de tijd.
18
Fig. 13: Mediolaterale radiografische opnames in flexie van de rechter elleboog op 4,5 jarige leeftijd (links), 2 jaar
later (midden) en van de laatste consultatie (rechts). De processus coronoideus is onregelmatig afgelijnd en het
proximaal aspect vertoont een abnormale vorm (groene pijl). Een lichte onregelmatigheid is zichtbaar ter hoogte
van de mediale epicondyl van de humerus (rode pijl) en er is lichte tot matige sclerose (gele pijl).
2.4.2. Echografie
Tijdens de eerste consultatie gaf het echografisch onderzoek van beide ellebogen een diagnose van
een bilaterale losse processus coronoideus en flexor enthesopathie in de linker elleboog. De m. flexor
carpi ulnaris van de linker elleboog was mild gezwollen en omgeven door anechogeen vocht. De
diepe en oppervlakkige buigpezen waren niet sterk gezwollen, maar het peritendineuze weefsel had
een heterogeen aspect en was verdikt. Ook was er een ‘spur’ ter hoogte van de mediale epicondyl
van de humerus zichtbaar. Ter hoogte van de mediale processus coronoideus was een kleine osteofyt
zichtbaar. De mediale processus coronoideus van de rechter elleboog toonde een grote
beenwoekering met een niveauverschil ten opzichte van de ulna.
2.4.3. CT
De CT scan tijdens de eerste en tweede consultatie toonde enkel een osteofyt aan ter hoogte van de
mediale processus coronoideus van beide ellebogen. Hierdoor kon een LPC in beide ellebogen
worden uitgesloten (Fig. 14). Ter hoogte van de epicondyl van de humerus werd artrose en sclerose
gezien,
de
contraststudie
toonde verhoogde
contrastcaptatie in
de flexoren (Fig.
15,
16).
Deze
bevindingen
wezen
in
de
richting van flexor
enthesopathie.
Fig. 14: Transversale CT-beelden, 2 jaar na de initiele CT-scan, van de rechter elleboog,
(links, natief bot venster) en van de linker elleboog (rechts, natief bot venster). Osteofytose
ter hoogte van de processus coronoideus medialis (rode pijl). De processus coronoideus
medialis is intact.
19
Fig. 15: Transversale CT-beelden van de rechter elleboog (boven links: natief bot venster, boven rechts : weke
delen venster na intraveneuze contrast toediening) en van de linker elleboog (onder links: natief bot venster,
onder rechts : weke delen venster na intraveneuze contrast toediening) op 4,5 jarige leeftijd. Ter hoogte van
beide ellebogen is er nieuwbeenvorming ter hoogte van de mediale epicondyl van de humerus (gele pijlen). Na
intraveneuze contrasttoediening is er bilateraal (rechts meer dan links) duidelijke contrastcaptatie ter hoogte van
de flexoren (rode pijlen).
Fig. 16: Transversale CT-beelden, 2 jaar na de initiele CT-scan, van de rechter elleboog (boven links: natief bot
venster, boven rechts : weke delen venster na intraveneuze contrast toediening) en van de linker elleboog (onder
links: natief bot venster, onder rechts: weke delen venster na intraveneuze contrast toediening). De bevindingen
zijn gelijkaardig als voorgaande CT onderzoeken. Er is in de rechter elleboog een toename van
nieuwbeenvorming ter hoogte van de mediale epicondyl van de humerus (gele pijlen).
20
2.4.4. Artroscopie
Een artroscopie van beide ellebogen werd tijdens de eerste consultatie, tweeënhalf jaar geleden,
uitgevoerd (Fig. 17). Hierbij werd aan beide kanten een lichte onregelmatigheid met osteofytose van
het mediaal coronoid gezien, maar geen echte fissuur of fragment. De aanhechting van de flexoren
aan de mediale epicondyl was gefibrilleerd tot geruptureerd met veel losse vezels. Een losse
processus coronoideus medialis kon in beide ellebogen dus worden uitgesloten en de diagnose van
bilaterale primaire flexor enthesopathie kon worden bevestigd.
Vier maanden geleden werd artroscopie van de rechter elleboog herhaald, waarbij een meer
onregelmatig kraakbeenoppervlak van de processus coronoideus medialis, zonder duidelijke fissuur of
fragment, werd gezien in vergelijking met twee jaar geleden (Fig. 17).
Fig. 17: Artroscopische beelden van de linker (1,2) en rechter (3,4) elleboog op 4,5 jarige
leeftijd en van de rechter elleboog 2 jaar later (5,6). Met H: humerus, R: radius, C: processus
coronoideus medialis, E: mediale epicondyl van de humerus, F: aanhechting flexoren.
1: normale processus coronoideus medialis, enkel osteofytose ter hoogte van de craniale rand
(pijl). 2, 4, 6: fibrillatie van de aanhechting van de flexoren ter hoogte van de mediale epicondyl
van de humerus. 3: normale processus coronoideus medialis. 5: licht onregelmatig kraakbeen
ter hoogte van de processus coronoideus medialis in vergelijking met 3 en osteofytose.
21
2.5. Diagnose
Hoewel de radiografische- en echografische beelden suggestief waren voor een losse processus
coronoideus in beide ellebogen, werd dit door middel van CT en artroscopie uitgesloten. De finale
diagnose was bilaterale primaire flexor enthesopathie.
2.6. Behandeling
In eerste instantie werd voor een conservatieve behandeling gekozen, bestaande uit een intraarticulaire injectie met methylprednisolonacetaat (0,5 mg/kg Moderin®) in beide ellebogen. Deze
behandeling werd nog eens herhaald 2 jaar later voor de rechter elleboog. Aangezien deze laatste
behandeling slechts tijdelijke verbetering gaf, werd besloten om over te gaan op een chirurgische
behandeling. Onder algemene anesthesie werd via een mediale incisie de m. flexor carpi ulnaris als
aangetaste spier geïdentificeerd en deze werd verwijderd. Nadien zijn de
wonde en de huid
routinematig gesloten.
2.7. Naverzorging
Er werd een drukverband geplaatst dat 2 tot 3 dagen ter plaatse mocht blijven. Postoperatieve
medicatie bestond uit antibiotica en pijnstillers (niet steroïdale ontstekingsremmers). De wonde was
intradermaal gehecht, dus de hechtingen hoefden niet te worden verwijderd. De eerste 6 weken is
geadviseerd haar rustig te houden en meerdere korte wandelingen per dag te maken, die geleidelijk
mochten worden verlengd. In geval van stijve spieren zouden deze kunnen worden gemasseerd of
zou gebruik gemaakt kunnen worden van een warmtekussen.
2.8. Resultaat
Tijdens de controle 1 maand na de chirurgische behandeling was er enkel af en toe nog moeite met
opstaan en de eerste paar stappen daarna. Verder zijn er geen klachten. De wandelingen gaan goed.
Op de controle 2 maanden postoperatief is ze volledig mankvrij.
22
3. Discussie
De meest voorkomende oorzaak van manken vanuit de elleboog bij grote hondenrassen is een losse
processus coronoideus medialis (LPC) (Van Ryssen, 2012). Meestal ziet men symptomen van
elleboogdysplasie bij jonge honden, maar het is bekend dat dit ook op latere leeftijd als oorzaak van
manken kan optreden. Flexor enthesopathie is een minder frequent voorkomende aandoening, die
lange tijd als een klinisch onbelangrijke aandoening werd beschouwd en niet als oorzaak van manken
vanuit de elleboog (de Bakker et al., 2011). Het komt voornamelijk voor bij grote hondenrassen van
volwassen leeftijd en vermoedelijk meer bij mannelijke honden.
In eerste instantie werd er bij deze casus gedacht aan een bilaterale LPC op basis van het
signalement en op basis van de klinische symptomen. Het ellebooggewricht was opgezet, flexie van
de voorpoot was pijnlijk en er was enige spieratrofie voelbaar. Dit zijn atypische symptomen van
manken vanuit de elleboog, die gezien kunnen worden bij elleboogdysplasie, maar ook bij flexor
enthesopathie (de Bakker et al., 2011; de Bakker et al., 2012b; Van Ryssen, 2012). Spieratrofie wijst
op een eerder chronisch karakter. Een meer typische bevinding voor flexor enthesopathie is een
verdikking ter hoogte van de flexor aanhechting aan de mediale zijde van de elleboog. Bij de
besproken casus was dit niet voelbaar, maar druk op de aanhechting was wel pijnlijk.
De radiografiebeelden toonden zowel afwijkingen ter hoogte van de processus coronoideus medialis
als ter hoogte van de mediale epicondyl van de humerus, maar die van de mediale epicondyl werden
in eerste instantie genegeerd. Een onregelmatige aflijning van de mediale epicondyl van de humerus
is suggestief voor flexor enthesopathie maar kan ook worden beschouwd als een teken van artrose,
aangezien er ook al artrose aanwezig was ter hoogte van het proximaal aspect van de radius. De
processus coronoideus medialis was onregelmatig afgelijnd wat kan duiden op een LPC. Ook
subtrochleaire sclerose kan worden gezien bij een LPC. Echter, subtiele radiografische veranderingen
zijn niet betrouwbaar voor de diagnose van LPC (de Bakker et al., 2012a). Met het echografisch
onderzoek werden ook afwijkingen gevonden aan zowel de processus coronoideus medialis als aan
de flexoren, waardoor met deze techniek niet veel meer extra informatie gekregen kon worden ten
opzichte van radiografie. Dit wordt ook beschreven in de literatuur. Zowel radiografie als echografie
konden geen onderscheid maken tussen enkel een coronoid probleem, enkel een flexor probleem,
ofwel een gecombineerd probleem.
De combinatie van CT met artroscopie zorgde voor een uitsluiting van LPC en een bevestiging van
flexor enthesopathie, iets wat in de literatuur ook wordt beschreven (de Bakker et al., 2012a). Ook al
was in beide ellebogen de processus coronoideus medialis onregelmatig afgelijnd op radiografie, iets
wat regelmatig beschreven wordt bij primaire flexor enthesopathie, er was geen fissuur of fragment
zichtbaar op CT en artroscopie (de Bakker et al., 2012a). Verder zag men op CT-beelden
nieuwbeenvorming ter hoogte van de mediale epicondyl van de humerus van beide ellebogen en
captatie van contrast ter hoogte van de flexoren van voornamelijk de rechter voorpoot. Dit zijn typische
letsels die kunnen worden gezien in geval van flexor enthesopathie (de Bakker et al., 2013c). Andere
veel voorkomende letsels van flexor enthesopathie, zoals verdikte flexoren of een calcificatie, werden
bij deze casus echter niet gezien. Artroscopie van beide ellebogen toonde de pathologische
veranderingen ter hoogte van de flexoren. Alhoewel sommige van deze veranderingen als atypisch
23
beschreven zijn, konden ze in dit geval toch toegekend worden aan flexor pathologie aangezien LPC
artroscopisch kon worden uitgesloten (de Bakker et al., 2013e). Vanwege de diagnose van een
bilaterale primaire flexor enthesopathie is besloten om een conservatieve therapie te starten met
corticosteroïden. Verschillende humane studies tonen namelijk aan dat conservatieve behandeling
van mediale epicondylitis, de gelijkaardige aandoening bij de mens, goede resultaten biedt (de Bakker
et al., 2011). Echter, vaak wordt een tijdelijk effect toegeschreven aan deze intra-articulaire
corticosteroïden en moet dit regelmatig herhaald worden. Dit is ook gebleken uit deze casus. In het
geval dat intra-articulaire injectie geen effect (meer) geeft zal moeten overgegaan worden op een
chirurgisch ingrijpen. Het gunstige resultaat dat verkregen is na chirurgisch ingrijpen bij de beschreven
casus is vergelijkbaar met de resultaten uit de humane geneeskunde (Vangsness en Jobe, 1991;
Gabel en Morrey, 1995).
Er kan geconcludeerd worden dat ondanks het feit dat flexor enthesopathie een minder bekende
aandoening is van de elleboog bij de hond, het wel degelijk in de differentiaaldiagnose moet worden
opgenomen. Het onderscheid tussen beide vormen van flexor enthesopathie is niet makkelijk te
maken, maar wel noodzakelijk om een goede behandeling te kunnen instellen. Wanneer een
conservatieve behandeling geen goed resultaat geeft, kan een chirurgische behandeling, namelijk het
aangetaste spiergedeelte verwijderen, tot goede resultaten leiden.
24
III. REFERENTIELIJST
Baeumlin Y., De Rycke L., Van Caelenberg A., van Bree H., Gielen I. (2010). Magnetic resonance
imaging of the canine elbow: an anatomic study. Veterinary Surgery 39, p566-573.
de Bakker E., Gielen I., Kromhout K., van Bree H., Van Ryssen B. (2013a). Magnetic resonance
imaging of primary and concomitant flexor enthesopathy in the canine elbow. Veterinary Radiology &
Ultrasound 55, p56-62.
de Bakker E., Gielen I., Saunders J.H., Polis I., Vermeire S., Peremans K., Dewulfs J., van Bree H.,
Van Ryssen B. (2013b). Primary and concomitant flexor enthesopathy of the canine elbow. Veterinary
and Comparative Orthopaedics and Traumatology 26, p425-434.
de Bakker E., Gielen I., Van Caelenberg A., van Bree H., Van Ryssen B. (2013c). Computed
tomography of canine elbow joints affected by primary and concomitant flexor enthesopathie.
Veterinary Radiology & Ultrasound 00, p1-11.
de Bakker E., Peremans K., Vermeire S., Vandermeulen E., Dobbeleir A., Dik K.J., Gielen I., Saunders
J.H., Van Ryssen B. (2013d). The use of planar bone scintigraphy and HiSPECT for primary and
concomitant flexor enthesopathy in the canine elbow. Veterinary and Comparative Orthopaedics and
Traumatology 26, p348-355.
de Bakker E., Samoy Y., Coppieters E., Mosselmans L., Van Ryssen B. (2013e). Arthroscopic
features of primary and concomitant flexor enthesopathy in the canine elbow. Veterinary and
Comparative Orthopaedics and Traumatology 26, p340-347.
de Bakker E., Samoy Y., Gielen I., Van Ryssen B. (2011). Medial humeral epicondylar lesions in the
canine elbow. A review of the literature. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology
24, p9-17.
de Bakker E., Saunders J.H., van Bree H., Gielen I., Van Ryssen B. (2012a). Radiographic features
of primary and concomitant flexor enthesopathy in the canine elbow 54, p107-113.
de Bakker E., Saunders J., Gielen I., van Bree H., Coppieters E., Van Ryssen B. (2012b).
