tekst beelen medadri van net 02I2014 Dossier luchtwegen 10 10 Dossier Hart en Vaat Huisartsen willen wel met patiënten praten over grenzen aan de zorg, maar 56 procent durft onvoldoende de confrontatie hierover aan te gaan met de patiënt. Dat is een van de conclusies in een peiling van Mednet onder huisartsen over de vraag of zij een patiënt wel of niet moeten doorbehandelen. Mednet-peiling over de grens van een behandeling In het kort • Uit de Mednet-peiling blijkt dat huisartsen wel met patiënten willen praten over grenzen aan de zorg, maar dat meer dan de helft van hen de confrontatie niet aandurft. • Er bestaan richtlijnen voor een dergelijk gesprek, onder meer uitgebracht door de KNMG. • Vooral bij patiënten met ouderdomsaandoeningen en maligniteiten voeren huisartsen gesprekken over doorgaan met behandelen. • In het algemeen praten huisartsen makkelijker met kankerpatiënten over de zin van een behandeling dan met patiënten met hartfalen, diabetes of COPD. • 6 van de 10 huisartsen vinden dat QALY een juiste maat is om de grenzen van de zorg aan te geven. • Huisartsen vinden dat vooral de Gezondheidsraad, RVZ, KNMG en de politiek moeten bepalen wat de waarde van een QALY zou moeten zijn. • Slechts 9 procent van de huisartsen vindt dat zorgverzekeraars hier ook iets over te zeggen moeten hebben. Huisartsen durven confrontatie over grens behandeling niet aan U it de peiling van Mednet blijkt dat nagenoeg alle huisartsen te maken hebben met patiënten die doorbehandeld worden terwijl het de vraag is of dat nog wel zou moeten. Daarbij vinden huisartsen vooral de vraag belangrijk of patiënten nog wel een behandeling moeten doorstaan, terwijl die nauwelijks verbetering van de kwaliteit van leven oplevert. 85 procent van de huisartsen vindt dat er een duidelijke grens aan een medische behandeling gesteld moet worden. Dat tegelijkertijd een kleine meerderheid het moeilijk vindt om in een gesprek met de patiënt de confrontatie hierover aan te gaan, is niet verwonderlijk, zegt medischethicus Gert van Dijk van het Erasmus MC in Rotterdam. “Het levenseinde bespreken is moeilijk”, zegt hij. “En de confrontatie hierover aangaan kost ook veel tijd. Die tijd hebben huisartsen nauwelijks. Ze hebben het al druk genoeg en moeten steeds meer taken op zich nemen. Ondertussen stellen verzekeraars steeds meer eisen.” Toch zou het volgens Van Dijk goed zijn wanneer huisartsen bij elke patiënt de zogeheten surprise question stellen: Zou ik verbaasd zijn als deze patiënt over een jaar is overleden? Als het antwoord ‘nee’ is, is het goed om met zo’n patiënt over het levenseinde te spreken. Dat zou waarschijnlijk veel onnodige behandelingen en uiteindelijk ook veel geld schelen.” Wiki Om toch gewoon de confrontatie aan te gaan, voelen huisartsen zich gesteund door bestaande richtlijnen. Zo heeft de KNMG de brochure Tijdig spreken over het levenseinde gemaakt. Die brochure is er in twee vormen: een voor de huisartsen en een voor de patiënten. Maar veel huisartsen hanteren eigen maatstaven bij het voeren van een dergelijk gesprek. Huisarts Pieter Schijen uit Poeldijk stelt dat de hulpvraag van de patiënt wat hem betreft altijd leidend is bij gesprekken over grenzen aan een behandeling. “Wat wil hij nog bereiken? Ik probeer daarbij te coachen met vragen als: hoe realistisch is dit verwachtingspatroon en ten koste van welke nadelen zou dit doel haalbaar zijn? Zonodig stel ik de verwachting van de patiënt bij. Financiële grenzen spelen tot nu toe geen rol, tenzij verzekeraars behandelingen niet vergoeden en de patiënt financiële grenzen aangeeft.” mednet 07I2014 12 Dossier luchtwegen 46% Ouderdomsaandoeningen 46% Ouderdomsaandoeningen 26% Leefstijlgerelateerde aandoeningen 26% Leefstijlgerelateerde aandoeningen welke aandoening(en) hebben patiënten 10% Genetische/aangeboren aandoeningen van de behandeliing ‘te duur’ is? Genetische/aangeboren aandoeningen 10%wie 30% Chronische aandoeningen 30% Chronische aandoeningen 46% Ouderdomsaandoeningen 59% Maligniteiten 59% Maligniteiten 26% Leefstijlgerelateerde aandoeningen 11% Anders, namelijk 11% Genetische/aangeboren Anders, namelijk aandoeningen 10% 0 0 10 10 20 30 40 50 60 30%30Chronische 20 40 50aandoeningen 60 Bron: Mednet 59% Maligniteiten 11% Anders, namelijk 0 10 20 30 40 50 60 Moet er een duidelijke grens gesteld Bron: Mednet worden aan een medische behandeling? Nee, alles wat kan 15% Nee, alles wat kan 15% moet gedaan worden moet gedaan worden 0 0 15 15 30 30 45 45 60 60 75 75 85% Ja 85% Ja 90 90 85% Ja Wat vindt u het belangrijkste criterium Nee, alles wat kan 15% moet gedaanvan worden bij meerwaarde een behandeling? 0 15 30 45 19% Leeftijd 19% Leeftijd Bron: Mednet 13% Leefstijl 13% Leefstijl 60 75 90 56% Vitaliteit 56% Vitaliteit succes voor de 72% Verwacht betreffende patiënt succes voor de 72% Verwacht effecten van patiënt behandeling 40% Verwachte nadelige betreffende 40% Verwachte nadelige effecten van behandeling 29% verwachten complicaties in de toekomst 19%TeLeeftijd 29% Te verwachten complicaties in de toekomst 6% Netwerk van de patiënt 56% Vitaliteit 6% Netwerk van de patiënt 16%Leefstijl Kosten behandeling 13% 16% Kosten behandeling 13% Anders, namelijk 72% Verwacht succes voor de 13% Anders, namelijk betreffende patiënt 40% Verwachte nadelige effecten van behandeling 0 10 20 30 40 50 60 70 80 10 20 30 40 50complicaties 60 70 80 in de toekomst 0 29% Te verwachten 6% Netwerk van de patiënt 16% Kosten behandeling 13% Anders, namelijk ling bestaat al langere tijd. Vaak speelt daarin Schijen heeft daarbij nooit behoefte gehad geld een rol. Half augustus hielden de Orde aan richtlijnen. “Wat een huisarts nodig heeft van Medisch Specialisten en EenVandaag een is het vermogen goed te luisteren naar patiënenquête waarin zij concludeerden dat één op ten en de communicatieve vaardigheden die de tien medisch specialisten voorstander is elke huisarts paraat zou moeten hebben uit van een prijsplafond voor een medische zijn opleiding en ervaring.” Ook heeft één op de zes artsen Andere huisartsen missen niet zozeer richtlij-79% behandeling. Ja Ja patiënt van wie de behandeling meer dan nen voor gesprekken als wel gedegen achter- 79% een 21% Nee 80.000 euro per jaar kost, zo bleek uit die grondinformatie van ziekenhuizen over 21% Nee enquête. Uit de Mednet-peiling blijkt dat de behandelingen van aandoeningen. Zo stelt 10 20 30uit40Sittard 50 60 kosten van een behandeling voor huisartsen huisarts Kay 0Liedekerken dat70er 80 10 20 30 40 50 60 70 80 nauwelijks een rol spelen. Bij huisartsen gaat eigenlijk een 0soort Wikipedia moet komen om de kwaliteit van leven, de vitaliteit, met informatie over behandelingen (medica- 79% vooral Ja en het verwachte succes van de behandeling. tie, biologicals en chemotherapie) en ingre21% Nee Slechts in 16 procent van de gevallen zijn de pen en operaties. “Onder die informatie verkosten een criterium. Volgens Gert van Dijk sta ik dan: indicaties, contra-indicaties, 20 30 40 50 60 70 80 0 10(morbiditeit is dat niet verwonderlijk. “Huisartsen hebsuccespercentages of mortaliben doorgaans geen zicht op de kosten van teit), herstelduur, postoperatieve adviezen een behandeling”, zegt hij. “Zij maken die voor patiënten en vooral ook postoperatieve kosten niet en schrijven ook geen dure midcomplicaties”, zegt ze. “Bij chemo zouden delen voor. Het is dus logisch dat huisartsen ook de kansen aangegeven moeten worden.” meer nadenken over de zin van medische Liedekerken heeft dit in het plaatselijk ziezorg dan over de prijs ervan.” kenhuis voorgesteld. “Elke maatschap zou zijn eigen ‘huisartsenwiki’ over ingrepen en 43% Ja behandelingen moeten maken, die toegankeGriepprik 43% Ja durven zelf de confrontatie lijk is voor ons,57% maarNee, ookwij