INTAKEFORMULIER het talenten-huis

2013
2013
‘Structuur in Zorg’
N. Dol
06-55374655
INTAKEFORMULIER HET TALENTEN-HUIS
In dit document worden de relevante gegevens van de cliënt opgevraagd. Daarmee is dit formulier
onderdeel van/ startdocument van het begeleidingsplan.
Hoofdstuk
blz.
Inhoudsopgave
2
Handleiding intakeformulier
3
Het Intakeformulier zelf
4
1. Algemene persoonsgegevens
4
2. Specifieke persoonsgegevens
5
3. Levensloop
a. School en dagbesteding
b. Medisch verleden
c. Gevolgde therapieën
5
5
5
6
4. Algemene medische gegevens
6
5. Vrije tijdsbesteding
6
6. Werken
7
7. Wonen
7
8. Zelfredzaamheid
7
9. Praktische vaardigheden in de maatschappij
8
10. Persoonlijke vaardigheden
8
11. Sociale vaardigheden
8
12. Dagindeling
9
13. Agressie en onverwacht gedrag
9
14. Acceptatie leiding/gezag
11
15. Ouders: toelichting en inschatting huidig risico t.a.v
acceptatie leiding, agressie, weglopen:
11
16. Zorgvraag
11
17. Bijzonderheden
11
18. Toestemmingsverklaring
12
19. Evaluaties
12
20. Ondertekening
12
Intakeformulier Het Talenten-huis
Pagina 2
Handleiding bij het intakeformulier
Doel van het intakeformulier
Het doel van het intakeformulier is een beeld te krijgen van de zorgvrager, zodat we kunnen
aangeven
- of we de zorgvrager in ons huis met de aangegeven problematiek kunnen helpen
- hoe we daar met de door ons te bieden zorg zoveel mogelijk bij aan kunnen sluiten.
Daarmee is dit document de start van het begeleidingsplan.
Voor wie is de intake bedoeld?
Het formulier is bedoeld voor zorgvragers die willen wonen bij Het Talenten-huis en voor de
medewerkers die dit formulier als bron voor hun werk nodig hebben.
Aandachtspunten voor het invullen en versturen van het intakeformulier
- Het is altijd goed om dit formulier met de ouder of begeleider samen in te vullen.
- Vul de vragen zo duidelijk mogelijk in, zodat we een goed beeld van de hulpvraag en de aanvrager
kunnen krijgen.
- Vragen die te ingewikkeld zijn, kunnen worden open gelaten om later tijdens het gesprek samen in
te vullen.
- Sommige vragen zullen niet van toepassing zijn in uw situatie, hier kunt u volstaan
door NVT te vermelden.
- U mag het formulier op papier invullen en naar ons opsturen, u kunt het ook op de
computer invullen en naar ons mailen. Denkt u er wel aan om ook de gevraagde
bijlagen op te sturen?
- Heeft u vragen bel of mail ons gerust!
Succes bij het invullen,
Paul Greevink.
Retour adres intakeformulier:
Het Talenten-huis
P/a Bijltje 2-4
1602 KP Enkhuizen
06 – 15682344
[email protected]
www.talenten-huis.nl
Intakeformulier Het Talenten-huis
Pagina 3
INTAKEFORMULIER
Datum aanmelding
Intakeformulier
ingevuld door
Reden van de
aanvraag
1. Algemene persoonsgegevens
Achternaam en voornamen
Roepnaam
Adres
Woonplaats
Postcode
Telefoonnummer
BSN nummer
Geboortedatum
Gezinssamenstelling
(vermeld eventueel de
bijzonderheden)
Huidige woonsituatie
Bereikbaarheid ouder(s)
…. (aantal) kinderen, plaats ……
O ouder(s)
O zelfstandig
O anders nl.
Telefoonnummer(s):
O familie
O pleeggezin
e-mail:
Indien anders dan boven:
Naam ouders
Adres
Woonplaats
Postcode
Telefoonnummer
Naam en adres
huisarts
Welke
levensbeschouwing
heb je?
Is er een persoons
gebonden budget (PGB)?
Wie is de
vertegenwoordiger
voor het PGB?
O RK
O Christelijk
O Joods
O Islamitisch
O Niets
O anders, nl. ……………
O ja
O aanvraag loopt
O verhoging is aangevraagd
O indicatie (kopie bijvoegen)
einddatum geldigheid indicatie:
Naam :
Geb. datum:
Intakeformulier Het Talenten-huis
Pagina 4
2. Specifieke persoonsgegevens
Aard van de
beperking (Beschrijf kort de
mogelijkheden en beperkingen van
de zorgvrager.)
Zijn er IQ- gegevens
bekend. Zo ja, welke?
Zijn er eerder
indicatierapporten
gemaakt. Zo ja,
welke? (kopie bijvoegen)
Zijn er beperkingen
vastgesteld bij de ouders?
Zo ja, welke?