Radiographic findings of the medial humeral epicondyle in 200 canine elbow joints. Veterinary and
Comparative Orthopaedics and Traumatology 25, p359-365.
Benjamin M., Toumi H., Ralphs J.R., Bydder G., Best T.M., Milz S. (2006). Where tendons and
ligaments meet bone: attachment sites ('entheses') in relation to exercise and/or mechanical load.
Journal of Anatomy 208, p471–490.
Berzon J.L., Quick C.B. (2006). Fragmented coronoid process: anatomical, clinical and radiographic
considerations with case analyses. Journal of the American Animal Hospital Association 16, p241–
251. Bron: Veterinary Radiology & Ultrasound (2013) 00, ref 23, p8.
Ciccotti M.C., Schwartz M.A., Ciccotti M.G. (2004). Diagnosis and treatment of medial epicondylitis of
the elbow. Clinical Sports Medicine 23, p693-705. Bron: Veterinary Radiology & Ultrasound (2013) 00,
ref. 11, p1.
Culvenor J.A., Howlett C.R. (1982). Avulsion of the medial epicondyle of the humerus in the dog.
Journal of Small Animal Practice 23, p83–89.
Finlay K., Ferri M., Friedman L. (2004). Ultrasound of the elbow. Skeletal Radiology 33, p63-79.
Gabel G., Morrey B. (1995). Operative treatment of medial epicondylitis: the influence of concomitant
ulnar neuropathy at the elbow. Journal of Bone & Joint Surgery 77, p1065-1069.
Grondalen J., Braut T. (1976). Lameness in two young dogs caused by a calcified body in the joint
capsule of the elbow. Journal of Small Animal Practice 17, p681–684.
25
Harasen G. (2003). The mysterious dysplastic elbow. The Canadian Veterinary Journal 44, p673-674.
Hazewinkel H.A.W. (2008). Elbow Dysplasia; definitions and clinical diagnoses. Proceedings of the
23rd Annual Meeting International Elbow Working Group, Dublin, Ireland. Bron: Veterinary and
Comparative Orthopaedics and Traumatology (2011) 24, ref. 26, p14.
International Elbow Working Group Protocol. (1995). Veterinary Radiology & Ultrasound 36, p172-173.
Bron: Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology (2012) 25, ref. 23, p240.
Lamb C., Wong K. (2005). Ultrasonographic anatomy of the canine elbow. Veterinary Radiology &
Ultrasound 46, p319-325.
Leach R.E., Miller J.K. (1987). Lateral and medial epicondylitis of the elbow. Clinical Sports Medicine
6, p259-272. Bron: Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology (2011) 24, ref. 24,
p13.
Ljunggren G., Cawley A.J., Archibald J. (1966). The elbow dysplasias in the dog. Journal of the
American Veterinary Medical Association 148, p887-891. Bron: Veterinary and Comparative
Orthopaedics and Traumatology (2011) 24, ref. 2, p9,13,14.
Martinoli C., Bianchi S., Zamorani M.P., Zunzunegui J.L., Derchi L.E. (2001). Ultrasound of the elbow.
European Journal of Ultrasound 14, p21-27.
May C., Bennett D. (1988). Medial epicondylar spur associated with lameness in dogs. Journal of
Small Animal Practice 29, p797-803.
Meyer-Lindberg A., Heinen V., Hewicker-Trautwein M., et al. (2004). Vorkommen und Behandlung von
knochern Metaplasien in den am medialen Epikondylus des Humerus entspringenden Beugesehnen
beim Hund. Tierarztl Prax 32, p276–285. Bron: Veterinary and Comparative Orthopaedics and
Traumatology (2011) 24, ref. 12, p9, 12-15.
Miller T.T. (1999). Imaging of elbow disorders. Orthopedic Clinics of North America 30, p21-36. Bron:
Veterinary Radiology & Ultrasound (2013) 55, ref. 10, p56.
Miller T.T., Shapiro M.A., Schultz E., Kalish P.E. (2002). Comparison of sonography and MRI for
diagnosing epicondylitis. Journal of Clinical Ultrasound 30, p193–202.
Paster E.R., Biery D.N., Lawler D.F., Evans R.H., Kealy R.D., Gregor T.P., McKelvie P.J., Smith G.K.
(2009). Un-united medial epicondyle of the humerus: radiographic prevalence and association with
elbow osteoarthritis in a cohort of labrador retrievers. Veterinary Surgery 38, p169-172.
Peremans K., Vermeire S., Dobbeleir A., Gielen I., Samoy Y., Piron K., Vandermeulen E., Slegers G.,
van Bree H., De Spiegeleer B., Dik K. (2011). Recognition of anatomical predilection sites in canine
elbow pathology on bone scans using micro-single photon emission tomography. The Veterinary
Journal 188, p64-72.
Piermattei D.L., Flo G.L., DeCamp C.E. (2006). Brinker, Piermattei en Flo’s Handbook of small animal
orthopedics and fracture repair. Fourth edition. St. Louis, Missouri, p352-354.
Price C.J., King S.C. (1977). Elbow lameness in a young dog caused by an ossified disc in the joint
capsule. Veterinary Record 100, p566.
Puchalski S.M., Galuppo L.D., Drew C.P., Wisner E.R. (2009). Use of contrast-enhanced computed
tomography to assess angiogenesis in deep digital flexor tendinopathy in a horse. Veterinary
Radiology & Ultrasound 50, p292-297.
Punke J.P., Hulse D.A., Kerwin S.C., Peycke L.E., Budsberg S.C. (2009). Arthroscopic documentation
of elbow cartilage pathology in dogs with clinical lameness without changes on standard radiographic
projections. Veterinary Surgery 38, p209-212.
26
Sharma P.N.M. (2005). Tendon injury and tendinopathy: healing and repair. The Journal of Bone &
Joint Surgery 87, p187-202.
Shaw H.M., Benjamin M. (2007). Structure-function relationships of entheses in relation to mechanical
load and exercise. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 17, p303–315.
Simoens P. (2009). Topografische en klinische anatomie van de huisdieren. Deel I – Anatomie van de
hond. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. Voorbeen 3,6,7,16-18.
Snaps F.R., Park R.D., Saunders J.H., Balligand M.H., Dondelinger R.F. (1999). Magnetic resonance
arthrography of the cubital joint in dogs affected with fragmented medial coronoid processes.
American Journal of Veterinary Research 60, p190-193.
Vangsness C., Jobe F. (1991). Surgical technique of medial epicondylitis: results in 35 elbows. The
Journal of Bone & Joint Surgery 73, p.409-411.
Van Ryssen B. (2012). Orthopedie kleine huisdieren. Aanvullingen bijzondere heelkunde. Cursus
Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. 87, 89-109, 120-123.
Van Ryssen B., de Bakker E., Beaumlin Y., Samoy Y.C.A., Van Vynckt D., Gielen I., Ducatelle R., van
Bree H. (2012). Primary flexor enthesopathy of the canine elbow: imaging and arthroscopic findings in
eight dogs with discrete radiographic changes. Veterinary and Comparative Orthopaedics and
Traumatology 25, p239-245.
Vaughan L.C. (1979). Muscle and tendon injuries in dogs. Journal of Small Animal Practice 20, p711736.
Walker T.M. (1998). A redefined type of elbow dysplasia in the dog – 2 cases. The Canadian
Veterinary Journal 39, p573–575.
Zontine W.J., Weitkamp R.A., Lippincott C.L. (1989). Redefined type of elbow dysplasia involving
calcified flexor tendons attached to the medial humeral epicondyle in three dogs. Journal of the
American Veterinary Medical Association 194, p1082–1085.
27
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
UNILATERALE CRYPTORCHIDIE BIJ EEN MECHELSE HERDER
door
Florence LUGTEN
Promotoren: Prof. dr. A. Van Soom
Dierenarts Eline Wydooghe
Klinische casus in het kader
van de Masterproef
© 2014 Florence Lugten
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen
inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor
enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig
vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
UNILATERALE CRYPTORCHIDIE BIJ EEN MECHELSE HERDER
door
Florence LUGTEN
Promotoren: Prof. dr. A. Van Soom
Dierenarts Eline Wydooghe
Klinische casus in het kader
van de Masterproef
© 2014 Florence Lugten
VOORWOORD
Hierbij wil ik graag mijn beide promotoren, Prof.dr. A. Van Soom en dierenarts Eline Wydooghe,
bedanken voor hun begeleiding bij het schrijven van deze masterproef. Mede dankzij hun snelle
reacties heb ik het tot een goed einde kunnen brengen.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ............................................................................................................................. p. 1
INLEIDING ........................................................................................................................................ p. 2
I. LITERATUURSTUDIE ................................................................................................................. p. 3
1. Embryologie
1.1.Ontwikkeling van de testis en zijn aangrenzende structuren ........................................... p. 3
1.1.1. Ontwikkeling van de gonade .............................................................................p. 3
1.1.2. Het gubernaculum............................................................................................ p. 3
1.1.3. Het peritoneum ................................................................................................ p. 4
1.2. Afdaling van de testis in het scrotum ................................................................................p. 4
2. Pathogenese van cryptorchidie .......................................................................................................p. 6
2.1. Mogelijke oorzaken .......................................................................................................... p. 7
2.1.1. Genetische defecten ........................................................................................ p. 7
2.1.2. Hormonale tekorten ......................................................................................... p. 8
2.1.3. Overige oorzaken............................................................................................. p. 9
3. Gevolgen ..........................................................................................................................................p. 9
3.1. Spermatogenese ............................................................................................................. p. 9
3.2. Testosteronproductie ..................................................................................................... p. 10
3.3. Testistumoren ................................................................................................................ p. 10
3.3.1. Sertoliceltumoren ........................................................................................... p. 11
3.3.2. Seminoma’s ................................................................................................... p. 12
3.3.3. Leydigceltumoren........................................................................................... p. 12
3.4. Torsie van de zaadstreng .............................................................................................. p. 13
3.5. Associaties met cryptorchidie ........................................................................................ p. 13
4. Diagnose ....................................................................................................................................... p. 14
4.1. Palpatie .......................................................................................................................... p. 14
4.2. Echografie ...................................................................................................................... p. 14
4.3. Palpatie van de prostaat ................................................................................................ p. 15
4.4. Hormoonanalyse ............................................................................................................ p. 16
5. Behandeling ................................................................................................................................... p. 16
5.1. Chirurgisch ..................................................................................................................... p. 16
5.1.1. Bilaterale castratie ......................................................................................... p. 16
5.1.2. Laparoscopische castratie ............................................................................. p. 18
5.1.3. Orchiopexie .................................................................................................... p. 18
5.2. Conservatief ................................................................................................................... p. 18
II. CASUS ........................................................................................................................................ p. 19
1. Casus beschrijving ....................................................................................................................... p. 19
1.1. Signalement .................................................................................................................. p. 19
1.2. Anamnese ..................................................................................................................... p. 19
1.3. Klinisch onderzoek ........................................................................................................ p. 19
1.4. Beeldvorming ................................................................................................................ p. 19
1.5. Diagnose ....................................................................................................................... p. 20
1.6. Behandeling .................................................................................................................. p. 20
2. Bespreking ..................................................................................................................................... p. 21
III. REFERENTIELIJST ............................................................................................................... p. 22
SAMENVATTING
In het eerste deel van deze masterproef wordt een literatuuroverzicht van cryptorchidie bij de hond
gegeven. Cryptorchidie is een frequent voorkomende aandoening bij de reu die ontstaat wanneer de
afdaling van de testes niet correct verloopt. De embryonale testes liggen caudaal van de nieren en
dalen tijdens het foetale leven af naar het scrotum. Deze afdaling is in te delen in een abdominale
translocatie, een transinguinale migratie en een inguinoscrotale migratie, waarin de testes
respectievelijk naar de inwendige liesring, door het lieskanaal heen en uiteindelijk naar hun finale
positie in het scrotum migreren. De diverse structuren en regulatiemechanismen die betrokken zijn bij
dit proces worden verondersteld een rol te spelen in de pathogenese van cryptorchidie. Men neemt
tegenwoordig aan dat cryptorchidie een multifactoriële aandoening is waarbij zowel genetische,
epigenetische als omgegevingsfactoren een rol spelen. Cryptorchidie kan leiden tot diverse nadelige
effecten. De spermatogenese in een cryptorche testis wordt verhinderd door de hogere temperatuur in
de buikholte, waardoor een bilaterale cryptorch steriel is. Cryptorche testes hebben in vergelijking met
scrotale testes, 9.2 tot 14.3 keer meer kans op het ontwikkelen van tumoren en door de verhoogde
mobiliteit van een abdominale testis in de buikholte, is de zaadstreng gepredisponeerd tot het
ontwikkelen van een torsie. Daarnaast worden bepaalde congenitale defecten en recenter een
verhoogde incidentie aan mannelijke pups en een toename van de nestgrootte, in verband gebracht
met cryptorchidie. De diagnose van cryptorchidie bij de hond wordt middels palpatie van het scrotum
en de liesregio of echografie gesteld. Om een onderscheid te maken tussen een bilaterale cryptorch of
een castraat kan men de prostaat palperen, een testosteronstimulatietest aanwenden of, volgens
recent onderzoek, de concentratie insulin-like peptide 3 meten. Zowel conservatieve als chirurgische
behandelingen zijn beschreven in de literatuur. Vanwege het erfelijk karakter en de mogelijke risico’s
die cryptorchidie met zich meebrengt, wordt een bilaterale castratie sterk aanbevolen. Eliminatie van
cryptorchidie door het weren van cryptorche honden, hun nakomelingen en hun ouders van de fok, is
niet altijd even voor de hand liggend.
In het tweede deel van deze masterproef wordt een casus, van een Mechelse Herder van 15 weken
oud met unilaterale cryptorchidie, beschreven.
1
INLEIDING
Cryptorchidie (cryptos: verborgen, orchis: testikel) is een aandoening waarbij één of beide testes niet
e
is ingedaald in het scrotum. De aandoening is voor het eerst beschreven in de 16 eeuw bij mensen,
honden en schapen (Amann en Veeramachaneni, 2007). Het is een erfelijke aandoening waarvan de
pathogenese bij de hond tot op heden niet volledig is gekend (Johnston et al., 2001). Men spreekt bij
de hond van cryptorchidie indien de testes niet zijn ingedaald op de leeftijd van 6 maanden (Johnston
et al., 2001). Het is een van de meest voorkomende congenitale defecten bij raszuivere honden
(Amann en Veeramachaneni, 2007). De prevalentie vermeld in de literatuur varieert van 1-11%
(Pearson en Kelly, 1975; Hayes et al., 1995; Nielen et al., 2001; Yates et al., 2003). In 75% van de
gevallen gaat het om unilaterale cryptorchidie (Pearson en Kelly, 1975; Hayes et al., 1995; Nielen et
al., 2001; Yates et al., 2003). Meestal is bij een unilaterale cryptorch de rechter testis niet ingedaald,
aangezien deze vanuit een meer craniale positie afdaalt ten opzichte van de linker testis (England en
von Heimendahl, 2010). Een onderscheid moet worden gemaakt met monorchidie, een aandoening
waarbij slechts 1 testis is aangelegd, wat echter nog nooit beschreven is (Johnston et al., 2001).
