Inschrijfformulier Peuterwerk Gemert Bakel GEGEVENS KIND Achternaam Voornaam en voorletters Geboortedatum BSN-nummer kind Eerste kind in peuterspeelwerk Ο ja Ο nee Aantal kinderen in gezin __ jongens __ meisjes e e e e Plaats van kind in het gezin 1 ,2 ,3 ,4 Huisarts Neemt uw kind deel aan het landelijk vaccinatieprogramma: Medische bijzonderheden Οm Οv Ο ja Ο nee Overige bijzonderheden OUDERS/VERZORGERS Ouder/verzorger 1 Correspondentieadres Naam en voorletters BSN-nummer Geboortedatum Telefoonnummer/mobiel Telefoonnummer werk mobiel/privé Adres Postcode, woonplaats E-mailadres Hoogst genoten opleiding Ο ΟmΟv Ouder/verzorger 2 of Οm Οv Ο Ο Basisonderwijs Ο Basisonderwijs Ο VMBO praktijk, kader/LTS/LHNO Ο VMBO praktijk, kader/LTS/LHNO Ο VMBO T, gemengd/MAVO/HAVO/VWO Ο VMBO T, gemengd/MAVO/HAVO/VWO Ο MBO/HBO/WO Ο MBO/HBO/WO Ο Anders nl: Ο Anders nl: Werkt u in loondienstverband of heeft u een eigen bedrijf? Werkt uw partner in loondienstverband of heeft een eigen bedrijf? Bent u alleenstaande ouder? Bent u student? Maakt u nog gebruik van andere vormen van opvang? Indien u bij de vorige vraag “ja” heeft ingevuld: van welke opvang maakt u gebruik? (meerdere antwoorden mogelijk) Ο ja Ο Ο ja Ο Ο ja Ο Ο ja Ο Ο ja Ο Ο Kinderdagverblijf Ο Opvang door opa/oma Ο Opvang door vrienden/buren Ο Gastouderopvang Ο Anders nl: nee nee nee nee nee Ondergetekende geeft toestemming voor overleg over zijn/haar kind met de ontvangende basisschool middels een overdrachtsgesprek. Ondergetekende geeft tevens toestemming voor het onderhouden van contact met de jeugdgezondheidszorg (het consultatiebureau) over zijn/haar kind. Ondergetekende machtigt hierbij Stichting Peuterwerk Gemert Bakel om van zijn/haar rekening bedragen af te schrijven voor eenmalig inschrijfgeld (€ 10,-) en de maandelijkse ouderbijdrage. IBAN-nummer incasso: Plaats en datum: Handtekening ouder/verzorger Zie tweede pagina voor overzicht locaties en openingsdagdelen GEWENSTE OPVANG Plaatsingsdatum: Ο Hanneke en Janneke, Gemert Ο Olleke Bolleke, Gemert (Berglaren) Ο Einder, Gemert Ο maandagochtend, donderdagmiddag Ο maandagochtend, donderdagmiddag Ο maandagochtend, donderdagmiddag Ο maandagmiddag, donderdagochtend Ο maandagmiddag, donderdagochtend Ο dinsdagmiddag, vrijdagochtend Ο dinsdagochtend, vrijdagmiddag Ο dinsdagochtend, vrijdagmiddag Ο geen voorkeur Ο dinsdagmiddag, vrijdagochtend Ο dinsdagmiddag, vrijdagochtend Ο geen voorkeur Ο geen voorkeur Ο Hummeloord, Gemert (Berglaren) Ο maandagmiddag, vrijdagochtend Ο Olleke Bolleke, Bakel Ο De Elsenrakkertjes, Elsendorp Ο De Havelt, Handel Ο maandagochtend, donderdagmiddag Twee ochtenden aankruisen: Combinatie ochtend en middag kiezen: Ο maandagmiddag, donderdagochtend Ο maandagochtend Ο voorkeursochtend Ο dinsdagochtend, vrijdagmiddag Ο woensdagochtend Ο voorkeursmiddag Ο dinsdagmiddag, vrijdagochtend Ο donderdagochtend Ο geen voorkeursochtend en - middag Ο geen voorkeur Ο geen voorkeursochtenden Ο Kleinerf, De Mortel Ο Boomhut, Milheeze Ο De Klimboom, De Rips Twee dagdelen aankruisen: Combinatie ochtend en middag kiezen: Combinatie ochtend en middag kiezen: Ο maandagochtend Ο voorkeursochtend Ο voorkeursochtend Ο woensdagochtend Ο voorkeursmiddag Ο voorkeursmiddag Ο donderdagochtend Ο geen voorkeursochtend en - middag Ο geen voorkeursochtend en - middag Ο geen voorkeursochtenden Opmerkingen en aanvullingen: voorkeursdagen: Model mrt 2014 Formulier retourneren naar Postbus 157, 5420 AD Gemert, Telefoon 088 0088560, [email protected]
© Copyright 2024 ExpyDoc
