De waarde van het
TOPGGz Keurmerk
© drs. C Schultz, Badhoevedorp, 15 oktober 2014
Master Thesis MBA - NCOI University
versie voor de Stichting Topklinische GGz
Deze tekst mag niet zonder toestemming gewijzigd of ingekort worden. Citeren van delen van de tekst is toegestaan, maar
alleen als duidelijk wordt gemaakt dat het om een citaat uit een groter geheel gaat en onder naam- en bronvermelding.
Voorwoord
Deze scriptie is geschreven in opdracht van de directie van de Stichting Topklinische GGz en heeft
gediend ter afronding van mijn MBA. Het onderzoek en de samenstelling van het eindverslag is in
volledige onafhankelijkheid van de opdrachtgever tot stand gekomen.
De hier voorliggende versie is in handen gegeven van de Stichting Topklinische GGz en verschilt in
enige mate van de oorspronkelijke - vertrouwelijke - versie die voor mijn afstuderen is gebruikt. In
deze versie zijn persoonlijke aantekeningen, zoals het reflectieverslag, en passages die zouden
kunnen verwijzen naar personen of instellingen verwijderd. Dit is gedaan om de aan de
respondenten beloofde anonimiteit te waarborgen.
Ik wil de directie van de Stichting Topklinische GGz bedanken voor de geboden mogelijkheid om daar
mijn afstudeeronderzoek te kunnen doen. Tevens wil ik mijn dank uitspreken aan de managers van
de afdelingen met het TOPGGz Keurmerk voor de bereidheid om aan dit onderzoek mee te werken.
Ook gaat mijn dank uit naar mijn docenten en scriptiebegeleider die aan mijn ontwikkeling een
bijdrage hebben geleverd.
Cees Schultz
Badhoevedorp, 15 oktober 2014
Managementsamenvatting
De topklinische zorg in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGz) is bestemd voor patiënten die voor hun
klachten in de reguliere gespecialiseerde GGz onvoldoende resultaat hebben vanwege de ernst,
complexiteit en/of zeldzaamheid van hun problematiek. De topklinische zorg richt zich op deze
specifieke doelgroepen en biedt gespecialiseerde diagnostiek en behandeling in combinatie met
wetenschappelijk onderzoek, innovatie en kennisverspreiding. Topklinische zorg is niet gelijk aan
‘uitstekende’ zorg. Het staat voor hoogspecialistische zorg waarvoor een hogere mate van kennis en
expertise vereist is dan in de gangbare gespecialiseerde GGz beschikbaar is. De Stichting Topklinische
GGz heeft als doelstelling de topklinische zorg te bevorderen en doet dit onder andere door het
TOPGGz Keurmerk te verlenen aan gespecialiseerde afdelingen van zorgorganisaties in de GGz. Dit
moet leiden tot een breder en beter aanbod van kwalitatief hoogwaardige gespecialiseerde zorg.
Het doel van dit onderzoek is om een bijdrage te leveren aan de effectiviteit van het TOPGGz
Keurmerk van de Stichting Topklinische GGz door inzicht te geven in de meerwaarde van het
keurmerk zoals deze wordt ervaren door gecertificeerde zorgorganisaties en de plaats en rol van het
keurmerk binnen kwaliteitsmanagement(-systemen).
Om dit doel te bereiken is er literatuuronderzoek verricht, waaruit blijkt dat er tot nu toe nauwelijks
onderzoek bestaat over de vraag op welke aspecten GGz organisaties met (zicht op) een certificaat
beter presteren dan GGz organisaties die (nog) niet gecertificeerd zijn. In de literatuur zijn geen
goede instrumenten te vinden waarmee dit onderzocht kan worden. Hierop is voor dit onderzoek
een vragenlijst geconstrueerd waarbij de verschillende aspecten van certificeren en
kwaliteitmanagement aan bod komen.