Testes kunnen abdominaal, inguinaal en subcutaan of prescrotaal gelokaliseerd zijn (Johnston et al.,
2001). In ongeveer 40% van de gevallen gaat het om een abdominale testis (Pearson en Kelly, 1975;
Hayes et al., 1995; Nielen et al., 2001; Yates et al., 2003). Kleine honden hebben een groter risico op
cryptorchidie in vergelijking met grote honden, aangezien het lieskanaal bij kleine honden eerder sluit
(Hayes et al., 1985; Johnston et al., 2001). Rashonden blijken frequenter aangetast te zijn dan
gekruiste honden (Yates et al., 2003). De tien meest voorkomende rassen zijn aldus de Toy poedel,
Dwergkees, Yorkshire terrier, miniatuur teckel, Cairn terrier, Chihuahua, Maltezer, Boxer, Pekingees
en de Engelse bulldog (Johnston et al., 2001).
2
I. LITERATUURSTUDIE
1. Embryologie
1.1. Ontwikkeling van de testis en zijn aangrenzende structuren
1.1.1. Ontwikkeling van de gonade
De ontwikkeling van gonade tot testis vindt bij de hond relatief laat plaats in vergelijking met andere
diersoorten. Het begint met migratie van primordiale kiemcellen naar de gonadale kam op de
mesonefros. De primordiale kiemcellen worden vervolgens omgeven door mesenchymale cellen, die
de gonade zijn binnen gedrongen en prolifereren. Deze mesenchymale cellen differentiëren bij het
mannelijk individu tot foetale Sertolicellen, welke Anti-Müller Hormoon secreteren waardoor de gangen
van Müller degenereren. Tevens verhinderen de Sertolicellen de meiosedeling van de primordiale
kiemcellen (Amann en Veeramachaneni, 2007).
Andere cellen, afkomstig van de mesonefros, zetten de foetale Sertolicellen aan tot proliferatie en het
vormen van nesten van foetale Sertolicellen met primordiale kiemcellen in zaadbalstrengen, die later
zullen omvormen tot zaadbuisjes (tubuli seminiferi). Foetale Leydigcellen ontstaan min of meer
gelijktijdig uit mesenchymale cellen die migreren in de zaadbalstrengen. Twee tot drie dagen later
beginnen de foetale Leydigcellen testosteron en waarschijnlijk insulin-like peptide 3 (Insl3) te
produceren (Amann en Veeramachaneni, 2007; Arrighi et al., 2010).
De migratie van de primordiale kiemcellen tot het vormen van de zaadbalstrengen neemt niet meer
dan een week in beslag en binnen twee weken na de migratie van de primordiale kiemcellen is de
differentiatie van gonade tot functionele testis voltooid. Na een drachtsduur van 34 dagen is de foetale
testis in staat hormonen en groeifactoren te produceren (Amann en Veeramachaneni, 2007).
1.1.2. Het gubernaculum
Het gubernaculum is een structuur die proximaal vasthecht aan de caudale pool van de testis en
distaal aan het scrotum (Van Soom en Rijsselaere, 2012). Het ontstaat in de liesregio uit
mesenchymale cellen afkomstig van spiervezels van de buikwand (Backhouse en Butler, 1960; Gier
en Marion, 1969, 1970; Wensing en Colenbrander, 1986; Wensing, 1986, 1988; van der Schoot, 1993,
1996). Het gubernaculum vormt al snel een brede ronde basis en een papil (Amann en
Veeramachaneni, 2007). De papil is slechts tijdelijk aanwezig, terwijl het grootste deel van de basis
van het gubernaculum zich in de buikwand nestelt, onder het peritoneum (Amann en
Veeramachaneni, 2007). Deze basis groeit door de buikwand heen in de subcutis en vormt zo het
extra-abdominale gedeelte van het gubernaculum (Amann en Veeramachaneni, 2007).
De nervus genitofemoralis migreert mee naar ventraal met het gubernaculum. Het innerveert de
musculus cremaster, die gevormd wordt door myoblasten afkomstig uit de buikwand of die
differentiëren uit mesenchymale cellen van het gubernaculum (Amann en Veeramachaneni, 2007).
3
1.1.3. Het peritoneum
Het peritoneum dat de gonade bedekt, vormt tijdens de evolutie van de gonade het mesorchium en
het ligamentum suspensorium (Amann en Veeramachaneni, 2007). Het ligamentum suspensorium
regresseert echter op een bepaald tijdstip bij mannelijke individuen (Gier en Marion, 1970; van der
Schoot en Emmen, 1996; Hutson et al., 1997).
Kort na de ontwikkeling van de testis, invadeert het pariëtale peritoneum het onderliggende
gubernaculum in de buikwand om zo de processus vaginalis te vormen. Nadat de transinguinale
migratie van de testis heeft plaatsgevonden, gaat de invasie van de processus vaginalis verder door
de basis van het gubernaculum heen tot in het zich ontwikkelende extra-abdominale gubernaculum
(Amann en Veeramachaneni, 2007).
1.2. Afdaling van de testis in het scrotum
Embryonale testes liggen caudaal van de nieren en dalen tijdens het foetale leven geleidelijk af (Van
Soom en Rijsselaere, 2012). De afdaling van de testis bestaat uit drie fases: de abdominale
translocatie, de transinguinale migratie en de inguinoscrotale migratie (Fig.1) (Amann en
Veeramachaneni, 2007).
Fig. 1: De drie fases waarin de testis afdaalt.
Tijdens de eerste fase wordt de testis op zijn plaats gehouden door het ligamentum suspensorium en
het gubernaculum, terwijl de foetus groeit (Amann en Veeramachaneni, 2007). Het gubernaculum
dringt dieper in de buikwand en neemt in volume toe door celdelingen en zwelling van het extraabdominale gubernaculum (Gier en Marion, 1970; Edwards et al., 2003; Amann en Veeramachaneni,
2007). Op deze manier vormt het gubernaculum een ankerpunt voor de abdominale translocatie van
de testis (Gier en Marion, 1970; Edwards et al., 2003; Amann en Veeramachaneni, 2007). De
volumetoename van het gubernaculum wordt gestimuleerd door insulin-like peptide 3 (Insl3), dat bindt
4
op de ‘relaxin/insulin-like family peptide receptor 2’ (de RXFP2-receptor), die onder meer tot expressie
komen op de celmembraan van diverse cellen van het gubernaculum van dag 35 tot dag 45 van de
dracht (Scott et al., 2005; Agoulnik, 2007; Amann en Veeramachaneni, 2007; Arrighi et al., 2010). De
veranderingen van het gubernaculum zorgen, samen met de groei van de foetus, voor een continue
spanning op de testis, terwijl het ligamentum suspensorium geleidelijk regresseert. Hierdoor wordt de
testis in de liesregio gehouden, terwijl de nieren naar craniaal migreren (Wensing, 1968, Shono et al.
1994; Amann en Veeramachaneni, 2007). Op het einde van deze fase bevindt de testis zich ter
hoogte van de inwendige liesring en de cauda epididymidis net in het lieskanaal (Amann en
Veeramachaneni, 2007). Het gubernaculum en de processus vaginalis reiken voorbij het net
gevormde lieskanaal (Amann en Veeramachaneni, 2007). Testosteron is niet noodzakelijk om deze
fase van de afdaling te vervolledigen, maar zorgt er tijdens deze fase wel voor dat de nervus
genitofemoralis gemasculiniseerd wordt en het stimuleert daarnaast de groei van de processus
vaginalis en de musculus cremaster, waardoor later inguinoscrotale migratie van de testis mogelijk is
(Goh et al. 1994; Amann en Veeramachaneni, 2007).
Voordat de transinguinale migratie plaats vindt, is er een ‘pauze’ waarbij de testes zich ter hoogte van
de inwendige liesring bevinden en de basis van het gubernaculum vergroot (Amann en
Veeramachaneni, 2007). Doordat de testis vervolgens in omvang afneemt en de basis van het
gubernaculum het lieskanaal verwijd kan de testis, onder invloed van de intra-abdominale druk, vlot
door het lieskanaal passeren (Wensing, 1988, Hutson et al., 1997; Amann en Veeramachaneni,
2007). Het ligamentum suspensorium is in deze fase enkel nog als een dunne streng aanwezig en de
toekomstige zaadstreng neemt in lengte toe, waardoor migratie van de testis vergemakkelijkt (Amann
en Veeramachaneni, 2007). Het gubernaculum verkort geleidelijk (Amann en Veeramachaneni, 2007).
Deze fase neemt slechts een aantal dagen in beslag en resulteert in een testis en epididymis die zich
net buiten het lieskanaal bevinden (Amann en Veeramachaneni, 2007). De belangrijkste factor tijdens
deze fase is de intra-abdominale druk, testosteron en Insl3 zijn niet van belang (Amann en
Veeramachaneni, 2007).
Tijdens de laatste fase van de afdaling, migreert de testis vanuit een positie net buiten het lieskanaal
naar het scrotum (Amann en Veeramachaneni, 2007). De basis van het gubernaculum en de
omgevende processus vaginalis breiden uit tot op de bodem van het scrotum, terwijl de de papil van
het gubernaculum niet verlengt (Amann en Veeramachaneni, 2007). De nervus genitofemoralis, die
samen met het gubernaculum en de musculus cremaster mee afdaalt, speelt tijdens deze fase een
belangrijke rol (Amann en Veeramachaneni, 2007). De zenuw produceert een chemoattractant:
calcitonine gen gerelateerd peptide (CGRP), wat bindt op de receptoren ter hoogte van de groeiende
top van de basis van het gubernaculum en celproliferatie stimuleert (Yamanaka et al., 1993; Sugita et
al., 1997; Hutson et al., 1998; Hutson en Hasthorpe, 2005; Ng et al., 2005). De basis van het
gubernaculum groeit aldus richting de bron van CGRP (Hutson et al. 1998; Hutson en Hasthorpe,
2005; Ng et al., 2005).
5
Testosteron speelt een cruciale rol vóór aanvang van de inguinoscrotale migratie door het
masculiniseren van de nervus genitofemoralis waardoor deze CGRP kan secreteren, maar is tijdens
deze fase minder van belang (Amann en Veeramachaneni, 2007). Het stimuleert constrictie van het
lieskanaal, groei van de musculus cremaster en regressie van het gubernaculum (Baumans et al.,
1983; McMahon et al., 1995; Barthold et al., 2000). Door deze regressie trekt het gubernaculum de
testis naar zijn finale positie in het scrotum (Van Soom en Rijsselaere, 2012). Het gubernaculum vormt
uiteindelijk het scrotaal ligament en het ligamentum caudae epididymis (Amann en Veeramachaneni,
2007). Een restant van de papil van het gubernaculum vormt het ligamentum proprium, wat de cauda
epididymidis met de testis verbindt (Amann en Veeramachaneni, 2007).
De abdominale translocatie en inguinoscrotale migratie duren bij de hond ongeveer even lang (Amann
en Veeramachaneni, 2007). De transinguinale migratie verloopt snel (minder dan 2-4 dagen). De
abdominal translocatie van de testis vindt plaats tot een dag of vijf na de geboorte, de transinguinale
fase vindt plaats op dag 3 tot 4 na de geboorte en 10 dagen na de geboorte is de afdaling van de
testes bij de hond compleet (Hoskins en Taboada, 1992; Van Soom en Rijsselaere, 2012). Bij een
pasgeboren pup kunnen de testes echter nog vrij bewegen tussen het scrotum en lieskanaal (Howard
en Bjorling, 1989, Romagnoli, 1991). De testes kunnen worden opgetrokken in het lieskanaal door
contractie van de musculus cremaster, in geval van koude, angst of stress (Romagnoli, 1991). Bij de
meeste honden is op de leeftijd van 6 maanden de liesring gesloten en is de testis zodanig in grootte
toegenomen, dat migratie niet meer mogelijk is (Johnston et al., 2001). Bij kleinere rassen treedt de
puberteit eerder op dan bij grote rassen en sluit het lieskanaal al op een jongere leeftijd (Johnston et
al., 2001).
2. Pathogenese van cryptorchidie
De drie algemene lokalisaties waar een niet ingedaalde testis zich kan bevinden, komen overeen met
het falen van een van de drie fases waarin de testes afdalen (Amann en Veeramachaneni, 2007). Zo
spreekt men van een abdominale, inguinale en subcutane of prescrotale testis wanneer respectievelijk
de abdominale translocatie, de inguinale migratie of de inguinoscrotale migratie niet volledig plaats
vindt (Van Soom en Rijsselaere, 2012). De oorzaak van elk van deze drie fenotypes is complex
(Amann en Veeramachaneni, 2007). In geval van complete abdominale retentie, bevinden zowel de
testis als de epididymis zich in de buikholte, waarbij de testis zich dichtbij de nier of meer richting de
inwendige liesring bevindt en de cauda epididymidis op enige afstand van de testis gelegen is
(Amann en Veeramachaneni, 2007). Dit in tegenstelling tot incomplete abdominale retentie, waarbij de
cauda epididymidis al in het lieskanaal zit (Stickle en Fessler, 1978; Genetzky, 1984). De testis
bevindt zich echter nog wel in de buikholte, dichtbij de inwendige liesring (Stickle en Fessler, 1978;
Genetzky, 1984). Een abdominale cryptorch kan ontstaan wanneer de testes vergroten voordat ze de
inwendige liesring passeren of wanneer de afdaling is vertraagd (England en von Heimendahl, 2010).
Indien de testis zich tussen de inwendige en uitwendige liesring bevindt spreekt men van een
inguinale testis (Amann en Veeramachaneni, 2007). Dit kan ontstaan wanneer de testes vergroten na
6
het passeren van de inwendige liesring maar nog voor het passeren van de uitwendige liesring, of
wanneer de afdaling stopt (England en von Heimendahl, 2010). Een subcutane testis is gelokaliseerd
ter hoogte van het canalis femoralis (Amann en Veeramachaneni, 2007). In geval van een ectopische
processus vaginalis kan de testis op enige afstand of dichtbij een misvormd scrotum liggen (Amann en
Veeramachaneni, 2007).