3. Levensloop
A. School en dagbesteding
Naar welke scholen ben je geweest en wat voor dagbesteding heb je gedaan? Wanneer
was dat?
School
(Basisschool, LOM, MLK, ZMOK,
VSO, etc.)
van (jaar)
tot (jaar)
opmerkingen
Dagbesteding (voorbeelden:
zaterdagopvang, MKD, KDV, DVO,
Vrijwilligerswerk).
van (jaar)
tot (jaar)
opmerkingen
B. Medisch verleden
Heb je medische behandelingen gehad (neuroloog, KNO, cardioloog)? Zo ja, waarom en
wanneer?
Welke behandeling ?
Van
Tot
Intakeformulier Het Talenten-huis
Pagina 5
C. Gevolgde therapieën en behandelingen
Heb je therapieën gehad, zo ja welke, waarom en wanneer? Therapie / behandeling
(bijvoorbeeld: revalidatie, fysiotherapie, logopedie, psycholoog, orthopedagoog etc.)
Welke therapie(ën)?
Reden
Van
Tot
4. Algemene medische gegevens
Heb je lichamelijke
afwijkingen
Ja/ nee. Zo ja welke?
(voorbeelden: reuma,
vergroeiingen, spasme).
Gevolgen voor jezelf
en je omgeving
Heb je
functiestoornissen
Ja/ nee. Zo ja welke?
(voorbeelden: hart,
suikerziekte, astma,
hooikoorts, bril, gehoor,
spraak, gebit, etc.)
Gevolgen voor jezelf
en je omgeving
Gebruik je medicijnen?
Medicijn
Dosering
Aantal keer per
dag
Reden
Beheer door
5. Vrije tijdbesteding
Wat doe je zoal in je vrije tijd? Wat zijn je
hobby’s?
(kun je jezelf goed vermaken of moet je op gang geholpen
worden)
6. Werken
Intakeformulier Het Talenten-huis
Pagina 6
Wat voor
werkervaring heb je?
Hoe is de samenwerking verlopen?
(was het plezierig/waren er problemen?)
Welk soort werk heeft je voorkeur?
Wat is je hulpvraag?
Wat zou je willen leren?
7. Wonen
Wat is de reden dat je bij Het Talenten-huis
komt wonen?
Denk je dat je het leuk vindt om in een groep
samen te leven? Kun je dat uitleggen?
Wat is je hulpvraag bij het wonen?
Waar denk je ondersteuning bij nodig te hebben?
O aandacht
O hobby
O Persoonlijke hygiëne
O Geen
O anders:
Waarvoor denk je begeleiding nodig te
hebben op een dag?
8. Zelfredzaamheid
Nu komt er een gedeelte met vragen over je zelfredzaamheid.
Geef over elke activiteit of handeling aan of je het helemaal zelfstandig kunt, of je hulp
nodig hebt of dat je het niet kunt. Ook mag je aangeven of je het zou willen leren. (Het
betreffende vak aankruisen).
Activiteit
Zelfstandig
Samen met ..
Niet zelfstandig
Wil het leren
Zelfverzorging
Eten koken
Kamer
schoonhouden
Afwassen
Tafeldekken
Koffie zetten
De was doen
Intakeformulier Het Talenten-huis
Pagina 7
Ruimte voor opmerkingen over zelfredzaamheid
9. Praktische vaardigheden in de maatschappij
Vaardigheden
Hoe verloopt dit in de praktijk?
Ruimtelijke oriëntatie
(kan de weg vinden in eigen omgeving, kan de weg vinden of
vragen in onbekende omgeving?)
Reizen en mobiliteit
(Hoe reis en verplaats jij je?)
Winkelen/boodschappen
doen
(boodschappenlijstje, betalen, klopt het bedrag, pinnen)
10. Persoonlijke vaardigheden
Vaardigheid
Hoe ga je ermee om?
Herken je jou eigen emoties?
(bang, blij, boos, verdrietig)
Kun je grenzen aangeven?
(Iemand doet iets wat je helemaal niet leuk vind,
geef je aan wanneer je iets niet kunt? Ja-/nee gevoel)
Verantwoordelijkheid
(Zorg voor eigen en andermans spullen. Overzie je de
gevolgen van je eigen gedrag?)
Initiatief nemen
(Ben je initiatiefrijk of afwachtend?)
Herken je ziekten
(Wat is gezond, kun je aangeven dat je ziek bent,
let je op hygiëne?)
11. Sociale vaardigheden
Vaardigheid
Hoe ga je ermee om?
Communicatie
(Sta je open voor contact? Kun je een praatje maken,
kun je duidelijk maken wat je wilt?)
Telefoon
(Kan je de telefoon opnemen of zelf iemand
Intakeformulier Het Talenten-huis
Pagina 8
opbellen?)
Vriendschappen
(Heb je vrienden, zo ja hoe onderhoud je
vriendschappen?)