De vragenlijst is online uitgezet bij een selecte groep managers van afdelingen met het TOPGGz
Keurmerk. Van de 51 uitgezette vragenlijsten zijn er 41 ingevuld. Daarbij zijn door de managers van
31 van de 34 geaccrediteerde afdelingen één of twee enquêtes ingevuld. Daarmee is er een
voldoende mate van spreiding geweest over de gecertificeerde afdelingen.
De statistische analyse van de data heeft aangetoond dat de vragenlijsten homogeen zijn
opgebouwd. De mening van de managers die zich bezighouden met de bedrijfsvoering en de mening
van de managers die zich richten op de inhoudelijke zorg lopen daarbij statistisch gezien niet uiteen.
Uit de analyse van de resultaten blijkt dat de respondenten tevreden zijn met de wijze waarop het
beoordelingsproces van de te certificeren afdelingen door de Stichting Topklinische GGz uitgevoerd
wordt. Deze is zorgvuldig, deskundig en onafhankelijk. Certificering met het TOPGGz Keurmerk wordt
behulpzaam geacht bij de verdere ontwikkelingen van de gecertificeerde afdeling.
Over de ervaren waarde van het TOPGGz Keurmerk in relatie tot het kwaliteitmanagement ontstaat
een wisselend beeld. Het TOPGGz Keurmerk werkt bevorderend op de kwaliteit van de patiëntenzorg
en heeft een positief effect op het bewustzijn omtrent de resultaten van de zorg, maar het leidt niet
altijd tot meer verwijzingen naar de gecertificeerde afdelingen. Het TOPGGz Keurmerk heeft wel een
stimulerend effect op innovatie, wetenschap en samenwerking met andere kenniscentra, maar
zonder dat daar door de organisaties altijd extra geld voor wordt vrijgemaakt.
De certificering met het TOPGGz Keurmerk wordt in de helft van de gevallen niet in verband gebracht
met de organisatiestrategie en de doelstellingen. Het bezit van een TOPGGz Keurmerk leidt naar het
oordeel van de managers vaak niet tot een lagere productie/opbrengsten norm voor de afdeling of
tot een kostendekkend tarief in de onderhandelingen met zorgverzekeraars.
Vanuit deze conclusies volgen de aanbevelingen die zich uitstrekken van een betere positionering
van het TOPGGz Keurmerk tot een goede inbedding in het kwaliteitmanagement en de borging van
het topklinische zorgsegment in de Geestelijke Gezondheidszorg.
Zo wordt geadviseerd om het aantal gecertificeerde afdelingen uit te breiden met aandacht voor een
brede spreiding van het TOPGGz Keurmerk onder de verschillende doelgroepen, waarbij voorkomen
dient te worden dat voor bepaalde doelgroepen meer keurmerken aangevraagd of toegekend
worden dan voor het volume van die doelgroep wenselijk is.
Daarbij dient de Stichting Topklinische GGz zich blijvend af te vragen wat de waarde van het TOPGGz
Keurmerk is. Bij verbeteringen in de kwaliteit van de audits kan gedacht worden aan meer
transparantie in de procedure of het inbouwen van bepaalde beslismomenten om de procedure al
dan niet te continueren. Daarbij dient de Stichting Topklinische GGz permanent aandacht te hebben
voor het wegen van de criteria van het TOPGGz Keurmerk. Het keurmerk heeft een geldigheid van
vier jaar. Gezien de snelle ontwikkelingen in de markt is het de vraag of dat genoeg is.
De kans dat certificeren met het TOPGGz Keurmerk organisatiebreed als verbetermiddel wordt
gezien, is groter naarmate certificering deel uitmaakt van de organisatiestrategie en doelstellingen.
De functie van het keurmerk verschuift daarmee van legitimerend stempel naar verbetermiddel. Het
is aanbevelingswaardig om bij het toetsen van de criteria tijd in te ruimen voor adviezen om de
kwaliteit te verbeteren. Bij dit toekomstgericht auditeren kan gewezen worden op de consequenties
van de huidige stand van zaken voor de toekomst. Vanuit dit perspectief wordt het verkrijgen van het
keurmerk onderdeel van het kwaliteit- en risicomanagement van de organisatie.