2.1. Mogelijke oorzaken
2.1.1. Genetische defecten
Cryptorchidie is erfelijk en werd vroeger beschouwd als een autosomaal recessieve aandoening, die
dus zowel door mannelijke als vrouwelijke individuen kan worden overgedragen, maar enkel bij
mannelijke individuen tot expressie komt (Romagnoli, 1991; Johnston et al., 2001; England en von
Heimendahl, 2010; Root Kustritz, 2010; Van Soom en Rijsselaere, 2012). Tegenwoordig vermoedt
men echter dat cryptorchidie door meerdere factoren wordt veroorzaakt, waaronder genetische,
epigenetische (veranderingen in genexpressie) en omgevingsfactoren (Hutson et al., 1997; Klonisch
et al., 2004; Hutson en Hasthorpe, 2005; Amann en Veeramachaneni, 2007; Root Kustritz, 2010). De
invloed van omgevingsfactoren in de pathogenese van cryptorchidie is tot op heden onduidelijk, omdat
er weinig studies over beschikbaar zijn (Thonneau et al., 2003; Amann en Veeramachaneni). Ook de
wijze van overerving, inclusief het aantal genen dat betrokken is en de penetrantie ervan, is onbekend
(Johnston et al., 2001; Amann en Veeramachaneni, 2007; Root Kustritz, 2010). Bij de mens zijn er al
veel genen gevonden die betrokken zijn bij de regulatie van de afdaling van de testes, maar geen van
deze gemuteerde genen is verantwoordelijk voor meer dan 10% van de cryptorchen (Ivell en Hartung,
2003; Klonisch et al., 2004; Yoshida et al., 2005; Amann en Veeramachaneni, 2007).
In vergelijking met studies bij mensen en knaagdieren, zijn er slechts weinig studies uitgevoerd naar
de genetische achtergrond van cryptorchidie bij de hond (Zhao et al., 2013). Genen die een rol spelen
bij mensen en muizen worden soms opnieuw onderzocht bij de hond. Zo is bij muizen gebleken dat de
abdominale translocatie van de testis geblokkeerd kan worden door eliminatie van genen die coderen
voor Insl3 of RXFP2-receptoren (Nef en Parada, 1999; Zimmermann et al., 1999; Overbeek et al.,
2001; Gorlov et al., 2002; Klonisch et al., 2004). Wanneer oestrogenen worden toegediend aan
drachtige muizen, bindt dit aan alfa-oestradiolreceptoren in foetale Leydigcellen, waardoor transcriptie
van het Insl3 gen onderdrukt wordt (Nef et al., 2000). Bij de jongen van deze muizen bevinden de
testes zich abdominaal en is het gubernaculum niet ontwikkeld. Door overexpressie van het
aromatasegen stijgt de intra-testiculaire concentratie aan oestradiol, wat eveneens kan leiden tot
cryptorchidie (Klonisch et al., 2004).
In een studie van Arrighi et al. (2010) bleek bij cryptorche honden de RXFP2-receptor niet aanwezig te
zijn in de restanten van het gubernaculum. Echter, de genen die coderen voor de RXFP2-receptor
blijken bij cryptorche honden compleet homoloog te zijn met deze van normale honden (Sironi et al.,
2007).
7
Collageen is een belangrijke component in onder meer het gubernaculum en de inwendige liesring en
het collageen type II alfa I gen (COL2A1) is volgens Zhao et al. (2010) een potentieel gen dat een rol
kan spelen bij cryptorchidie bij de Siberische Husky, maar verder onderzoek is aangewezen.
Volgens Zhao et al. (2013) zouden bepaalde genen die betrokken zijn bij remodellering van de
extracellulaire matrix, wat belangrijk is bij verlenging van het gubernaculum, een rol kunnen spelen bij
cryptorchidie. Maar wederom zijn meer studies noodzakelijk om dit te kunnen bevestigen (Zhao et al.,
2013).
Factoren die de uitgroei en richting van de nervus genitofemoralis controleren spelen een cruciale rol
bij de finale positie van de testes in het scrotum (Amann en Veeramachaneni, 2007). Testes kunnen
subcutaan komen te liggen wanneer er op dat moment een tekort is aan testosteron (Amann en
Veeramachaneni, 2007). Er blijken geen mutaties of polymorfismen aanwezig te zijn in het gen dat
codeert voor CGRP bij cryptorche honden (Wende et al., 2000).
2.1.2. Hormonale tekorten
Vanwege het occasioneel afdalen van testes bij jongens in de puberteit en studies waarin cryptorche
honden succesvol zijn behandeld met gonadotropines, werden onvoldoende secreties van het
gonadotroop releasing hormoon (GnRH), het luteïniserend hormoon (LH) of testosteron als mogelijke
oorzaak gezien van cryptorchidie (Johnston et al., 2001). Behandelingen met gonadotropines zijn
echter zelden succesvol, waardoor een onvoldoende werking van de hypothalamus-hypofyse-testes
as al minder waarschijnlijk een oorzaak is van cryptorchidie (Johnston et al., 2001; England en von
Heimendahl, 2010). Bovendien hebben cryptorche honden dezelfde concentraties aan testosteron,
LH, follikelstimulerend hormoon (FSH) en oestrogenen in hun bloed als normale honden (England en
von Heimendahl, 2010). Na toediening van een LH analoog blijkt echter wel dat interstitiële cellen
afkomstig van cryptorche testes minder testosteron secreteren in vergelijking met interstitiële cellen
afkomstig van fysiologische scrotale testes (Pathirana et al., 2011). Ook blijkt dat toediening van hoge
concentraties aan LH analogen geen afgifte van Insl3 stimuleren, in tegenstelling tot bij fysiologische
scrotale testes (Pathirana et al., 2011). De verminderde respons van testosteron en Insl3 na
toediening van een LH analoog zouden volgens Pathirana et al. (2011) te wijten kunnen zijn aan een
lager aantal LH-receptoren in Leydigcellen van cryptorche testes, of door een zwakkere
signaaltransductie na binding van LH. Bij ratten en muizen is bekend dat testosteron de transcriptie
van Insl3 stimuleert (Laguë en Tremblay, 2008). Eventueel zou de verminderde respons van Insl3 na
toediening van een LH analoog dus te wijten kunnen zijn aan een lagere testosteronrespons, maar
verder onderzoek bij de hond is noodzakelijk om dit te kunnen bevestigen (Pathirana et al., 2011).
Volgens Pathirana et al. (2011) zou de verminderde respons van Insl3 en testosteron in foetale
Leydigcellen één van de mogelijke oorzaken van cryptorchidie bij de hond kunnen zijn.
Kersten et al. (1996) beschrijven een casus van een bilaterale cryptorch waarbij aan beide zijden het
ligamentum suspensorium niet was geregresseerd. Het persisteren van het ligamentum suspensorium
verhinderde de uitgroei van het gubernaculum, waardoor de processus vaginalis was geïnverteerd en
migratie van de testes naar de liesregio was belemmerd (Kersten et al., 1996). Regressie van het
8
ligamentum suspensorium is dus een essentieel onderdeel tijdens de afdaling van de testes (Kersten
et al., 1996). Een gebrekkige blootstelling aan androgenen tijdens het foetale leven blijkt bij
knaagdieren, varkens en runderen geassocieerd te zijn met het persisteren van het ligamentum
suspensorium, maar dit is bij de hond niet bekend (Kersten et al., 1996).
2.1.3. Overige oorzaken
De afdaling van de testes kan ook belemmerd worden door aandoeningen die een verandering in de
intra-abdominale druk veroorzaken (bijvoorbeeld een navelinfectie met peritonitis) of door inflammatie
en adhesies in het lieskanaal of scrotum ten gevolge van een trauma (Johnston et al., 2001).
3. Gevolgen
3.1. Spermatogenese
Een niet ingedaalde testis is kleiner dan een scrotale testis, waarbij de grootte positief gecorreleerd is
met de mate van indaling (Mattheeuws en Comhaire, 1989). Aldus is een abdominale testes kleiner
dan een inguinale testis (Mattheeuws en Comhaire, 1989). Er is geen sprake van een compensatoire
vergroting van de scrotale testis (Mattheeuws en Comhaire, 1989). De kleinere afmeting van de niet
ingedaalde testes kan verklaard worden door een abnormale of afwezige spermatogenese (Kersten et
al., 1996). Dit is te wijten aan de hogere temperatuur in vergelijking met deze in het scrotum, die 4˚C
lager is dan de lichaamstemperatuur (Glode et al., 1984; Kawakami et al., 1984, 1987, 1999). De
reductie van de spermatogenese is meer uitgesproken naarmate de testis minder is ingedaald
(England en von Heimendahl, 2010). Histologisch ziet men dat de diameter van de zaadbuisjes in niet
ingedaalde testes met 60% gereduceerd is ten opzichte van scrotale testes (Kawakami et al., 1988b).
Er is enkel een basislaag van Sertolicellen en spermatogoniën aanwezig (Van Soom en Rijsselaere,
2012). De thermische onderdrukking van de spermatogenese heeft tot gevolg dat een bilaterale
cryptorch steriel is, maar een unilaterale cryptorch normaal wel fertiel is (Romagnoli, 1991). De
spermakwaliteit van een unilaterale cryptorch is echter wel verminderd, maar is vaak nog voldoende
om teven drachtig te krijgen (Johnston et al., 2001; Memon, 2007). In een studie van Badinand et al.
(1972) konden drie van de vier honden met bilaterale cryptorchidie een erectie krijgen, twee van de
vier ejaculeerden en in beide gevallen waren er geen levende spermatozoa in het ejaculaat aanwezig.
Eenennegentig procent van de unilaterale cryptorchen kreeg een erectie, waarvan 47% tot 58%
ejaculeerden en ongeveer een kwart van de stalen azoöspermisch was. Oligozoöspermie komt
regelmatig voor bij unilaterale cryptorchen (Badinand et al.,1972). De lokalisatie van de testis
(abdominaal of inguinaal) lijkt geen invloed te hebben op het aantal spermatozoa, dat zowel bij
abdominale als inguinale testis abnormaal laag is (Kawakami et al., 1984). Wel is volgens deze studie
het percentage morfologisch normale spermatozoa gecorreleerd met de lokalisatie van de testis; het
was abnormaal bij inguinale testes maar normaal bij abdominale testes.
9
3.2. Testosteronproductie
Hoewel men vroeger dacht dat de testosteronproductie verminderd was in geval van cryptorchidie
(Kawakami et al., 1987, 1988b, 1999), gaat men er tegenwoordig van uit dat de Leydigcellen in het
interstitium een gelijkaardige hoeveelheid androgenen produceren in vergelijking met scrotale testes
(Van Soom en Rijsselaere, 2012). De hogere lichaamstemperatuur lijkt aldus geen invloed te hebben
op de endocriene functie van de niet ingedaalde testes, wat overeen komt met studies van
Mattheeuws en Comhaire (1989), Ortega-Pacheco et al. (2006) en Batista et al. (2000), waarin geen
verschil in testosteronconcentraties werd gezien tussen normale honden en unilaterale cryptorchen.
Dit heeft tot gevolg dat de meeste cryptorchen een libido hebben en een erectie kunnen krijgen
(Johnston et al., 2001; England en von Heimendahl., 2010). Echter, volgens Kawakami et al. (1995)
en Pathirana et al. (2012) hebben bilaterale cryptorchen, in tegenstelling tot unilaterale cryptorchen,
wel lagere testosteronconcentraties in vergelijking met normale honden. Bovendien blijkt ook de Insl3
concentratie bij bilaterale cryptorchen significant lager te zijn dan bij unilaterale cryptorchen en
normale honden (Pathirana et al., 2012). Volgens Pathirana et al. (2012) zouden deze lagere
hormoongehaltes wijzen op een verminderde endocriene functie van de Leydigcellen in niet
ingedaalde testes bij bilateraal cryptorche honden.
3.3. Testistumoren
Een niet ingedaalde testis is gepredisponeerd voor het ontwikkelen van tumoren (Reif en Brodey,
1969; Reif et al., 1979; Liao et al., 2009). De kans op het ontwikkelen van testistumoren is, afhankelijk
van de studie, 9.2 tot 14.3 keer hoger in een niet ingedaalde testis ten opzichte van een ingedaalde
testis (Reif en Brodey, 1969; Pendergrass en Hayes, 1975; Hayes en Pendergrass 1976; Hayes et al.,
1985; Ortega-Pacheco et al., 2006). Volgens Reif en Brodey (1969) is de associatie tussen
cryptorchidie en testistumoren significant. In deze studie bleken 54.7% van de honden met
Sertoliceltumoren en 33.8% van de honden met seminoma’s cryptorch te zijn. Vanwege deze
associatie hebben kleine honden een groter risico op het ontwikkelen van testistumoren (Reif et al.,
1979).
Volgens Liao et al. (2009) draagt cryptorchidie bij aan, en versneld het de tumorgenese van
testistumoren, aangezien in hun studie de meeste tumoren van cryptorche testes gedetecteerd
werden bij honden van jonge tot middelbare leeftijd. Alle tumoren afkomstig van abdominale testes
ontwikkelden zich voor 10-jarige leeftijd (Liao et al., 2009). De tumorcelproliferatie in cryptorche testes
wordt vermoedelijk beïnvloed door Heat shock protein (HSP) 70, superoxide dismutase (SOD) en
inhibine-alfa (INH) (Kawakami et al., 2007). Door de hogere temperatuur in het abdomen of lieskanaal
is de SOD activiteit in cryptorche testes laag (Kawakami et al., 2007). Hierdoor is de concentratie aan
zuurstofradicalen in cryptorche testes hoog, wat een risicofactor is voor de ontwikkeling van tumoren
(Ahotupa en Huhtaniemi, 1992; Zini en Schlegel, 1997). De HSP concentratie is in de cryptorche
testes toegenomen omwille van de hogere temperatuur (Nollen et al., 1999; Liao et al., 2009). HSP 70
10
stimuleert proliferatie van bepaalde type tumorcellen en heeft een anti-apoptotische werking in
bepaalde types van tumoren bij de hond en de mens (Daugaad et al., 2005; Kumaraguruparan et al.,
2006; Mambula en Calderwood, 2006). Aldus zou het de ontwikkeling van Sertoliceltumoren in de
hand werken (Kawakami et al., 2007). De INH-alfa concentratie is bij cryptorche honden lager dan bij
normale honden (Kawakami et al., 2007). Bij muizen blijkt dat Sertoliceltumoren meer voorkomen
wanneer het INH-alfa gen deficiënt is (Cipriano et al., 2001). INH-alfa zou dus een rol kunnen spelen
bij de inhibitie van de ontwikkeling van Sertoliceltumoren bij de hond (Kawakami et al., 2007). Een
lage INH-alfa concentratie zou dus een risicofactor kunnen zijn voor de ontwikkeling van
Sertoliceltumoren (Kawakami et al., 2007).
