Inschrijfformulier MBO 2015-2016 GRAAG VOOR 1 APRIL 2015 VOLLEDIG EN DUIDELIJK INGEVULD OPSTUREN NAAR: DE GROENE WELLE, ANTWOORDNUMMER 2452, 8000 VB ZWOLLE OF DE GROENE WELLE, PARKWEG 1-2, 7772 XP HARDENBERG Dit blok niet invullen! Gegevens ouder/verzorger Ov-nummer _________________________________________________________________________________ (alleen invullen wanneer de student jonger dan 18 jaar is) Datum in Magister ____________________________________________________________________________ Geslacht Man Vrouw Ontvangstbevestiging _________________________________________________________________________ Relatie tot student Ouder Verzorger Kopie opleidingsbeheerder _____________________________________________________________________ Achternaam _________________________________________________________________________________ Tussenvoegsel(s) _____________________________________________________________________________ Gegevens student Voorletter(s)_________________________________________________________________________________ Straat en huisnummer_________________________________________________________________________ Geslacht Man Vrouw Achternaam _________________________________________________________________________________ Postcode ___________________________ Woonplaats______________________________________________ Telefoon____________________________ E-mail__________________________________________________ Tussenvoegsel(s) _____________________________________________________________________________ Voorna(a)m(en) ______________________________________________________________________________ Herkomstgegevens Roepnaam __________________________________________________________________________________ Geboortedatum ______________________________________________________________________________ (alleen invullen wanneer student, één van de ouders of beide ouders niet in Nederland zijn geboren) Geboorteland ________________________________________________________________________________ In Nederland sinds _________________________ Verblijfsvergunning Geboorteplaats ______________________________________________________________________________ Volgt onderwijs in Nederland sinds_______________________________________________________________ Nationaliteit _________________________________________________________________________________ Geboorteland vader __________________________________________________________________________ Burgerservicenummer (BSN) ___________________________________________________________________ Geboorteland moeder _________________________________________________________________________ Adresgegevens student Straat en huisnummer_________________________________________________________________________ Postcode ________________________________ Woonplaats ________________________________________ Telefoon _________________________________ Mobiel _____________________________________________ E-mail ______________________________________________________________________________________ Bij dit inschrijfformulier moet een kopie van het IDENTITEITSBEWIJS worden meegezonden Ja Nee Huidige school Vakkenpakket Naam_______________________________________________________________________________________ Vakken/keuzevakken Eindcijfer Gemiddeld cijfer schoolexamen_ Straat en huisnummer _________________________________________________________________________ (wanneer bekend) tot nu toe Postcode_________________________________ Woonplaats _________________________________________ 1. Nederlands________________________________ ___________________ ___________________________ Telefoon____________________________________________________________________________________ 2.__________________________________________ ___________________ ___________________________ Huidige opleiding_____________________________________________________________________________ 3.__________________________________________ ___________________ ___________________________ Decaan_____________________________________________________________________________________ 4.__________________________________________ ___________________ ___________________________ 5.__________________________________________ ___________________ ___________________________ Vooropleiding (vul dit zorgvuldig in!) 6.__________________________________________ ___________________ ___________________________ 7.__________________________________________ ___________________ ___________________________ Opleiding Diploma Behaald in jaar 8.__________________________________________ ___________________ ___________________________ Voortgezet speciaal onderwijs Ja Nee* ________________________________________________ VBO Ja Nee* ________________________________________________ Ja Nee* ________________________________________________ MAVO VMBO** Eventuele handicap Zijn er opmerkingen over je gezondheid en/of medicijngebruik, of heb je beperkingen waarmee wij op school **Sector en leerweg ALTIJD invullen! Sector rekening moeten houden? Leerweg Techniek Theoretisch Nee Zorg en Welzijn Gemengd Ja, namelijk _______________________________________________________________________________ Economie Kaderberoepsgericht Ja, maar dit wil ik graag toelichten in een persoonlijk gesprek Landbouw Basisberoepsgericht Wanneer je een dyslexie- of dyscalculieverklaring hebt, stuur dan een kopie van de verklaring en het onderzoeks- Overig Leerwerktraject verslag mee met het inschrijfformulier. Assistentopleiding Welke extra ondersteuning en/of hulpmiddelen heb