Met oog op een goede borging van de topklinische zorg wordt vanwege de hoge kosten aan de
verschillende partijen (beleidsmakers, zorgorganisaties en zorginkopers) aanbevolen het eens te
worden over welke deel van de Geestelijke Gezondheidszorg aangemerkt dient te worden als
topklinische zorg en wat het zorgaanbod daarvan is. Om te voorkomen dat de topklinische zorg door
zorgaanbieders niet meer te betalen is en op den duur verdwijnt, is het belangrijk om topklinische
zorgvoorzieningen aan de hand van een meerjarenagenda op kostprijs te vergoeden.
Daarbij is het de vraag of de Stichting Topklinische GGz hierin een rol moet nemen en zo ja, welke die
het beste kan zijn, of dat dit beter overgelaten kan worden aan de koepelorganisatie GGZ Nederland.
Inhoud
Voorwoord
Samenvatting
2
3
Hoofdstuk 1 Inleiding
1.1 Kenschets van de Stichting Topklinische GGz
1.2 Kenschets van de Geestelijke Gezondheidszorgsector
1.3 Situatieschets van de Geestelijke Gezondheidszorgsector
1.4 Managementprobleem
1.5 Positie en motivatie van de onderzoeker
1.6 Onderzoekontwerp
1.6.1 Plaats in de bedrijfskunde
1.6.2 Centrale managementvraag
1.6.3 Probleemstelling
1.6.4 Doelstelling
1.6.5 Vraagstelling
1.6.6 Onderzoektype en voorlopig conceptueel model
1.6.7 Onderzoekmodel
1.6.8 Centrale vragen en deelvragen
1.7 Opbouw rapport
Hoofdstuk 2 Literatuur en theoretisch kader
2.1 Inleiding
2.2 Certificeren in de gezondheidszorg
2.3 Concurrentieverhoudingen binnen de gezondheidszorg
2.3.1 Concurrentiestrategieën versus klantwaarden
2.3.2 De zorgsector in de sociale context
2.3.3 De marktgestuurde zorgsector
2.3.4 Concurrentieverhoudingen
2.3.5 Stelselwijziging in de zorgsector
2.4 Wettelijke kaders
2.5 Kwaliteits- en prestatiemanagement
2.6 Dilemma’s rondom prestatiemetingen in de zorg
2.7 De effecten van certificeren op kwaliteit in de gezondheidszorg
2.7.1 Effecten van certificering op klantniveau
2.7.2 Effecten van certificering op medewerkerniveau
2.7.3 Effecten van certificering op organisatieniveau
2.7.4 Effecten van certificering op stakeholderniveau
2.8 De waarde van certificeren in relatie tot een meer open markt
2.9 Conclusies theoretisch kader
2.10 Afbakening
2.11 Definitief conceptueel model
Hoofdstuk 3 Methodologie
3.1 Dataverwerking
3.2 Beschrijving van het empirisch onderzoek
3.3 Operationalisering
7
7
7
8
8
9
9
9
9
9
9
9
10
10
11
11
13
13
13
15
15
15
16
17
19
20
22
23
24
25
25
26
27
28
29
30
30
31
31
31
31
3.4 Beschrijving en verantwoording van de onderzoeksinstrumenten
3.5 Onderzoekspopulatie en respons
3.6 Validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek
3.6.1 Validiteit en betrouwbaarheid van de documentenanalyse
3.6.2 Validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek
3.7 Samenvatting
Hoofdstuk 4 Resultaten en analyse
4.1 Inleiding
4.2 De operationalisering en de samenstelling van de vragenlijst
4.3 Doelgroepselectie
4.4 Respons
4.5 Beschrijving van de resultaten
4.5.1 Kernbegrip ‘certificering’
4.5.2 Kernbegrip ‘kwaliteitmanagement’