Bij de hond komen Sertoliceltumoren het meest voor (44%), gevolgd door seminoma’s (31%) en
Leydigceltumoren (25%) (Cotchin, 1954a,1954b; Lipowitz et al., 1973; Pendergrass en Hayes, 1975;
James en Heywood, 1979; Nieto et al., 1989; Pugh en Konde, 1991; Siliart et al., 1993). De incidentie
van de verschillende type tumoren varieert tussen niet ingedaalde en ingedaalde testes.
Sertoliceltumoren en seminoma’s komen significant meer voor in niet ingedaalde testes dan
Leydigceltumoren (Lipowitz et al., 1973; Nieto et al., 1989). Meestal is een vergrote testis, tenzij deze
zich abdominaal bevindt, het enige klinische symptoom dat gepaard gaat met een testistumor, maar
paraneoplastische syndromen of klinische symptomen ten gevolge van metastasen kunnen
voorkomen (Johnston et al., 2001).
3.3.1. Sertoliceltumoren
Sertoliceltumoren zijn het meest voorkomende type tumoren in niet ingedaalde testes (Johnston et al.,
2001). Achtenvijftig procent van de Sertoliceltumoren wordt gedetecteerd in abdominale testes,
tegenover 42% in inguinale testes (Reif en Brodey, 1969; Grootenhuis et al., 1990; Ayyappan et al.,
1994). Volgens Hayes en Pendergrass (1976) hebben honden met cryptorche testes 23 keer meer
kans op het ontwikkelen van Sertoliceltumoren dan normale honden. Een Sertoliceltumor is een
discrete witte tot bleekgele vaste massa, variërend in diameter van 1 tot 12 cm (Fig. 2), die weinig
kwaadaardig is (Scully en Coffin, 1952; Ayyappan et al., 1994). Ze worden geassocieerd met het
feminisatie-syndroom; een paraneoplastisch
syndroom veroorzaakt door de productie van
oestrogenen (Chalmers en Medleau, 1990;
Lanore et al., 1992; Metzger et al., 1993).
Oestrogeenproductie komt meer voor in
cryptorche testes dan in ingedaalde testes
(Lipowitz et al., 1973). Bijgevolg worden
symptomen van feminisatie gezien in 70.4%
van de honden met abdominale testes met
een Sertoliceltumor, in 50% van de honden
Fig. 2: Sertoliceltumor in een abdominale testis van
met inguinale testes met een Sertoliceltumor een cryptorche hond (uit Birchard en Nappier, 2008).
11
en in slechts 16.7% van de honden met scrotale testes met een Sertoliceltumor (Reif en Brodey,
1969). Klinische symptomen van dit paraneoplastische syndroom zijn onder andere bilateraal
symmetrische alopecie ter hoogte van de romp en flanken met hyperpigmentatie van de huid in de
liesregio, een droge vacht waarvan de haren makkelijk loslaten, gynecomastie, een hangend
preputium, prostatitis ten gevolge van squameuze metaplasie van de prostaat en het aantrekken van
andere reuen (Fig. 3) (Lipowitz et al., 1973; Edwards, 1981; Fadok et al., 1986; Heidbrink en Kaup,
1990; Lanore et al., 1992; Metzger et al., 1993; Ayyappan et al., 1994).
Fig. 3: Gynecomastie en alopecie ten gevolge
van een Sertoliceltumor in een inguinale testis
(uit Birchard en Nappier, 2008).
3.3.2. Seminoma’s
Seminoma’s zijn tumoren van de kiemcellen in de testis (Johnston et al., 2001). De meeste
seminoma’s die beschreven zijn in de literatuur, ontwikkelden in scrotale testes (78%) (Scully en
Coffin, 1952; Cotchin, 1954b; Lipowitz et al., 1973; Nieto et al., 1989). Indien ze ontstaan in cryptorche
testes, is dit meestal (in 73% van de gevallen) in abdominale testes (Lipowitz et al., 1973). De tumor is
weinig maligne, varieert in grootte van 1 tot 10 cm in diameter, is homogeen of gelobuleerd en heeft
een roze tot grijze kleur op doorsnede (Scully en Coffin, 1952). Paraneoplastische syndromen bij
honden met seminoma’s worden beschreven, hierbij zou het gaan om progressieve niet jeukende
alopecie, hyperpigmentatie van de romp, prostaataandoeningen en een insuline-onafhankelijke
diabetes mellitus (Barsanti et al., 1979; Foorden et al., 1993).
3.3.3. Leydigceltumoren
Leydigceltumoren ontstaan uit de endocriene cellen van de testis (Johnston et al., 2001). In 99% van
de gevallen komt de tumor voor in scrotale testes (Scully en Coffin, 1952; Cotchin, 1954b; Lipowitz et
al., 1973; Medleau, 1989; Nieto et al., 1989; Suess et al., 1992). Aldus vormt cryptorchidie geen
verhoogd risico voor het ontwikkelen van Leydigceltumoren in vergelijking met normale honden
(Johnston et al., 2001).
12
3.4. Torsie van de zaadstreng
Een torsie van de zaadstreng (Fig. 4) is een weinig voorkomende aandoening bij de hond (Johnston et
al., 2001). De zaadstreng van een cryptorche testis is gepredisponeerd voor het ontwikkelen van een
torsie (Johnston et al., 2001). Een torsie van de
zaadstreng komt meer voor bij abdominale testes
(Pearson en Kelly, 1975). Men vermoedt dat door de
hogere
mobiliteit
abdominale
testes
van
testes
meer
in
de
vatbaar
zijn
buikholte,
voor
het
ontwikkelen van een torsie van de zaadstreng dan
inguinale en scrotale testes (Johnston et al., 2001). Het
risico op een torsie neemt nog verder toe indien de
testis tumoraal ontaardt, waardoor deze zwaarder
wordt en meer hangt (Pearson en Kelly, 1975). De
torsie veroorzaakt een verminderde veneuze retour,
oedeem en inflammatie, waardoor de testis in omvang
toeneemt (Naylor en Thompson, 1979). Klinische
Fig. 4: Torsie van een abdominale testis bij
symptomen zijn onder andere een acuut abdomen met een cryptorche hond (uit Birchard en
braken, abdominale distentie, lethargie, anorexie, een Nappier, 2008).
stijve gang, dysurie, hematurie en koorts (Pearson en Kelly, 1975; Naylor en Thompson, 1979;
Heyneman et al., 1996). De vergrote testis kan gepalpeerd worden in het abdomen (Pearson en Kelly,
1975; Naylor en Thompson, 1979).
3.5. Associaties met cryptorchidie
Diverse associaties met cryptorchidie worden vermeld in de literatuur. Volgens Dolf et al. (2008) en
Gubbels et al. (2009) komen er in nesten met cryptorche honden gemiddeld meer reuen voor dan in
nesten zonder cryptorche honden. Volgens Dolf et al. (2008) wordt de nestgrootte niet beïnvloed door
de aanwezigheid van cryptorche honden in het nest. Gubbels et al. (2009) toonden echter aan dat in
nesten waarvan beide ouders ‘drager’ waren van cryptorchidie, het nest groter was. Een drager werd
volgens hen gedefinieerd als een ouder die tenminste één nakomeling met cryptorchidie heeft
voortgebracht. Dolf et al. (2008) en Gubbels et al. (2009) suggereren dat er een algemeen
mechanisme is bij de hond wat zowel cryptorchidie veroorzaakt als een toename van het aantal
mannelijke individuen, en volgens Gubbels et al. (2009) ook een toename van de grootte van het nest.
Dit heeft als consequentie dat selectie voor een hoge reproductie ten koste gaat van de eliminatie van
cryptorchidie (Gubbels et al., 2009).
Bij honden met cryptorchidie vindt men hogere frequenties aan andere congenitale defecten, zoals
inguinale en umbilicale hernia’s, heupdysplasie, patellaluxatie en defecten van de penis en het
preputium (Pendergrass en Hayes, 1975; Hayes et al., 1985).
13
4. Diagnose
Wanneer op de leeftijd van 8 weken de testes nog niet aanwezig zijn in het scrotum, wordt dit als
verdacht beschouwd (England en von Heimendahl, 2010). De klassieke diagnose van cryptorchidie
wordt gesteld op de leeftijd van 6 maanden, maar er zou beter rekening gehouden worden met de
leeftijdsverschillen waarop de puberteit aanvangt bij verschillende hondenrassen (England en von
Heimendahl, 2010). Uitgaande van de gemiddelde leeftijd van elk ras waarop de puberteit aanvangt,
zouden binnen twee maanden na de puberteit beide testes aanwezig moeten zijn in het scrotum
(England en von Heimendahl, 2010).
Jonge honden met cryptorchidie vertonen normaal gesproken geen klinische symptomen, tenzij de
testis tumoraal ontaard is of er een torsie van de zaadstreng optreedt (Birchard en Nappier, 2008). Op
klinisch onderzoek is één of beide testes niet aanwezig in het scrotum (Birchard en Nappier, 2008). De
kleinere afmeting van niet ingedaalde testes maakt het moeilijk om ze te palperen of zichtbaar te
maken via beeldvorming (Root Kustritz, 2010). Radiografie is geen goede methode om een normale,
niet ingedaalde testis te identificeren (Root Kustritz, 2010), maar indien er sprake is van een torsie van
de zaadstreng of tumorale ontaarding van de testis, kan radiografie wel zinvol zijn (Birchard en
Nappier, 2008). Een niet ingedaalde testis is zichtbaar als een intra-abdominale weke delen massa
(Birchard en Nappier, 2008).
4.1. Palpatie
Door middel van palpatie van het scrotum, de liesregio en de regio lateraal van de penis en het
preputium kan men soms de testis lokaliseren (Schulz et al., 1996; England en von Heimendahl,
2010). Deze moet echter niet verward worden met de lieslymfeknoop of vet (Schulz et al., 1996).
Abdominale testes zijn, tenzij vergroot ten gevolge van een neoplasie of torsie van de zaadstreng, niet
te palperen (Johnston et al., 2001).
4.2. Echografie
Echografie van het abdomen, lieskanaal en de prescrotale regio kan worden aangewend om
testiculair weefsel te identificeren (Birchard en Nappier, 2008). Inguinale testes worden gemakkelijker
geïdentificeerd met echografie dan abdominale testes, aangezien de laatstgenoemde kleiner zijn en
zich op diverse locaties in de buikholte kunnen bevinden (Johnston et al., 2001). Het wordt dan ook
aangeraden de gehele regio van de nieren tot het scrotum zorgvuldig echografisch te bekijken
(Felumlee et al., 2012).
De variabele lokalisatie van niet ingedaalde testes heeft tot gevolg dat echografie niet standaard wordt
gebruikt om bilaterale cryptorchen te onderscheiden van gecastreerde honden (Root Kustritz, 2010).
Het wordt vooral aangewend om onderscheid te kunnen maken met de oppervlakkige lieslymfeknoop
14
(Root Kustritz, 2010). De testis is herkenbaar door het mediastinum testis, die zichtbaar is als een
echogene lineaire structuur en het centrum van het echogene homogene testisweefsel (Fig. 5)
(Matoon en Nyland, 2002). Tevens kan een tumorale ontaarding van de testis met behulp van
echografie worden uitgesloten (Johnston et al., 1991).
Fig. 5: Links: echografisch beeld van de rechter testis (T) van een hond. De testis bevat een
homogeen parenchym met een hyperechogeen mediastinum en bevindt zich tussen de dunne
darmen (I) en de vena cava caudalis (CVC). Rechts: echografisch beeld van een abdominale
rechter testis van een hond. Het testisparenchym is abnormaal. Een mild heterogene en hypoechogene massa (M), gediagnosticeerd als een Sertoliceltumor, is aanwezig in het caudale gedeelte
van de testis (uit Felumlee et al., 2012)
Recent onderzoek van Felumlee et al. (2012) toont aan dat echografie een hoge sensitiviteit heeft
voor het lokaliseren van abdominale en inguinale testes, respectievelijk 96.6% en 100%. Alle testes
die met echografie gelokaliseerd werden in het abdomen of de liesregio, werden ook daadwerkelijk
gevonden op die locatie tijdens de chirurgie (Felumlee et al., 2012). Echografie kan aldus worden
aangewend om pre-operatief te testis te lokaliseren, waarna chirurgische exploratie of laparascopie
volgt (Felumlee et al., 2012).
4.3. Palpatie van de prostaat
Om onderscheid te kunnen maken tussen een bilaterale cryptorch met abdominale testes en een
castraat, kan palpatie van de prostaat een uitkomst bieden (Root Kustritz, 2010). De prostaat atrofieërt
na castratie binnen enkele weken, terwijl in de aanwezigheid van testes de prostaat een
leeftijdsgerelateerde hypertrofie kent (Root Kustritz, 2010). Wanneer een grote prostaat wordt
gepalpeerd, heeft men bijgevolg te maken met een bilaterale cryptorch.
15
4.4. Hormoonanalyse
Het meten van de testosteronconcentratie is een andere manier om een onderscheid te maken tussen
een bilaterale cryptorch en een castraat (Johnston et al., 2001). Aangezien testosteron pulsatiel wordt
gesecreteerd, is een stimulatietest aangeraden (Purswell en Wilcke, 1993). Hierbij wordt een injectie
GnRH of hCG toegediend, waarna de concentraties testosteron boven de basaalwaarde komen te
liggen indien testes aanwezig zijn (Van Soom en Rijsselaere, 2012). Voordat GnRH of hCG wordt
toegediend, wordt eerst een blanco bloedstaal genomen, vervolgens wordt een intramusculaire
injectie GnRH (2 µg/kg of 50 µg/hond) of hCG (500-1000 IU hCG) toegediend (Purswell en Wilcke,
1993; England en von Heimendahl, 2010). Eén uur na toediening van GnRH en vier uur na toediening
van hCG wordt opnieuw een bloedstaal genomen om het testosterongehalte te meten (Purswell en
Wilcke, 1993; England en von Heimendahl, 2010).
Het meten van serum LH is geen accurate methode om gecastreerde reuen te onderscheiden van
cryptorche reuen, aangezien er een overlap bestaat tussen de basaalwaarden (England en von
Heimendahl, 2010).
