20 km - WTC Tieltse Wielervrienden

Dagvergunning
als bewijs van verzekering
Datum:
zondag 31 augustus 2014
Naam:
Organisatie:
22ste Hagelandse Heuvels MTB
Tieltse Wielervrienden VZW
Afstand:
 20 km
 50 km
 105 km
 35 km
 65 km
Naam:
Voornaam:
Email:
Straat + Nr:
Postcode:
Gemeente:
Geboortedatum:
/
/
Club:
Handtekening:
Ik verklaar mij fysisch geschikt om aan deze proef deel te nemen. Deze kaart deponeer ik voor de rit in de
voorziene bus. Ik verbind mij om bij een ongeval een aangifte te doen binnen de 8 uur na vertrek. Ik neem
nota van het feit dat ik geen rechten heb zonder deze ondertekende en volledig ingevulde kaart.