4.5.3 Opmerkingen
4.6 Statische verwerking van de resultaten
4.6.1 Homogeniteit
4.6.2 Totaalscores
4.6.3 Kernbegrip ‘certificering’
4.6.4 Kernbegrip ‘kwaliteitmanagement’
4.7 Analyse van de resultaten
4.8 Validiteit en betrouwbaarheid
Hoofdstuk 5 Conclusies en aanbevelingen
5.1 Conclusies
5.1.1 De ervaren waarde van het visitatieproces
5.1.2 De ervaren waarde van het TOPGGz Keurmerk kwaliteit(management)
5.1.3 De ervaren waarde van het TOPGGz Keurmerk financiering
5.2 Aanbevelingen
5.2.1 Aanbevelingen met betrekking tot de waarde van het TOPGGz Keurmerk
5.2.2 Aanbevelingen met betrekking tot kwaliteit(management)
5.2.3 Aanbevelingen met betrekking tot financiering
Literatuur
Bijlagen
Bijlage 1 Operationalisatie kernbegrippen
Bijlage 2 Vragenlijst TOPGGz Keurmerk
Bijlage 3 Uitslagen onderzoek
Bijlage 4 Opmerkingen van respondenten
31
33
33
33
33
34
35
35
35
36
36
37
37
38
39
39
40
41
41
42
42
43
45
45
45
45
46
46
46
46
47
49
53
53
54
58
60
Hoofdstuk 1 Inleiding
In dit hoofdstuk worden de achtergronden en aanleiding voor dit onderzoek beschreven. Daarvoor
komen de volgende onderwerpen aan bod. Paragraaf 1.1 geeft de beschrijving van de Stichting
Topklinische GGz. Paragraaf 1.2 en 1.3 geven een beknopte beschrijving van de geestelijke
gezondheidszorg en de situatie waarin deze verkeert. Daarna komen het probleemkader (1.4) en de
positie en motivatie van de onderzoeker (1.5) aan bod. In paragraaf 1.6 volgt het onderzoeksontwerp
met de centrale hoofd- en deelvragen. Het hoofdstuk sluit af met de beschrijving van de opbouw van
dit rapport (1.7).
1.1 Kenschets van de Stichting Topklinische GGz
De Stichting Topklinische GGz bevordert de derdelijns Geestelijke Gezondheidszorg (GGz). Zij
verleent het TOPGGz Keurmerk aan afdelingen met aantoonbare topklinische zorg. Dit moet leiden
tot een breder en beter aanbod van kwalitatief hoogwaardige gespecialiseerde zorg. Topklinische
GGz behelst gespecialiseerde patiëntenzorg in combinatie met innovatieve behandelingen,
onderzoek en kennisverspreiding. De Stichting is een netwerkorganisatie en is in 2007 opgericht door
vijf GGz-organisaties: Altrecht, Lentis, Parnassia Bavo Groep, Rivierduinen en de Viersprong.
De missie is om topklinische- en topreferente zorg te bevorderen en te faciliteren zodat deze
transparant, toegankelijk en (kosten)effectief beschikbaar is en voldoet aan hoge kwaliteitscriteria.
De stichting wil een impuls geven aan de kwaliteit, innovatie en doelmatigheid van de GGz. Vanuit de
visie stelt de Stichting zich tot doel om de topreferente en topklinische geestelijke gezondheidszorg
te stimuleren, wat ten goede komt aan de behoeften van patiënten. Organisaties met een TOPGGzafdeling kunnen hun krachten bundelen en werken aan de verbetering en ontwikkeling van de zorg,
de verspreiding van kennis en innovatie. De doelstelling is om een kwaliteitsimpuls voor alle
betrokken partijen in de GGz te bieden. Dit is belangrijk voor patiënten, verwijzers en verzekeraars.