Recent onderzoek toont hogere gehaltes testosteron en Insl3 aan in bilaterale cryptorchen in
vergelijking met castraten (Pathirana et al., 2012). Dit zou volgens Pathirana et al. (2012) gebruikt
kunnen worden om bilaterale cryptorchen te detecteren. Insl3 afgifte wordt niet gestimuleerd door LH
en wordt niet pulsatiel vrijgesteld zoals testosteron, waardoor het eenmalig bepalen van Insl3
betrouwbaarder is dan van testosteron (Bay en Andersson, 2010; Pathirana et al., 2012).
5. Behandeling
5.1. Chirurgisch
5.1.1. Bilaterale castratie
Zowel voor een unilaterale als een bilaterale cryptorch gaat de voorkeur van behandeling uit naar een
bilaterale castratie (Johnston et al., 2001). Een bilaterale cryptorch is wel steriel, maar heeft nog
steeds een verhoogde kans op een torsie van de zaadstreng en een tumorale ontaarding van de
testes (Johnston et al., 2001). Een unilaterale cryptorch is daarnaast ook nog fertiel, waardoor
cryptorchidie kan worden doorgegeven aan zijn nakomelingen (Johnston et al., 2001). Toch worden in
de literatuur ook tegenstanders van deze behandeling vermeld. Veronesi et al. (2009) betwijfelen de
noodzaak van bilaterale castratie bij unilaterale cryptorchen. Een bilaterale castratie zou volgens hen
omwille van de gezondheid van de hond moeten worden uitgevoerd en niet alleen om fokken te
voorhinderen. Zij raden aan om enkel de cryptorche testis te verwijderen, aangezien zij geen
abnormaliteiten vinden in de scrotale testis en bilaterale castratie gepaard gaat met nadelige effecten,
zoals een hoger risico op obesitas en gedragsveranderingen (Peters en van Sluijs, 2002). Volgens
16
Peters en van Sluijs (2002) verschilt de levensduur van een cryptorche hond niet significant met deze
van een op 1-jarige leeftijd gecastreerde hond. Men zou volgens Peters en van Sluijs (2002) een
cryptorche hond gedurende zijn leven goed ook in de gaten kunnen houden en hem enkel castreren
indien de testis tumoraal ontaard.
De chirurgische benadering bij een bilaterale castratie is afhankelijk van de vermoedelijke lokalisatie
van de testis (Johnston et al., 2001). Bilaterale abdominale testes bevinden zich vaak caudaal van de
nieren, terwijl een unilaterale abdominale testis vaak wordt teruggevonden in het caudaal abdomen,
lateraal van de blaas (Cox et al., 1987; Schulz et al., 1996). Door retroflexie van de blaas en
identificatie van de ductus deferens kunnen testes in het caudaal abdomen worden teruggevonden
(Schulz et al., 1996). Intra-abdominale testes kunnen verwijderd worden via een standaard incisie in
de middenlijn of via een paramediane incisie (Birchard en Nappier, 2008). Birchard en Nappier (2008)
geven de voorkeur aan een incisie in de middenlijn in geval van bilaterale abdominale testes, terwijl ze
voor een unilaterale abdominale testis liever de paramediane incisie verkiezen. Een prescrotale testis
kan naar caudaal worden geduwd en via een standaard prescrotale incisie in de middenlijn worden
verwijderd, of er kan direct over de testis heen een incisie worden gemaakt (Birchard en Nappier,
2008). In geval van een inguinale testis wordt meestal een incisie over het lieskanaal gemaakt
(Birchard en Nappier, 2008). De verwijdering van de cryptorche testis verloopt verder op dezelfde
manier als een scrotale testis (Johnston et al., 2001).
Recent is een inguinale benadering, zoals deze wordt uitgevoerd bij paarden, beschreven om
cryptorche testes in de liesregio of buikholte te verwijderen bij honden en katten (Steckel, 2011).
Hierbij wordt via tractie op het restant van het gubernaculum, de processus vaginalis geïdentificeerd
(Fig. 6). Via een kleine incisie in de processus vaginalis kan de cryptorche testis, door tractie op de
ductus deferens of cauda epididymis, door het lieskanaal heen naar buiten worden gebracht. Volgens
Steckel (2011) is deze techniek net als laparoscopie minimaal invasief, maar er is geen duur materiaal
nodig en is het makkelijker aan te leren. Het pre-operatief aanwenden van echografie om de testis te
lokaliseren zou niet nodig zijn. Volgens Steckel (2011) zou deze benadering als eerst kunnen worden
aangewend, waarna eventueel nog een paramediane incisie kan worden gemaakt indien dit
noodzakelijk is.
Fig. 6: Intra-operatief beeld van de inguinale benadering van een niet ingedaalde linker testis bij een
zeven maanden oude Golden Retriever. Het preputium bevindt zich rechts op de foto en het scrotum
links. Het gubernaculum wordt onder spanning gehouden, de pijl wijst naar de apex van de processus
17
vaginalis
5.1.2. Laparoscopische castratie
Alhoewel de standaard chirurgische benadering het meest wordt aangewend, kunnen cryptorche
testes ook verwijderd worden via laparoscopie (Gallagher et al., 1992; Peña et al., 1998; Miller et al.,
2004). Deze techniek biedt twee belangrijke voordelen: de liesring kan op een snelle manier worden
geïnspecteerd om te controleren of de testis zich buiten de buikholte bevindt, waardoor in dat geval de
exploratie van de testis beperkt kan blijven tot de liesregio, en in geval van intra-abdominale testes
biedt laparoscopie een uitstekend zicht met minimaal trauma voor de patiënt (Miller et al., 2004).
Laparoscopie gaat gepaard met minimale complicaties en de ingreep neemt minder tijd in beslag
naarmate men meer ervaring heeft (Miller et al., 2004). Nadelen van deze methode zijn de kostprijs
van het materiaal en de vereiste expertise (Miller et al., 2004).
5.1.3. Orchiopexie
Orchiopexie (het chirurgisch vastzetten van een cryptorche testis in het scrotum) wordt beschreven
door Kawakami et al. (1988a, 1990, 1991), maar wordt afgeraden. De spermatogenese in de
gerepositioneerde testis verbeterd en unilaterale cryptorchen waarbij de scrotale testis is verwijderd en
de cryptorche testis in het scrotum is vastgezet, blijken succesvol teven te kunnen te bevruchten
(Kawakami et al., 1988a, 1990; 1991). Bovendien is bij mensen gebleken dat de gerepositioneerde
testis zijn predispositie voor het ontwikkelen van tumoren en een torsie van de zaadstreng behoudt
(Reif en Brodey, 1969). Met een hond met cryptorchidie mogen volgens het reglement van de
Fédération Cynologique Internationale (FCI) geen shows worden gelopen, orchiopexie wordt dan ook
gezien als fraude.
5.2. Conservatief
Medicamenteuze behandelingen met GnRH, humaan choriongonadotrphine (hCG) en equine chorion
gonadotrophine (eCG) om vroegtijdige puberteit, groei en afdaling van de testis te stimuleren zijn
beschreven, maar er is geen wetenschappelijk bewijs dat een van deze therapieën consistent effectief
is (Cartledge, 1971; Micuda, 1971; Humke, 1977; Lüerssen, 1990; Ravaszova et al., 1995; Feldman
en Nelson, 1996; England en von Heimendahl, 2010). Bovendien ontbreekt vaak een controlegroep bij
deze studies. Johnston et al. (2001) raden een medicamenteuze behandeling sterk af, het kan de
fertiliteit van een hond waarmee men niet zou moeten fokken doen toenemen en bovendien blijft het
verhoogd risico op testistumoren bestaan, onafhankelijk van het afdalen van de testis in het scrotum.
Volgens Cozad (1971) en Micuda (1971) kan men door elke dag een paar keer voorzichtig
neerwaartse tractie op de testis te zetten, de inguinale testis naar het scrotum trekken. Waarschijnlijk
geldt dit alleen voor verlegen individuen die door dagelijkse manipulatie van het scrotum meer op hun
gemak gesteld worden en dan hun testes niet meer optrekken wanneer ze worden aangeraakt
(England en von Heimendahl, 2010).
18
II. CASUS
1. Casusbeschrijving
1.1. Signalement
Aslan, een Mechelse Herder, 15.8kg, mannelijk, van 15 weken oud.
1.2. Anamnese
Aslan wordt aangeboden op de Vakgroep Voortplanting en Verloskunde van de faculteit
Diergeneeskunde Universiteit Gent, nadat bij de dierenarts is opgemerkt dat Aslan maar 1 testikel in
het scrotum heeft. De dierenarts kon de ontbrekende testis niet lokaliseren door middel van palpatie.
Er werd aangeraden om verder af te wachten. De eigenares wil Aslan gebruiken om mee te sporten
en eventueel ook om mee te fokken. Ze wil dan ook weten of de testikel is aangelegd en wat de kans
is dat deze alsnog indaalt. Aslan komt uit een nest van vijf reuen en vijf teven. Bij de andere reuen zijn
beide testikels ingedaald. Met de teef is al vaker gefokt, zonder enige problemen. De reu heeft voor de
eerste keer gedekt. Er is niks bekend van de voorouders.
1.3. Klinisch onderzoek
Op algemeen lichamelijk onderzoek zijn geen afwijkingen geconstateerd. Bij palpatie van het scrotum
bleek de linker testikel niet aanwezig te zijn. De testikel kon niet gepalpeerd worden in de liesregio.
1.4. Medische beeldvorming
Echografie van het caudaal abdomen werd uitgevoerd om de testikel te kunnen lokaliseren. De
rechter testis bevindt zich in het scrotum en heeft een normaal aspect (Fig. 7). De linker testikel
bevindt zich pre-inguinaal en heeft eveneens een normaal aspect (Fig. 8).
Fig. 7: Echografisch beeld van de linker testis
19
Fig. 8: Echografisch beeld van de rechter testis.
1.5. Diagnose
Unilaterale cryptorchidie.
1.6. Advies
Afwachten tot Aslan 6 maanden oud is. Tot die tijd kan de testikel nog verder indalen in het scrotum.
Indien deze niet indaalt is het advies bilaterale castratie. Vanwege het erfelijk karakter van
cryptorchidie moet fokken met deze hond worden afgeraden.
20
2. Bespreking
De Mechelse Herderpup die werd aangeboden op de faculteit was nog maar 15 weken oud, waardoor
een definitieve diagnose van cryptorchidie niet kon worden gesteld, maar men wel een sterk
vermoeden had. De eigenares wilde graag weten of de testis aanwezig was en waar deze zich precies
bevond. Monorchidisme is echter nog nooit beschreven en is in deze casus ook uitgesloten. De
Mechelse Herder is echter geen typisch ras waarbij cryptorchidie wordt gezien, aangezien dit meestal
optreedt bij kleine hondenrassen. Unilaterale cryptorchen komen volgens de literatuur meer voor dan
bilaterale cryptorchen, maar meestal ontbreekt de rechter testis in het scrotum, wat echter niet het
geval was in deze casus. Typisch bij een jonge hond met cryptorchidie, werden ook bij deze hond
geen symptomen gezien, behalve het ontbreken van een testis in het scrotum. Uitgebreide palpatie
van het scrotum, de liesregio en de regio lateraal van de penis leverde echter niks op. Dit kan
bemoeilijkt zijn door de kleinere afmeting van de testis. Door middel van echografie van het caudaal
abdomen kon de linker testis worden geïdentificeerd in de liesregio, aan de hand van zijn typische
echografische kenmerken. Ook uit de literatuur blijkt dat echografie een gevoelige methode is voor de
detectie van cryptorche testes. De cryptorche testis vertoonde op echografie een normaal aspect, wat
niet verwonderlijk is gezien de hond erg jong is voor het ontwikkelen van tumoren. De moeder van de
pup had al meerdere nesten gehad, waaruit nooit cryptorche honden voort zijn gekomen. Echter,
volgens Rehfeld (1971) moet de teef minstens 40 gezonde reuen voortbrengen om uit te kunnen
sluiten dat ze drager is. Voor de ingezette reu was dit de eerste dekking en aangezien ook niks
bekend is van de voorouders, is het in dit geval onmogelijk te bepalen welke ouder eventueel erfelijk
belast zou kunnen zijn.
Om cryptorchidie te elimineren zou volgens Johnston et al. (2001 en England en von Heimendahl
(2010) zowel de aangetaste pup als de ouders geweerd moeten worden van de fok. Of dat in dit geval
zal worden toegepast is afhankelijk van de eigenares. De dierenarts kan enkel advies uitbrengen,
maar de verantwoordelijkheid ligt bij de fokker. Uit een onderzoek van van Hagen et al. (2004) blijkt
dat de meerderheid van de fokkers meer geïnteresseerd is in hun persoonlijke korte termijn successen
dan de lange termijn gevolgen voor het ras of de populatie. Bovendien werkt de eerder genoemde
associatie met de nestgrootte de eliminatie van cryptorchidie niet in de hand (Gubbels et al., 2009).
Daarnaast is de pathogenese van cryptorchidie tot op heden niet volledig opgehelderd, waardoor het
maar de vraag is of men ooit in staat is cryptorchidie volledig te elimineren uit de populatie.
21
III. REFERENTIELIJST
Agoulnik A. I. (2007). Relaxin and related peptides in male reproduction. Advances in experimental
medicine and biology 612, p.49-64.
Ahotupa M., Huhtaniemi I. (1992). Impaired detoxification of reactive oxygen and consequent oxidative
stress in experimentally cryptorchid rat testis. Biology of reproduction 46, p.1114-1118.
Amann R.P., Veeramachaneni D.N.R. (2007). Cryptorchidism in common eutherian mammals.
Reproduction 133, p.541-561.
Arrighi S., Bosi G., Groppetti D., Aralla M., Cremonesi F. (2010). An insight into testis and
gubernaculum dynamics of INSL3–RXFP2 signalling during testicular descent in the dog.
Reproduction, Fertility and Development 22, p.751-760.
Ayyappan S., Jayaprakash R., Tank P.H., David W.P.A., Balasubramanian N.N. (1994). Bilateral
inguinal cryptorchidism with Sertoli cell tumour in a dog - a case report. Indian Veterinary Journal 71,
p.915-917. Bron: Canine and Feline Theriogenology, W.B. Saunders Company, Philadelphia, USA,
2001, ref. 136, p.325.
Backhouse K.M., Butler H. (1960). The gubernaculum testis of the pig (Sus scropha). Journal of
Anatomy 94, p.107-120. Bron: Reproduction (2007) 133, p.546.