je nodig? ___________________ binnen vmbo ___________________ ___________________ ___________________ Profiel HAVO Ja Nee* CM EM NG NT VWO Ja Nee* CM EM NG NT Niveau MBO Ja Nee* BOL deeltijd BOL BBL Anders, nl Diploma? Ja Nee* *Wanneer geen diploma behaald, wat is dan van toepassing? Verwacht dit jaar het schooldiploma te behalen Overgang van klas 3 naar klas 4 Overgang van klas 1 naar 2 Overgang van klas 4 naar klas 5 Overgang van klas 2 naar klas 3 Overgang van klas 5 naar klas 6 1 2 3 4 ÉÉN HOKJE AANKRUISEN! VOOR WELKE OPLEIDING GA JIJ? GEEF HET DOOR VOOR 1 APRIL 2015. OPLEIDINGEN WORDEN ALLEEN AANGEBODEN BIJ VOLDOENDE AANMELDINGEN. ONTWERPEN & VORMGEVEN DIER & WELZIJN Lifestyle design Dierverzorging Zwolle GROENE TECHNIEK Zwolle Hardenberg Groen, grond en infra Zwolle Niveau 4 BOL Niveau 4 BOL BOL Niveau 4 Niveau 3 BOL Hardenberg BOL Niveau 3 BOL BOL Niveau 3 BOL BBL BOL BloemistZwolle Niveau 2 BOL BOL Niveau 2 BOL BBL BOL Niveau 4 BOL Dierenartsassistent Niveau 3 BOL BBL Niveau 2 BOL BBL paraveterinair Niveau 4 Zwolle Hardenberg BOL Niveau 3 Wildlife Niveau 4 Hoveniers Zwolle Hardenberg Paardenhouderij PLANT & TEELT BOL DierentrimmerZwolle GROEN & RECREATIE Sierteelt en boomteelt BOL Zwolle BOL Niveau 4 BOL BBL Niveau 3 BOL BBL BOL BBL Niveau 2 Zwolle Zwolle (Glas)groenteteelt Zwolle Niveau 4 BOL BBL BOL Niveau 4 BOL BBL Niveau 4 BOL BBL Niveau 3 BOL BBL BOL BBL Niveau 3 BOL BBL Niveau 3 BOL BBL BOL BBL BOL BBL Niveau 2 Niveau 2 BOL BBL Niveau 2 Groenvoorziening Zwolle Hardenberg Paardensport BOL Zwolle Niveau 4 BOL BBL BOL Niveau 4 BOL BBL Niveau 3 BOL BBL BOL BBL Niveau 3 BOL BBL BOL BBL BOL BBL Hoefsmid Niveau 2 Sportvisacademie Zwolle Niveau 3 GROENE ECONOMIE Zwolle BOL Groene (detail)handel BBL Specialisatie Niveau 4 Niveau 3 Bos-en natuurbeheer VOEDING & GEZONDHEID BOL Veehouderij Specialisatie Zwolle Hardenberg Niveau 4 BOL BOL Niveau 4 BOL BBL Niveau 3 BOL BOL BBL** Niveau 3 BOL BBL Niveau 2 BOL BOL BBL** Zwolle Niveau 4 BOL BBL Niveau 3 BOL BBL Niveau 2 BOL BBL Dierendetailhandel BOL Zwolle BBL Zwolle Hardenberg Niveau 4 BOL BOL Niveau 3 BOL BOL ENTREEOPLEIDING Zorgbedrijf Hardenberg Niveau 4 BOL BBL Entreeopleiding Niveau 3 BOL BBL Zwolle BOL Hardenberg BBL ** Alleen specialisatie Varkenshouderij mogelijk. BOL BBL Ondertekening Studiegegevens Datum______________________________________________________________________________________ Capaciteiten Goed Voldoende Twijfel Onvoldoende Inzet/werkhouding Goed Voldoende Twijfel Onvoldoende Contactuele eigenschappen Goed Voldoende Twijfel Onvoldoende Handtekening student_________________________________________________________________________ Eventuele bijzonderheden______________________________________________________________________ Handtekening ouder of verzorger (wanneer student jonger is dan 18 jaar)_______________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ DIT ONDERDEEL INVULLEN ALS JE JE AANMELDT VOOR EEN BBL-OPLEIDING! Advies met betrekking tot de gekozen vervolgopleiding Gegevens werkgever Kan de leerling een dossier of werkboek met betrekking tot keuzebegeleiding meenemen naar de intake? Naam bedrijf_________________________________________________________________________________ Straat en huisnummer _________________________________________________________________________ Postcode _______________________________ Woonplaats __________________________________________ Telefoon ____________________________________________________________________________________ E-mail ______________________________________________________________________________________ Achternaam contactpersoon ___________________________________________________________________ Tussenvoegsel(s) ____________________________________________ Voorletter(s)_______________________ Ja Nee Acht u de leerling in staat de vervolgopleiding met succes te kunnen volgen? Ja Nee Twijfel Hier graag een toelichting wanneer de leerling wil instromen op een hoger niveau dan de gevolgde leerweg indiceert ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Algemene toelichting en andere opmerkingen _____________________________________________________ Mobiel______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Registercode Aequor__________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Ondertekening DE LAATSTE ONDERDELEN MOET DE DECAAN VAN JE HUIDIGE OPLEIDING INVULLEN Ingevuld door _______________________________________________________________________________ Warme overdracht Telefoonnummer _____________________________________________________________________________ Is warme overdracht noodzakelijk? Ja Nee Naam contactpersoon _________________________________________________________________________ Functie contactpersoon _______________________________________________________________________ Telefoon ____________________________________________________________________________________ Functie _____________________________________________________________________________________ E-mail______________________________________________________________________________________ Datum______________________________________________________________________________________ Handtekening _______________________________________________________________________________ E-mail ______________________________________________________________________________________ Eventuele toelichting__________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Schoolstempel _______________________________________________________________________________
© Copyright 2024 ExpyDoc