De Stichting wil de verwijsmogelijkheden uitbreiden, innovaties en wetenschappelijk onderzoek
stimuleren en behandelingen voor specifieke (zeldzame) patiëntengroepen tot stand brengen.
Het TOPGGz Keurmerk is ontwikkeld voor gespecialiseerde GGz-afdelingen van zorginstellingen. Bij
de visitatie worden zowel de afdeling als de organisatie beoordeeld op diverse criteria. Bij de
afdelingscriteria gaat het over topklinische functies: gespecialiseerde innovatieve patiëntenzorg,
wetenschappelijk onderzoek, onderwijs en opleiding. Bij instellingscriteria wordt getoetst of de te
certificeren afdeling door de instelling voldoende gefaciliteerd wordt om de topklinische zorg ook op
lange termijn te kunnen leveren. Hierbij gaat het over zaken als samenwerking met
wetenschappelijke
instellingen,
opleidingen,
innovaties,
behandeleffectmetingen
en
tevredenheidonderzoek. Beoordeling geschiedt door een onafhankelijke wetenschappelijk
georiënteerde visitatiecommissie. De directeur heeft de dagelijkse leiding en is verantwoording
schuldig aan het bestuur. Dat bestaat uit een afvaardiging van deskundigen vanuit de vijf
participerende instellingen. Er zijn vier commissies actief: de Visitatiecommissie, de Commissie
Kwaliteit en Doelmatigheid, de Commissie Financiën en de Commissie PR en Communicatie.
1.2 Kenschets van de Geestelijke Gezondheidszorgsector
De GGz is een sector van betekenis. Mensen met psychische problematiek worden behandeld door
huisartsen, zelfstandige behandelaars of in geïntegreerde GGz instellingen. De sector biedt werk aan
89.500 mensen (68.700 FTE). Vanuit de Zorgverzekeringswet wordt de curatieve GGZ vergoed (3545
miljoen euro), vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (1245 miljoen euro) wordt de
langdurige GGz bekostigd. Met de forensische zorg (553 miljoen euro) en de Wet op
maatschappelijke ondersteuning (109 miljoen euro) is het totale budget van de sector 5.452 miljard
euro in 2010. Daarvoor worden 876.500 behandelingen verricht. De top vijf behandelingen bestaat
uit depressies (N=135.600), fobieën (N=75.700), angststoornissen (N=64.400), alcoholmisbruik
(N=66.000) en paniekstoornissen (N=53.500). Deze zijn vaak eenvoudig en makkelijk behandelbaar.
Het grootste deel (N=418.300) betreft complexe en/of zeldzame problematiek (GGZNederland,
2012).
1.3 Situatieschets van de geestelijke gezondheidszorgsector
De problematiek in de GGz is complex. Vanuit de politiek en de maatschappij wordt druk geleverd
om mensen met ernstige problematiek in zorg te nemen en te houden. Tegelijkertijd bestaat er een
tendens om de kosten te drukken. Wereldwijd heeft Nederland de op één na hoogste zorguitgaven
ten opzichte van het Bruto Binnenlands Product (Winkel, 2013). De verzorgingsmaatschappij is duur
en vanuit de politiek wordt de participatiemaatschappij gepropageerd. Er wordt een beroep gedaan
op het eigen probleemoplossend vermogen. Daartoe worden een aantal stelselherzieningen
doorgevoed. Er wordt meer verwacht van de burger en een grotere rol wordt toebedeeld aan de
zorgverzekeraars en de gemeenten. De focus richt zich op kostenbeheersing. De GGz is veranderd
van een groei- naar een krimpmarkt. Hierover bestaat maatschappelijke onrust.
Tot voor kort werden de budgetten vastgesteld op basis van te leveren uren zorg per zorginstelling.