Badinand F., Szumowki P., Breton A. (1972). Etude morphobiologique et biochimique du sperm du
chien cryptorchide. Recueil de Medicine Veterinaire 148, p.655. Bron: Canine and Feline
Theriogenology, W.B. Saunders Company, Philadelphia, USA, 2001, ref. 42, p.315.
Barsanti J.A., Duncan J.R., Nachreiner R.F. (1979). Alopecia associated with a seminoma. Journal of
the American Animal Hospital Association 15, p.33-36. Bron: Canine and Feline Theriogenology, W.B.
Saunders Company, Philadelphia, USA, 2001, ref. 152, p.326.
Barthold J.S., Kumasi-Rivers K., Upadhyay J., Shekarriz B., Imperato-McGinley J. (2000). Testicular
position in the androgen insensitivity syndrome: implications for the role of androgens in testicular
descent. Journal of Urology 164, p.497-501.
Batista A.M., González V.F., Cabrera M.F., Calero C.P., Gracia M.A. (2000). Morphologic and
endocrinologic characteristics of retained canine testicles. Canine Practice 25, p. 12-15. Bron:
Reproduction in domestic animals (2006) 41, p.434.
Baumans V., Dijkstra G., Wensing C.J.G. (1983). The role of a nonandrogenic testicular factor in the
process of testicular descent in the dog. International Journal of Andrology 6, p.541-552.
Bay K., Andersson A.M. (2010). Human testicular insulin-like factor 3: in relation to development,
reproductive hormones and andrological disorders. International journal of andrology 33, p.1-13.
Birchard S.J., Nappier M. (2008). Cryptorchidism. Compendium: continuing education for veterinarians
30, p.325-337.
Cartledge D.A. (1971). Panel report: Canine cryptorchidism - definite diagnosis at one year of age.
Modern Veterinary Practice 52, p.41. Bron: Canine and Feline Theriogenology, W.B. Saunders
Company, Philadelphia, USA, 2001, ref. 58, p.316.
Chalmers S.A., Medleau L. (1990). Identifying and treating sex-hormone dermatoses in dogs.
Veterinary Medicine 85, p.1317-1324.
Cipriano S.C., Chen L., Burns K.H., Koff A., Matzuk M.M. (2001). Inhibin and p27 interact to regulate
gonadal tumorigenesis. Molecular Endocrinology 15, p.985-996.
Cotchin E. (1954a). Neoplasia in the dog. Veterinary Record 66, p.879-885. Bron: Canine and Feline
Theriogenology, W.B. Saunders Company, Philadelphia, USA, 2001, ref. 124, p.324.
22
Cotchin E. (1954b). Further observations on neoplasms in dogs, with particular reference to site of
origin and malignancy. Part II. Male genital, skeletal, lymphatic and other systems. British Veterinary
Journal 110, p.274-286. Bron: Canine and Feline Theriogenology, W.B. Saunders Company,
Philadelphia, USA, 2001, ref. 117, p.324.
Cox V.S., Wallace L.J., Jessen C.R. (1987). An anatomic and genetic study of canine cryptorchidism.
Teratology 18, p.233-240.
Cozad J.E. (1971). Panel report: Canine cryptorchidism - small breeds as late as 5 to 6 weeks.
Modern Veterinary Practice 52, p.43-44. Bron: Canine and Feline Theriogenology, W.B. Saunders
Company, Philadelphia, USA, 2001, ref. 60, p.316.
Daugaad M., Jaattela M., Rohde M. (2005). Hsp70-2 is required for tumor cell growth and surval. Cell
Cycle 4: p.877-880.
Dolf G., Gaillard C., Schelling C., Hofer A., Leighton E. (2008). Cryptorchidism and sex ratio are
associated in dogs and pigs. Journal of animal science 86, p.2480-2485.
Edwards D.F. (1981). Bone marrow hypoplasia in a feminized dog with a Sertoli cell tumor. Journal of
the American Veterinary Medical Association 178, p.494-496.
Edwards M.J., Smith M.S.R., Freeman B. (2003). Measurement of the linear dynamics of the descent
of the bovine fetal testis. Journal of Anatomy 203, p.133-142.
England G.C.W., von Heimendahl A. (2010). Clinical approach to conditions of the male. In: BSAVA
Manual of Canine and Feline Reproduction and Neonatology, second edition, British Small Animal
Veterinary Association, p.208-210.
Fadok V.A., Lothrop C.D., Coulson P. (1986). Hyperprogesteronemia associated with Sertoli cell tumor
and alopecia in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 188, p.1058-1059.
Feldman E.C., Nelson R.W. (1996). Disorders of the testes and epididymides. Canine and Feline
Endocrinology and Reproduction. WB Saunders, Philadelphia, p.697-710.
Felumlee A.E., Reichle J.K., Hecht S., Penninck D., Zekas L., Dietze Yeager A., Goggin J.M., Lowry J.
(2012). Use of ultrasound to locate retained testes in dogs and cats. Veterinary radiology & ultrasound
53, p.581-585.
Foorden T., Germann P., Kernkowski J. (1993). Case report - increased blood glucose concentration
in a dog with seminoma. Kleintierpraxis 38, p.593-598. Bron: Canine and Feline Theriogenology, W.B.
Saunders Company, Philadelphia, USA, 2001, ref. 151, p.326.
Gallagher L.A., Freeman L.J., Trenka-Benthin S., Stoloff D.R. (1992). Laparoscopic castration for
canine cryptorchidism. Veterinary Surgery 21, p.411-412. Bron: Journal of the American Veterinary
Medical Association (2004) 224, p.877.
Genetzky R.M. (1984). Equine cryptorchidism: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Compendium
on Continuing Education 6, p.577-582. Bron: Reproduction (2007) 133, p.544.
Gier H.T., Marion G.B. (1969). Development of the mammalian testes and genital ducts. Biology of
Reproduction 1, p.1-23. Bron: Reproduction (2007) 133, p.546.
Gier H.T., Marion G.B. (1970). Development of the mammalian testis. In: Johnson A.D., Gomes W.R.,
Van Denmark N.L. (Editors) The Testis. Academic Press, New York, USA, p.1-45. Bron: Reproduction
(2007) 133, p.545-546.
Glode L.M., Robinson J., Horwitz L.D. (1984). Scrotal and testicular blood flow in the dog. Absence of
thermal regulation. Journal of Andrology 5, p.227–229.
23
Goh D.W., Middlesworth W., Farmer P.J., Hutson J.M. (1994). Prenatal androgen blockade with
flutamide inhibits masculinization of the genitofemoral nerve and testicular descent. Journal of
Pediatric Surgery 40, p.434-441.
Gorlov I.P., Kamat A., Bogatcheva N.V., Jones E., Lamb D.J., Truong A., Bishop C.E., McElreavey, K.,
Agoulnik, A.I. (2002). Mutations of the GREAT gene cause cryptorchidism. Human Molecular Genetics
11, p.2309-2318.
Grootenhuis A.J., VanSluijs F.J., Klaij I.A., Steenbergen J., Timmerman M.A., Bevers M.M., Dieleman
S.J., de Jong F.H. (1990). Inhibin, gonadotrophins and sex steroids in dogs with Sertoli cell tumours.
Journal of Endocrinology 127, p.235-242.
Gubbels E.D., Janneke Scholten J., Janss L., Rothuizen J. (2009). Relationship of cryptorchidism with
sex ratios and litter sizes in 12 dog breeds. Animal Reproduction Science 113, p.187-195.
van Hagen M.A., Janss L.L., van den Broek J., Knol B.W. (2004). The use of a genetic-counselling
program by Dutch breeders for four hereditary health problems in boxer dogs. Preventive Veterinary
Medicine 30, p.39-50.
Hayes H.M., Pendergrass T.W. (1976). Canine testicular tumors: Epidemiologic features of 410 dogs.
International Journal of Cancer 18, p.482-487.
Hayes H.M., Tarone R.E., Casey H.W. (1995). A cohort study of the effects of Vietnam service on
testicular pathology of U.S. military working dogs. Military Medicine 160, p.248-255.
Hayes H.M. Jr., Wilson G.P., Pendergrass T.W., Cox V.S. (1985). Canine cryptorchism and
subsequent testicular neoplasia: case-control study with epidemiologic update. Teratology 32, p.51-56.
Heidbrink U., Kaup F.J. (1990). Sertoli cell tumour with feminization syndrome in a German longhaired
male dog. Case report. Kleintierpraxis 35, p.661-665. Bron: Canine and Feline Theriogenology, W.B.
Saunders Company, Philadelphia, USA, 2001, ref. 143, p.325.
Heyneman M., Beco L., Heimann M. (1996). Intra-abdominal testicular torsion: A case presentation in
a unilateral cryptorchid borzoi. Annales de Médecine Vétérinaire 140, p.279-282.
Hoskins J.D., Taboada J. (1992). Congenital defects of the dog. Compendium on Continuing
Education for the Practising Veterinarian 14, p.873-897.
Howard P.E., Bjorling D.E. (1989). The intersexual animal: associated problems. Problems in
veterinary medicine 1, p.74-84. Bron: Theriogenology (2007) 68, ref. 4, p.323.
Humke V.R. (1977). Treatment results after application of the LH-FSH releasing hormone on
maldescensus testis of the male dog. Kleintierpraxis 22, p.315-322. Bron: Canine and Feline
Theriogenology, W.B. Saunders Company, Philadelphia, USA, 2001, ref. 57, p.316.
Hutson J.M., Hasthorpe S. (2005). Testicular descent and cryptorchidism: the state of the art in 2004.
Journal of Pediatric Surgery 40, p.97-302.
Hutson J.M., Hasthorpe S., Heyns C.F. (1997). Anatomical and functional aspects of testicular descent
and cryptorchidism. Endocrine Reviews 18, p.259-280.
Hutson J.M., Watts L.M., Farmer P.J. (1998). Congenital undescended testes in neonatal pigs and the
effect of exogenous calcitonin generelated peptide. Journal of Urology 159, p.1025-1028.
Ivell R., Hartung S. (2003). The molecular basis of cryptorchidism. Molecular Human Reproduction 9,
p.175-181.
James R.W., Heywood R. (1979). Age-related variations in the testes and prostate of beagle dogs.
Toxicology 12, p. 273-279.
24
Johnston G.R., Feeney D.A., Johnston S.D., O’Brien T.D. (1991). Ultrasonographic features of
testicular neoplasia in dogs: 16 cases (1980-1988). Journal of the American Veterinary Medical
Association 198, p.1779-1784.
Johnston S.D., Root Kustriz M.V., Olson P.N.S. (2001). Disorders of the canine testes and
epididymes. In: Canine and Feline Theriogenology, W.B. Saunders Company, Philadelphia, USA, p.
313-317.
Kawakami E., Hirano T., Hori T., Tsutsui T. (2007). Testicular superoxide dismutase activity, heat
shock protein 70 concentration and blood plasma inhibin-alpha concentration of dogs with a Sertoli
cell tumor in a unilateral cryptorchid testis. Journal of Veterinary Medical Science 69, p.1259-1262.
Kawakami E., Hori T., Tsutsui T. (1999). Function of contralateral testis after artificial unilateral
cryptorchidism. Journal of Veterinary Medical Science 61, p.1107-1111.
Kawakami E., Naitoh H., Ogasawara M., Tamura M., Hasegawa J., Tsutsui T., Ogasa A. (1991).
Hyperactivation and acrosome reaction in vitro in spermatozoa ejaculated by cryptorchid dogs after
orchiopexy. The Journal of veterinary medical science 53, p.447-450.
Kawakami E., Tsutsui T., Ogasa A. (1990). Peripheral plasma levels of LH, testosterone, and
estradiol-17beta before and after orchiopexy in unilaterally cryptorchid dogs. Japanese journal of
veterinary science 52, p.179-181.
Kawakami E., Tsutsui T., Saito S., Kakimoto T., Ogasa A. (1995). Changes in peripheral plasma
luteinizing hormone and testosterone concentrations and semen quality in normal and cryptorchid
dogs during sexual maturation. Laboratory animal science 45, p.258-263.
Kawakami E., Tsutsui T., Yamada Y., Ogasa A., Yamauchi M. (1987). Spermatogenesis and
peripheral spermatic venous plasma androgen levels in unilateral cryptorchid dogs. Japanese journal
of veterinary science 49, p.349-356.
Kawakami E., Tsutsui T., Yamada Y., Ogasa A., Yamauchi M. (1988a). Spermatogenic function and
fertility in unilateral cryptorchid dogs after orchiopexy and contralateral castration. Japanese journal of
veterinary science 50, p.754-762.
Kawakami E., Tsutsui T., Yamada Y., Ogasa A., Yamauchi M. (1988b). Testicular function of scrotal
testes after the cryptorchidectomy in dogs with unilateral cryptorchidism. Japanese journal of
veterinary science 50, p.1239-1244.
Kawakami E., Tsutsui T., Yamada Y., Yamauchi M. (1984). Cryptorchidism in the dog: occurrence of
cryptorchidism and semen quality in the cryptorchid dog. Japanese journal of veterinary science 46,
p.303-308.
Kersten W., Molenaar G.J., Emmen J.M., van der Schoot P. (1996). Bilateral cryptorchidism in a dog
with persistent cranial testis suspensory ligaments and inverted gubernacula: report of a case with
implications for understanding normal and aberrant testis descent. Journal of anatomy 189, p.171-176.
Klonisch T., Fowler P.A., Hombach-Klonisch S. (2004). Molecular and genetic regulation of testis
descent and external genitalia development. Developmental Biology 270, p.1-18.
Kumaraguruparan R., Karunagaran D., Balachandran C., Manohar B.M., Nagini S. (2006). Of humans
and canines: A comparative evaluation of heat shock and apoptosis-associated proteins in mammary
tumors. Clinica chimica acta; international journal of clinical chemistry 365, p.168-176.
Laguë E., Tremblay J.J. (2008). Antagonistic effects of testosterone and the endocrine disruptor
mono-(2-ethylhexyl) phthalate on INSL3 transcription in Leydig cells. Endocrinology 149, p.4688-4694.
Lanore D., Pechereau D., Martel P. (1992). Hormone-secreting metastasis of a Sertoli cell tumour.
Pratique Medicale and Chirurgicale de l’Animal de Campagnie 27, p.727-730. Bron: Canine and
Feline Theriogenology, W.B. Saunders Company, Philadelphia, USA, 2001, ref. 140, p.325.
25
Liao A.T., Chu P.Y., Yeh L.S., Lin C.T., Liu C.H. (2009). A 12-year retrospective study of canine
testicular tumors. Journal of Veterinary Medical Science 71, p.919-923.
Lipowitz A.J., Schwartz A., Wilson G.P., Ebert J.W. (1973). Testicular neoplasms and concomitant
clinical changes in the dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 163, p.1364-1368.