Sfeer en stemming
(Hoe ga je om met eigen stemmingswisseling en sfeer
in de omgeving?)
Angst
(Ben je wel eens bang, waarvoor en wat doe je dan?
Hoe kunnen we je dan helpen?)
Verdriet
(Ben je wel eens verdrietig? Hoe laat je dat merken?)
12. Dagindeling
Hoe is je dagindeling
(vaste dagindeling, vaste onderdelen, wat is je bedtijd)
Heb je vaste gewoonten (rituelen)
(bij het naar bed gaan, eten, douchen)
13. Vragen over het samenleven en jouw persoonlijkheid
Bij elke vraag mag je omcirkelen wat voor jou van toepassing is.
Ben je in staat andere mensen te vertrouwen?
Ieder bouwt op zijn eigen manier vertrouwen op in andere mensen en
dat hoeft niet van het ene op het andere moment, maar je denkt dat jij
je veilig kunt voelen bij Het Talenten-huis?
Ja / Twijfel / Nee
Heb je humor?
Je bent in staat om een grapje te maken of om een grapje te lachen.
Ja / Twijfel / Nee
Ben je veel boos?
Iedereen wordt wel eens boos, zeker als je dicht op elkaar leeft in een groep. Dat mag en hoort
bij het leven met elkaar. Kun jij aangeven hoe vaak jij boos bent op een
schaal van 0 - 10?
1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10
Nooit
heel vaak
Kun je aangeven hoe heftig jij boos wordt op een schaal van 0 - 10?
Intakeformulier Het Talenten-huis
Pagina 9
1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10
Nooit
heel vaak
Wat doe jij als je boos bent?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Ben je aanspreekbaar op gedrag?
Je bent in staat om in een groep te leven. Het leven in een groep vraagt
flexibiliteit van elkaar. Er zijn regels en grenzen. Zo verwachten we dat
je rekening houdt met anderen als het gaat om lawaai maken en
bijvoorbeeld muziek draaien. Mogen we je aanspreken op jouw
gedrag?
Ben je te motiveren?
We maken afspraken over je taken en het werk bij Het Talenten-huis en
daar buiten. Omdat we samenleven in een groot huis, moeten we
allemaal ons steentje bijdragen. Er zijn veel klusjes te doen leuke en
ook minder leuke. Als we je vragen een klus te doen dan help je mee.
Ben je hiervoor te motiveren?
Ja / Twijfel / Nee
Ja / Twijfel / Nee
Heb je het op dit moment moeilijker bij een van de volgende zaken?
(vink aan en vul hiernaast in)
□
□
□
□
Suïcidaliteit:
Agressie:
Verslaving aan alcohol:
Verslaving aan drugs:
Ja /
Ja /
Ja /
Ja /
Twijfel /
Twijfel /
Twijfel /
Twijfel /
Nee
Nee
Nee
Nee
Je bent in staat je aan afspraken te houden
Als we afspraken hebben gemaakt over deelname aan
werkzaamheden, taken of andere afspraken dan houdt je je daaraan.
Ja / Twijfel / Nee
Wil je aan de slag met jou leerpunten?
Soms lukt het je niet om aan al bovenstaande punten te voldoen. Wil je
met deze leerpunten aan de slag?
Ja / Twijfel / Nee
Wil je een sociaal netwerk opbouwen?
We willen je helpen om een sociaal netwerk op te bouwen. Dat je niet
alleen staat en niet alleen afhankelijk bent van mensen op de Hof. Wil
je een sociaal netwerk opbouwen?
Intakeformulier Het Talenten-huis
Ja / Twijfel / Nee
Pagina 10
14. Acceptatie leiding/gezag
Beleving cliënt
ouder/verzorger
Luister je naar de leiding?
Vind je het moeilijk om te
luisteren?
Hoe kan het beste leiding
worden gegeven in moeilijke
situaties?
(negeren, straffen en belonen,
ombuigen, discussiëren)
15. Ouders/begeleiding: toelichting en inschatting huidig risico t.a.v. acceptatie
leiding en agressie.
16. Zorgvraag
Welke zorg en hulp zou jij graag willen? (Formuleer de zorgvraag altijd in de ik-vorm).
Help mij
Leer mij
17. Bijzonderheden
Intakeformulier Het Talenten-huis
Pagina 11
Ruimte voor opmerkingen die in het formulier niet aan de orde zijn geweest
18. Toestemmingsverklaring
Door ondertekening van dit intakeformulier geven cliënt en ouders/ verzorgers toestemming voor
het vragen van informatie bij school, werk en /of begeleidende instanties.
19. evaluatiegesprekken
3 maanden- evaluatie
jaarevaluatie
Datum:
Datum:
20. Ondertekening
Zorgvrager (of zijn/haar vertegenwoordiger):
Naam:
Datum:
Handtekening:
Intakeformulier Het Talenten-huis
Ouder/verzorger:
Naam:
Datum:
Handtekening:
Pagina 12

Download Report