Deze budgetfinanciering heeft onvoldoende uitgenodigd tot innovaties of doelmatigheid. De
ziekenhuisbudgettering is in 2012 vervangen door een prestatiebekostiging waarbij zorginstellingen
betaald worden op basis van herkenbare zorgproducten. Als gemaakte afspraken niet worden
behaald, kan dit leiden tot volumekortingen voor instellingen of zelfs tot beëindiging van het
contract. Van zorgprofessionals wordt gevraagd om samen te werken met de ketenpartners en
marktgericht te denken. Zij zijn dit niet gewend en richten zich meer op het primaire proces terwijl
de overheid en verzekeraars sturen op deze aanbodgerichte zorg. Dit zet professionals onder druk
waarbij goede zorg in relatie gezien moet worden met de organisatiebelangen.
1.4 Managementprobleem
Dit onderzoek richt zich op de toegenomen druk op de GGz door de snelle veranderingen in de
omgeving. Het uitgangspunt is dat er meer moet met minder middelen. Dit zet de prestaties onder
druk. Het antwoord daarop zijn prestatieverbeteringen aan de hand van kortere doorlooptijden,
efficiëntere werkprocessen, kwaliteit en innovatief handelen. Hiermee kunnen organisaties beter en
sneller inspelen op veranderingen in de omgeving. Organisaties moeten meer marktgericht denken.
Middels certificering kunnen organisaties aantonen dat de zorg op peil is gebracht. Daarop ontstaat
de vraag of de ingezette trend van het gebruik van keurmerken in de zorg een bijdrage levert aan
deze prestatieverbeteringen.
De focus van dit onderzoek wordt daarbij afgebakend tot het TOPGGz Keurmerk. De hypothese is dat
de kwaliteit van de zorg op afdelingen met een TOPGGz Keurmerk verbetert. De vraag is welke
waarde door zorgprofessionals en managers aan het keurmerk wordt ontleend en waaruit deze
meerwaarde van het TOPGGz Keurmerk op de geleverde kwaliteit van zorg bij afdelingen met het
keurmerk bestaat.
1.5 Positie en motivatie van de onderzoeker
De opdrachtgever van dit onderzoek is de directie van de Stichting Topklinische GGz. De vraag is
welke waarde gecertificeerde afdelingen aan het TOPGGz Keurmerk ontlenen, wat zij vinden van de
gestelde criteria, de procedure, de begeleiding en de onderbouwing van de visitatie en wat ze
uiteindelijk aan het keurmerk hebben. Deze thesis wordt in het kader van een MBA geschreven. De
vraagstelling van de Stichting zal daarom in het perspectief van de managementvraag geplaatst
worden. De onderzoeker is psychiater met ervaring bij GGz-organisaties. Daar heeft hij ervaring
opgedaan met de HKZ-certificering voor de bedrijfsvoering en de CCAF-certificering voor ambulante
teams.
1.6 Onderzoekontwerp
1.6.1 Plaats in de bedrijfskunde
Kwaliteits- en prestatiemanagement staan in nauwe relatie tot de bedrijfsvoering. Het op koers
houden van de organisatie speelt een grote rol. Bijsturen staat centraal en bestaat uit maatregelen
die ertoe bijdragen dat de vooropgestelde doelen worden behaald. Dat vindt plaats op basis van
prestatie-indicatoren. Deze zijn gebaseerd op de organisatiedoelen. Kwaliteitsmanagement is het
geheel aan activiteiten en beslissingen dat ertoe leidt dat producten en/of diensten tegen minimale
kosten op een gewenste kwaliteitsniveau gebracht en gehandhaafd worden. Door het managen van
kwaliteit op alle niveaus richt de organisatie de aandacht op het halen van de doelstellingen.
Kwaliteitssystemen worden door organisaties zelf of in samenwerking met een externe partijen
ontwikkeld. Bij certificering wordt het systeem op basis van vastgestelde eisen door een erkende
onafhankelijke partij periodiek getoetst (Verkooijen en Moeke, 2013).