Lüerssen D. (1990). Moglichkeiten und probleme therapeutischer massnahmen beim gestörten
descensus testis. Kleintierpraxis 35, p.604-606. Bron: Canine and Feline Theriogenology, W.B.
Saunders Company, Philadelphia, USA, 2001, ref. 33, p.316.
Mambula S.S., Calderwood S.K. (2006). Heat shock protein 70 is secreted from tumor cells by a
nonclassical pathway involving lysosomal endosomes. Journal of Immunology 177, p.7849-7857.
Matoon J.S., Nyland T.G. (2002). Prostate and testes. In: Nyland T.G., Matoon J.S. (Editors) Small
Animal Diagnostic Ultrasound. 2nd edition. WB Saunders, Philadelphia, p.259.
Mattheeuws D., Comhaire F.H. (1989). Concentrations of oestradiol and testosterone in peripheral and
spermatic venous blood of dogs with unilateral cryptorchidism. Domestic Animal Endocrinology 6,
p.203-209.
McMahon D.R., Kramer S.A., Husmann D.A. (1995). Antiandrogen induced cryptorchidism in the pig is
associated with failed gubernacular regression and epididymal malformations. Journal of Urology 154,
p.553-557.
Medleau L. (1989). Sex hormone-associated endocrine alopecias in dogs. Journal of the American
Animal Hospital Association 25, p.689- 694. Bron: Canine and Feline Theriogenology, W.B. Saunders
Company, Philadelphia, USA, 2001, ref. 154, p.327.
Memon M.A. (2007). Common causes of male dog infertility. Theriogenology 68, p.322-328.
Metzger F.L., Hattel A.L., White D.G. (1993). Hematuria, hyperestrogenemia, and
hyperprogesteronemia due to a Sertoli-cell tumor in a bilaterally cryptorchid dog. Canine Practice 18,
p.32-35.
Micuda J. (1971). Panel report: Canine cryptorchidism - chorionic gonadotrophin has apparently been
beneficial. Modern Veterinary Practice 52, p.41-42. Bron: Canine and Feline Theriogenology, W.B.
Saunders Company, Philadelphia, USA, 2001, ref. 59, p.316.
Miller N.A., Van Lue S.J., Rawlings C.A. (2004). Use of laparoscopic-assisted cryptorchidectomy in
dogs and cats. Journal of the American Veterinary Medical Association 224, p.875-878.
Naylor R.W., Thompson S.M.R. (1979). Intra-abdominal testicular torsion - a report of two cases.
Journal of the American Animal Hospital Association 15, p.763-766. Bron: Canine and Feline
Theriogenology, W.B. Saunders Company, Philadelphia, USA, 2001, ref. 48, p.328.
Nef S., Parada L.F. (1999). Cryptorchidism in mice mutant for insl3. Nature Genetics 22, p.295-299.
Nef S., Shipman T., Parada L.F. (2000). A molecular basis for estrogeninduced cryptorchidism.
Developmental Biology 224, p.354-361.
Ng S.L., Bidkar S.S., Sourial M., Farmer P.J., Donath S., Hutson J.M. (2005). Gubernacular cell
division in different rodent models of cryptorchidism supports indirect androgenic action via the
genitofemoral nerve. Journal of Pediatric Surgery 40, p.434-441.
Nielen A.L.J., Janss L.L.G., Knol B.W. (2001). Heritability estimations for diseases, coat color, body
weight, and height in a birth cohort of Boxers. American Journal of Veterinary Research 62, p11981206.
Nieto J.M., Pizarro M., Balaguer L.M., Romano J. (1989). Canine testicular tumors in
descended and cryptorchid tests. DTW. Deutsche tierärztliche Wochenschrift 96, p.186-189.
26
Nollen A.A.E., Brunsting F.J., Roelofsen H., Weber A.L., Kampinga H.H. (1999). In vivo chaperone
activity of heat shock protein and thermotolerance. Molecular and cellular biology 19, p.2069-2079.
Ortega-Pacheco A., Rodríguez-Buenfil J.C., Segura-Correa J.C., Bolio-Gonzalez M.E., JiménezCoello M., Linde Forsberg C. (2006). Pathological conditions of the reproductive organs of male stray
dogs in the tropics: prevalence, risk factors, morphological findings and testosterone concentrations.
Reproduction in domestic animals 41, p.429-437.
Overbeek P.A., Gorlov I.P., Sutherland R.W., Houston J.B., Harrison W.R., Boettger-Tong H.L.,
Bishop C.E., Agoulnik A.I. (2001). A transgenic insertion causing cryptorchidism in mice. Genesis 30,
p.26-35.
Pathirana I.N., Ashida Y., Kawate N., Tanaka K., Tsuji M., Takahashi M., Hatoya S., Inaba T., Tamada
H. (2011). Comparison of testosterone and insulin-like peptide 3 secretions in response to human
chorionic gonadotropin in cultured interstitial cells from scrotal and retained testes in dogs. Animal
Reproduction Science 124, p.138-144.
Pathirana I.N., Yamasaki H., Kawate N., Tsuji M., Büllesbach E.E., Takahashi M., Hatoya S., Inaba T.,
Tamada H. (2012). Plasma insulin-like peptide 3 and testosterone concentrations in male dogs:
changes with age and effects of cryptorchidism. Theriogenology 77, p.550-557.
Pearson H., Kelly D.F. (1975). Testicular torsion in the dog: a review of 13 cases. Veterinary Record
97, p.200-204.
Peña F.J., Anel L., Domínguez J.C., Alegre B., Alvarez M., Celorrio I., Anel E. (1998). Laparoscopic
surgery in a clinical case of seminoma in a cryptorchid dog. Veterinary Record 142, p.671-672.
Pendergrass T.W., Hayes H.M. (1975). Cryptorchism and related defects in dogs: Epidemiologic
comparisons with man. Teratology 12, p.51-56.
Peters M.A.J., van Sluijs F.J. (2002). Decision analysis tree for deciding whether to remove an
undescended testis from a young dog. Veterinary Record 150, p.408-411.
Pugh C.R., Konde L.J. (1991). Sonographic evaluation of canine testicular and scrotal abnormalities: A
review of 26 case histories. Veterinary Radiology 32, p.243-250. Bron: Canine and Feline
Theriogenology, W.B. Saunders Company, Philadelphia, USA, 2001, ref. 67, p.324.
Purswell B.J., Wilcke J.R. (1993). Response to gonadotrophin-releasing hormone by the intact male
dog: Serum testosterone, luteinizing hormone and follicle-stimulating hormone. Journal of reproduction
and fertility. Supplement 47, p.335-341. Bron: Canine and Feline Theriogenology, W.B. Saunders
Company, Philadelphia, USA, 2001, ref. 51, p.316.
Ravaszova O., Mesaros P., Lukan M., Mesarosova M. (1995). Testicular descent in dogs and
therapeutic measures. Problems of abnormal descending testes. Folia Veterinaria 39, p.45-47. Bron:
Canine and Feline Theriogenology, W.B. Saunders Company, Philadelphia, USA, 2001, ref. 17, p.316.
Rehfeld C.E. (1971). Cryptorchidism in a large beagle colony. Journal of the American Veterinary
Medical Association 158, p.1864. Bron: Canine and Feline Theriogenology, W.B. Saunders Company,
Philadelphia, USA, 2001, ref. 61, p.317.
Reif J.S., Brodey R.S. (1969). The relationship between cryptorchidism and canine testicular
neoplasia. Journal of the American Veterinary Medical Association 155, p. 2005-2010.
Reif J.S., Maguire T.G., Kenney R.M., Brodey R.S. (1979). A cohort study of canine testicular
neoplasia. Journal of the American Veterinary Medical Association 175, p.719-723.
Romagnoli S.E. (1991). Canine cryptorchidism. Veterinary Clinics of North America: Small Animal
Practice 21, p.533-544.
Root Kustritz M.V. (2010). Clinical Canine and Feline Reproduction: evidence-based answers. First
edition, Blackwell Publishing, Ames, Iowa, USA, p.119-122.
27
van der Schoot P. (1993). Foetal testes control the prenatal growth and differentiation of the
gubernacular cones in rabbits – a tribute to the late Professor Alfred Jost. Development 118, p.13271334.
van der Schoot P. (1996). Towards a rational terminology in the study of the gubernaculum testis:
arguments in support of the notion that the cremasteric sac should be considered the gubernaculum in
postnatal rats and other mammals. Journal of Anatomy 189, p.97-108.
van der Schoot P., Emmen J.M.A. (1996). Development, structure and function of the cranial
suspensory ligaments of the mammalian gonads in a cross-species perspective; their possible role in
effecting disturbed testicular descent. Human Reproduction Update 2, p.399-418.
Schulz K.S., Waldron D.R., Smith M.M., Henderson R.A., Howe L.M. (1996). Inadvertent
prostatectomy as a complication of cryptorchidectomy in four dogs. Journal of the American Animal
Hospital Association 32, p.211-214.
Scott D.J., Fu P., Shen P.J., Gundlach A., Layfield S., Riesewijk A., Tomiyama H., Hutson J.M.,
Tregear G.W., Bathgate R.A. (2005). Characterization of the rat INSL3 receptor. Annals of the New
York Academy of Sciences 1041, p.13-16.
Scully R.E., Coffin D.L. (1952). Canine testicular tumors with special reference to their histogenesis,
comparative morphology, and endocrinology. Cancer 5, p.592-605.
Shono T., Ramm-Anderson S., Hutson J.M. (1994). Transabdominal testicular descent is really
ovarian ascent. Journal of Urology 152, p.781-784.
Siliart B. Fontbonne A., Badinand F. (1993). Hypogonadism in male dogs: Summary of biological
diagnosis, clinical features and aetiology for 519 cases. Journal of reproduction and fertility.
Supplement 47, p.560-561.
Sironi L., Ramelli P., Lazzari B., Groppetti D., Lange Consiglio A., Mariani P., Cremonesi F. (2007).
Analysis of rxfp2 (lgr8) as candidate gene for canine cryptorchidism. Reproduction in Domestic
Animals 42 (Suppl. 2), p.82. Bron: Reproduction, Fertility and Development (2010) 22, p. 758.
Steckel R.R. (2011). Use of an inguinal approach adapted from equine surgery for cryptorchidectomy
in dogs and cats: 26 cases (1999–2010). Journal of the American Veterinary Medical Association 239,
p.1098-1103.
Stickle R.L., Fessler J.F. (1978). Retrospective study of 350 cases of equine cryptorchidism. Journal of
the American Veterinary Medical Association 172, p.343-346.
Suess R.P., Barr S.C., Sacre B.J., French T.W. (1992). Bone marrow hypoplasia in a feminized dog
with an interstitial cell tumor. Journal of the American Veterinary Medical Association 200, p.13461348.
Sugita Y., Paxton G.A., Hasthorpe S., Hutson J.M. (1997). Does calcitonin gene-related peptide act as
a chemoattractant for rat gubernacular cells? Journal of Pediatric Surgery 32, p.15-17.
Thonneau P.F., Gandia P., Mieusset R. (2003). Cryptorchidism: Incidence, risk factors, and potential
role of environment; an update. Journal of Andrology 24, p.155-162.
Van Soom A., Rijsselaere T. (2012). Aanvullingen in de voortplanting en verloskunde van de
gezelschapsdieren. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. 191, 206-208.
Veronesi M.C., Riccardi E., Rota A., Grieco V. (2009). Characteristics of cryptic/ectopic and
contralateral scrotal testes in dogs between 1 and 2 years of age. Theriogenology 72, p.969-977.
Wende S., Krempler A., Breen M., Brunnberg L., Brenig B. (2000). Molecular analysis and
chromosomal assignment of the canine CALC-I/alpha-CGRP gene. Mammalian Genome 11, p.736740.
28
Wensing C.J.G. (1968). Testicular descent in some domestic mammals. I. Anatomical aspect of
testicular descent. Proceedings of the Koninklijke Nederlandse Akademie Van Wetenschappen, Series
C 71, p423-434. Bron: Reproduction (2007) 133, p.544.
Wensing C.J.G. (1986). Testicular descent in the rat and a comparison of this process in the rat with
that in the pig. Anatomical Record 214, p.154-160.
Wensing C.J.G. (1988). The embryology of testicular descent. Hormone Research 30, p144-152.
Wensing C.J.G., Colenbrander B. (1986). Normal and abnormal testicular descent. In: Clarke J.R.
(Editor) Oxford reviews of reproductive biology, Vol 8., Claredon Press, Oxford, UK, p.125-130.
Yamanaka J., Metcalfe S.A., Hutson J.M., Mendelsohn F.A. (1993). Testicular descent. II. Ontogeny
and response to denervation of calcitonin gene-related peptide receptors in neonatal rat
gubernaculum. Endocrinology 132, p.280-284.
Yates D., Hayes G., Heffernan M., Beynon R. (2003). Incidence of cryptorchidism in dogs and cats.
Veterinary Record 152, p502–504.
Yoshida R., Fukami M., Sasagawa I., Hasegawa T., Kamatani N., Ogata T. (2005). Association of
cryptorchidism with a specific haplotype of the estrogen receptor α gene: Implication for the
susceptibility to estrogenic environmental endocrine disruptors. The Journal of clinical endocrinology
and metabolism 90, p.4716-4721.
Zhao X., Du Z.Q., Rothschild M.F. (2010). An association study of 20 candidate genes with
cryptorchidism in Siberian Husky dogs. Journal of animal breeding and genetics 127, p.327-331.
Zhao X., Onteru S., Saatchi M., Garrick D., Rothschild M. (2013). A genome-wide association study for
canine cryptorchidism in Siberian Huskies. Journal of Animal Breeding and Genetics (in druk).
Zimmermann S., Steding G., Emmen J.M., Brinkmann A.O., Nayernia K., Holstein A.F., Engel W.,
Adham I.M. (1999). Targeted disruption of the Insl3 gene causes bilateral cryptorchidism. Molecular
Endocrinology 13, p.681-691.
Zini A., Schlegel P.N. (1997). Cu/Zn superoxide dismutase, catalase and glutathione peroxidase
mRNA expression in the rat testis after surgical cryptorchidism and efferent duct ligation. The Journal
of urology 158, p.659-663.
29

PRESENTATIES PWS Dinsdag 18 februari 2014 14.30

Mini Megeltjes

interview - David Bakker

nieuwsbrief 2013-1

INSCHRIJFFORMULIER zonder prijzen EDVC

Lees verder..

mr Piet Bakker MPA

20140617_Energiespecial DvhN - Q

download extra informatie