2014 Almelo Doet Mee aanvraagformulier uitgave 2 NIEUW 01

Aanvraagformulier: naturaregeling 2014
Gegevens aanvrager:
BurgerServiceNummer:
Achternaam:
Voorletter(s):
Geboortedatum:
Adres:
Postcode / woonplaats
E-mailadres:
Telefoonnummer:
□ vrouw
0546-
□ man
06 -
Uitkering bij de gemeente Almelo:
Heeft u of uw gezin een uitkering van de sociale dienst? (naast eventueel andere
inkomsten). Zo nee, dan moet uw inkomensgegevens invullen op blad 2 “netto
inkomen per maand”. (z.o.z)
□ ja
nee
Voor welke activiteit wordt de aanvraag gedaan:
Nummer:
Naam van de aanbieder
activiteit:
bedrag:
Om uw aanvraag te kunnen behandelen hebben wij een aantal bewijsstukken nodig, namelijk:
Kopie van een geldig paspoort, identiteitskaart of verblijfsvergunning+zorgpas of rijbewijs.
Dit document altijd toevoegen bij het aanvraagformulier.( Z.O.Z.)
De aanvrager is zelf verantwoordelijk voor de opgave (hoogte) van het bedrag!
Almelo Doet Mee kan hier niet voor verantwoordelijk worden gesteld.
Almelo,d.d._______-_______ 2014
Handtekening (1e aanvrager)
Naam vrijwilliger:
____________________________
_____________________
Ingeboekt: _____-_____ 2014
Voucher afgegeven: _____-_____ 2014
Handtekening :
De afhandeling van het aanvraagformulier duurt ± 3weken.
-1-
Openinigstijden:Elke maandag ,woensdag en vrijdag van 10.00 – 16.00 uur zonder afspraak
adres: Rietstraat 143 - 7601 XC Almelo - telefoon: 0546-835680 - e-mail :[email protected] – internet:www.almelodoetmee.nl
rha 15-01-2014
• Hoogte inkomen
De inkomensgrens bedraagt 115% van de voor u van toepassing zijnde bijstandsnorm. Het
gaat hierbij om inkomsten uit bijvoorbeeld loon, uitkering of pensioen. Wanneer u
studiefinanciering (WSF) ontvangt komt u niet in aanmerking voor een bijdrage op grond
van de Verordening Maatschappelijke Participatie.
Maximale hoogte netto inkomen (uitgaande van de bijstandsnormen per 1 januari 2014)
Vakantietoeslag
Alleenstaande
Incl.
Excl.
Van 18,19 of 20 jaar oud
€ 269,22
€ 255,66
€
390,02
€ 370,52
Van 21 jaar of ouder verblijvend in een inrichting
€ 1.035,88
Van 21 jaar of ouder, maar jonger dan de pensioengerechtigde € 1.090,40
leeftijd
€ 1.196,18
€ 1.136,37
Ouder dan de pensioengerechtigde leeftijd
Alleenstaande ouder (met kinderen) – 1 persoon
Van 18,19 of 20 jaar oud
Van 21 jaar of ouder verblijvend in een inrichting
Van 21 jaar of ouder, maar jonger dan de pensioengerechtigde
leeftijd
Ouder dan de pensioengerechtigde leeftijd
Echtparen en samenwonenden – 2 personen
Beide partners 18, 19 of 20 jaar geen ten laste komende
kinderen
Beide partners 18,19 of 20 jaar met ten laste komende
kinderen
Een partner 18, 19 of 20 oud, de andere partner ouder dan
21+ geen ten laste komende kinderen
Een partner 18, 19 of 20 oud, de andere partner ouder dan
21+ met ten laste komende kinderen
Beide partners ouder dan 21 jaar of ouder verblijvend in
inrichting
Beide partners beide 21jaar of ouder, maar jonger dan de
pensioengerechtigde leeftijd met of zonder kinderen
Een of beide partners ouder dan de pensioengerechtigde leeftijd
*
€ 580, 66
€ 390,02
€ 1.401,95
€ 551,63
€ 370,52
€ 1.331,85
€ 1.505,33
€ 1.430,06
€ 538,22
€ 511,31
€ 849,77
€ 807,28
€ 1.047,97
€ 995,57
€ 1.359,52
€ 1.291,54
€ 633,48
€ 601,80
€ 1.557,72
€ 1.479,83
€ 1.646,48
€ 1.564,15
Altijd het inkomen omcirkelen of aankruisen
Verklaring en ondertekening: Ondergetekende(n) verklaart/verklaren: het formulier volledig en
naar waarheid te hebben ingevuld;
Plaats en datum
Almelo,
Handtekening:
Checklist: aanvraag voucher
□ ID kaart / paspoort
-2-
□ inkomen ter inzage
□ gesprek voeren ? □ aankruisen
Openinigstijden:Elke maandag ,woensdag en vrijdag van 10.00 – 16.00 uur zonder afspraak
adres: Rietstraat 143 - 7601 XC Almelo - telefoon: 0546-835680 - e-mail :[email protected] – internet:www.almelodoetmee.nl
rha 15-01-2014

Download Report