1.6.2 Centrale managementvraag
Waaruit bestaat de meerwaarde van certificeringtrajecten voor GGz organisaties met betrekking
tot het kwaliteitsmanagement?
1.6.3 Probleemstelling
Certificeren van zorgorganisaties is een instrument om kwaliteit te verbeteren. Ze zijn bij de
erkenning vaak verplicht om certificaten te halen indien er aanspraak gemaakt wordt op financiering.
Het is tijdrovend, bureaucratisch en duur. Bewijzen over de effectiviteit van certificering zijn zwak en
objectieve uitkomstmaten ontbreken. Het is vaak eerder een controle- in plaats van een
verbetermiddel. Na accreditatie verzwakt vaak de aandacht voor verbetering (Fabricotti e.a. 2011).
1.6.4 Doelstelling
Het doel van dit onderzoek is om een bijdrage te leveren aan de effectiviteit van het TOPGGz
Keurmerk van de Stichting Topklinische GGz door inzicht te geven in de meerwaarde van het
keurmerk zoals deze wordt ervaren door gecertificeerde zorgorganisaties en de plaats en rol van het
keurmerk binnen kwaliteitsmanagement(-systemen).
1.6.5 Vraagstelling
Wat wordt ervaren als meerwaarde van certificering voor GGz organisaties en welke rol en plaats
speelt een keurmerk binnen kwaliteitmanagement(systemen)?
1.6.6 Onderzoektype en voorlopig conceptueel model
Volgens de interventiecyclus van Verschuren en Doorewaard (2007) betreft het een
probleemverkennend/diagnostisch onderzoek waarbij de stappen probleemanalyse en diagnose
doorlopen worden. In de probleemkeuze en signalering wordt bekend wat het probleem is, voor wie
het een probleem is en waarom het een probleem is. In de diagnostiek komen achtergronden en
oorsprong van het probleem aan bod. Het verkregen inzicht wijst in de richting van de oplossing
waarop aanbevelingen kunnen volgen voor de toekomst.
Op basis van het vooraf gaande is een voorlopig conceptueel model samengesteld waarbij er
veronderstelde
verbanden
bestaan
tussen
de
begrippen
‘certificering’
en
‘kwaliteitmanagement(systemen)’. Verwacht wordt dat de eerste variabele effect heeft op de
tweede variabele. Het verband tussen deze kernbegrippen wordt in figuur 1 gesymboliseerd door
een pijl (Verschuren en Doorewaard, 2007).
Certificering
Kwaliteitmanagement(systemen)
Figuur 1 Voorlopige Conceptueel Model
1.6.7 Onderzoekmodel
Op basis van het theorieonderzoek wordt het definitief conceptueel model bepaald. Dit wordt
geoperationaliseerd naar een vragenlijst die door een expertgroep getoetst zal worden op validiteit
en betrouwbaarheid. Na eventuele aanpassingen wordt deze via internet uitgezet bij de
onderzoeksobjecten (de managers van gecertificeerde instellingen). Op basis van de analyse van de
resultaten worden conclusies getrokken en volgen de aanbevelingen. Figuur 2 toont het
onderzoeksmodel.
Theorie Certificeren
Theorie Zorgsector
Conceptueel model
Operationalisering en
samenstelling enquête
Theorie
Kwaliteitsmanagement
Survey managers zorg en
managers bedrijfsvoering
Vooronderzoek naar
effecten certificering
Deel A
Figuur 2 onderzoeksmodel
Analyse van de resultaten
Conclusies en
aanbevelingen
Resultaten van survey
Deel B
Deel C
Deel D
1.6.8 Centrale vragen en deelvragen
Eerste centrale vraag (Deel A)
Welke waarde heeft het certificeren voor een organisatie in de geestelijk gezondheidszorg en welke
plaats en rol kan certificering spelen in kwaliteitsmanagement(systemen).