eventueel voor Uit de peiling blijkt verder dat huisartsen de onvoldoende aan te de gaan Nee, wij durven zelf confrontatie 57%was patiënten. Helaas dit voor het ziekenhuis grenzen van een behandeling vooral tegenkoonvoldoende aan te gaan een brug te ver. Jammer, want pas als wij cormen bij patiënten met ouderdomsaandoenin10 20 30 40 50 60 0 10 20 kunnen 30 40 50 een 60 0 hebben, recte informatie we met gen en patiënten met maligniteiten. Vooral patiënt in gesprek. Wij weten vaak beter dan patiënten aan het einde van hun leven krijgen 43% Ja de specialist wat er allemaal in het leven van volgens Van Dijk soms te veel zorg. “De huiswij durven zelf de confrontatie 57%of Nee, een patiënt speelt heeft gespeeld, en hoe arts kan zich de vraag stellen of dat nog wel onvoldoende aan te gaan die patiënt zijn leven inricht.” zinvol is. Moet de arts iemand in de laatste 10 20 30 40 50 60 fase van zijn leven nog wel een griepprik 0 geven of statines voorschrijven?” Bezorgd De meeste artsen zijn zich ervan bewust dat Liedekerken zou graag in gesprek gaan met doorbehandelen niet altijd in het belang van de patiënt. “In een gesprek bespreken we wat de patiënt is. Toch doen ze er vaak aan mee de patiënt nog weet van het gesprek met de omdat ze het gevoel hebben dat ze in de eerspecialist, wat zijn bezorgdheden zijn, wat hij ste plaats een behandeling moeten geven. Terhoopt, maar ook wat we doen als het niet wijl afzien van een curatieve behandeling ook goed gaat. Hoever moet de behandeling goede kwaliteit van zorg kan zijn, aldus Gert doorgaan? Heeft de patiënt daar al over nagevan Dijk. Hij erkent dat het lastig is om kwadacht? En zo niet, waarom niet? Vaak voer ik liteit van een behandeling en de kosten van dan meerdere gesprekken met de patiënt.” een behandeling van elkaar los te koppelen. De discussie over de grens van een behande- Dossier luchtwegen 13 46% Ouderdomsaandoeningen 26% Leefstijlgerelateerde aandoeningen 10% Genetische/aangeboren aandoeningen 30% Chronische aandoeningen 46% Ouderdomsaandoeningen 59% Maligniteiten 26% Leefstijlgerelateerde aandoeningen 0 10 20 40 50aandoeningen 60 30%30Chronische 79% Ja Moet u het gesprek over de grens van een behandeling met de patiënt aangaan? 21% Nee Bij patiënten die dure behandelingen krijgen, komt de vraag naar voren of de prijs nog wel in ver59% Maligniteiten houding staat tot de kwaliteit van leven. Hiervoor is de quality-adjusted life years (QALY) vaak de maatstaf. Dit wordt gebruikt om de zin en effectiviteit van een behandeling aan te geven. Één 0 10 20 30 40 50 60 70 80 11% Anders, namelijk levensjaar in volmaakte gezondheid wordt de waarde 1 toegekend, naarmate de gezondheidsstatus 79% Ja minder is, ligt een QALY dichter bij 0 (Pinkhof, Geneeskundig woordenboek). 0 10 20 30 40 50 60 21% Nee Uit de Mednet-peiling blijkt dat zes van de tien huisartsen vinden dat QALY de juiste maat is om de grenzen van de zorg aan te geven. Een enkeling is wat kritischer. Zo zegt een van de huisartsen in een reactie: ‘Ik vind het moeilijk om te beoordelen wat een mensenleven waard is’. Een andere 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Bron: Mednet 11% Anders, namelijk Genetische/aangeboren aandoeningen Quality-adjusted life 10% years, QALY huisarts meent: ‘Het hangt van zo veel factoren af. Uiteindelijk is het belangrijkste wat kwaliteit voor de desbetreffende ze patiënt is’. Enkele huisartsen zeggen dat zij het begrip QALY niet kennen en er ook geen behoefte aan hebben. ‘Het blijft ene individuele afweging’. Ziet u en zien uw collega-huisartsen dit Uit de antwoorden blijkt ook dat huisartsen vinden dat vooral de Gezondheidsraad, RVZ, de KNMG onderwerp voldoende onder ogen? 85% Ja en de politiek moeten bepalen wat de waarde van een QALY zou moeten zijn. Slechts 9 procent Nee, alles wat kan van de huisartsen vindt dat zorgverzekeraars 15% hier ook iets over te zeggen moeten hebben. Een moet gedaan worden enkeling is van mening dat dit alleen kwestie is van arts en patiënt samen of van ethici. Ook noemen enkele huisartsen patiëntenorganisaties factor betekenis. ‘Zij weten als geen ander 15 als30 45van60 75 90 0 wij durven zelf de confrontatie 57% Nee, onvoldoende aan te gaan 85% Ja 15% Nee, alles wat kan moet gedaan beter worden is dan wel behandelen. Artsen zijn dus “De discussies over de kosten van een behanenerzijds gedwongen om goede kwaliteit van deling en de kwaliteit van zorg lopen door 15 30 45 60 75 90 0 zorg te leveren, maar anderzijds wordt die elkaar heen. Dat komt omdat een betere kwazorg soms uitgedrukt in termen die niet altijd liteit van leven soms gepaard gaat met minder in het belang van de patiënt zijn. Als het kosten. Een voorbeeld: als de dokter met een goede kwaliteit van zorg is om iemand met oudere patiënt of met een kankerpatiënt19% tij- Leeftijd 56%binnen Vitaliteit kanker een bepaald tijdsbestek te opedig in gesprek gaat over de wensen voor de 13% Leefstijlreren, dan wordt daarmee genegeerd dat laatste levensfase en hun goede ondersteusucces voor de 72% Verwacht afwachten soms beter is dan opereren.” nende zorg biedt, komen patiënten in de laatbetreffende patiënt Verwachte nadelige effecten van behandeling 40% ste drie maanden van hun leven minder vaak in het ziekenhuis terecht. Deze patiënten Verwachtingen 19% Te Leeftijd 29% verwachten complicaties in de toekomst overlijden vaker thuis, zijn tevredener over de Niet alleen artsen veroorzaken regelmatig 56% Vitaliteit 6% Netwerk van de patiënt zorg en kosten de zorg minder. Maar 13% die overbehandeling, ook patiënten zelf, doordat 16%Leefstijl Kosten behandeling afname van de kosten is geen doel, maar een zij op72% behandeling Verwacht aandringen. succes voor deSoms van13% Anders, namelijk betreffende patiënt positief en onbedoeld neveneffect.” 40% Verwachte wege te hoge verwachtingen. “Patiënten nadelige effecten van behandeling Volgens Van Dijk horen verzekeraars0hier vooral de succesverhalen in de media”, 10ook 20 30 horen 40 50 60 70 80 29% complicaties in de toekomst een rol in te spelen. “Verzekeraars rekenen Te verwachten zegt Gert van Dijk. “Een arts moet stevig in van de patiënt artsen en zorginstellingen steeds meer af6% op Netwerk zijn schoenen staan om dat tegen te spreken. 16% behandeling kwaliteitseisen. Maar wat is kwaliteit? Daar KostenHet is dan vaak makkelijker om een behandezijn veel verschillende criteria voor. Er13% moe-Anders, namelijk ling aan te bieden dan om rond de tafel te ten meetbare zaken zijn, zoals sterftecijfers of zitten om een behandeling af te raden.” 0 10 20 30 40 50 60 70 80 hoeveel patiënten met diabetes statines In het algemeen praten huisartsen makkelijgebruiken. Daarmee verliezen we uit het oog ker met kankerpatiënten over de zin van een dat in sommige gevallen niet-behandelen behandeling dan met andere patiënten. Van 0 10 20 30 40 50 60 Bron: Mednet 43% Ja wat het betekent voor patiënten om een bepaalde aandoening te hebben’. 43% Ja wij durven zelf de confrontatie 57% Nee, onvoldoende aan te gaan 0 10 20 30 40 50 60 Dijk: “Bij ouderdom, hartfalen, diabetes en COPD is het beloop onvoorspelbaarder. Dan is het veel lastiger om te zeggen dat het einde nabij is.” Volgens Van Dijk is het van groot belang dat patiënten altijd contact houden met hun huisarts, ook al worden zij grotendeels in het ziekenhuis behandeld. “Huisartsen zijn vertrouwd en stellen de patiënt gerust. Zo is het een idee om zo af en toe eens met een patiënt die chemotherapie krijgt te praten. Idealiter zou de huisarts de patiënt kunnen oproepen voor een gesprek. Tijdgebrek is echter een grote vijand. Gelukkig heeft de NZa nu het plan om ook intensief consult te financieren. Dat zou een verbetering van de kwaliteit van zorg zijn.”
© Copyright 2025 ExpyDoc