Deelvragen
 Wat is certificeren en welke vormen van certificeren zijn in de zorgsector gangbaar?
 Welke plaats heeft het certificeren van organisaties in het bedrijfsmanagement en
kwaliteitsmanagement ?
 Welke wettelijke kaders zijn van belang bij het certificeren van zorgorganisaties?
 Welke criteria worden gehanteerd bij onderzoek naar de effecten van certificeren op
de kwaliteit van organisaties?
Tweede centrale vraag (Deel B)
Welke waarde hechten de betrokken partijen aan het TOPGGz Keurmerk en welk rol speelt
certificering in de managementpraktijk en kwaliteitsmanagement(systemen)?
Deelvragen
 Wat vinden de managers van afdelingen met het TOPGGz Keurmerk van het
visitatieproces?
 Wat vinden de managers van afdelingen met het TOPGGz Keurmerk van de
begeleiding en ondersteuning bij de certificering door de Stichting Topklinische GGz?
 Wat hebben de managers van de afdelingen met het TOPGGz Keurmerk aan het
keurmerk in relatie tot het kwaliteit(management)?
Derde centrale vraag (Deel C)
Wat zijn de belangrijkste overeenkomsten en verschillen tussen de verschillende meningen van de
managers met betrekking tot de meerwaarde van certificering en de plaats en rol van certificering in
het kwaliteitsmanagement?
Vierde centrale vraag (Deel D)
Welke aanbevelingen kunnen aan de Stichting Topklinische GGz, GGz-organisaties, overheid en
financiers gedaan worden om de kwaliteit van de dienstverlening binnen de GGz te verbeteren, te
harmoniseren en te toetsen?
1.7 Opbouw rapport
Dit rapport bestaat uit drie delen.
Het eerste deel betreft de theorie (hoofdstuk 2) en geeft een beschrijving van de
concurrentieverhoudingen binnen de zorgsector. De kenmerken van certificering in de zorgsector en
de rol daarvan in de kwaliteitsmanagement(systemen) komen aan bod. Tevens komt aan bod op
welke aspecten organisaties met een kwaliteitscertificaat volgens de literatuur beter zijn gaan
presteren. Dit deel geeft antwoord op de eerste centrale vraag en sluit af met conclusies.
Het tweede deel van dit rapport bevat het empirische deel van het onderzoek. In hoofdstuk 3 wordt
de methodologie behandeld en in hoofdstuk 4 wordt verslag gedaan van de enquêtes met de
zorgprofessionals en de managers van afdelingen die beschikken over het TOPGGz Keurmerk.
Centraal staat hun mening over de waarde van certificering. Het bevat de kwantitatieve analyses van
de relatie tussen prestaties en certificering. Het tweede deel geeft een antwoord op de tweede
deelvraag.
In het derde deel worden de eindconclusies (hoofdstuk 5) en de aanbevelingen voor het beleid
(hoofdstuk 6) weergegeven. Het geeft antwoord op de derde en vierde deelvraag.
Hoofdstuk 2 Literatuur en theoretisch kader
2.1 Inleiding
Dit hoofdstuk geeft vanuit de wetenschappelijke literatuur het antwoord op de centrale vraag welke
waarde certificeren heeft voor de zorgsector en welke plaats het heeft in
kwaliteitsmanagement(systemen). Hiervoor is een oriënterend literatuuronderzoek verricht waarbij
via Google is gezocht met de zoektermen ‘keurmerk(en)’, ‘keurmerkeisen’, certificering’,
‘kwaliteitscertificering’,
‘kwaliteitskeurmerken’,
‘kwaliteitscertificering’,
‘kwaliteitsdenken’,
‘erkenningsregelingen’ en ‘erkenning’. Hierbij is gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethodiek.
De opbouw van dit hoofdstuk is als volgt. Onderzocht wordt wat certificeren is en welke vormen van
certificeren in de zorg gangbaar zijn (paragraaf 2.1). Daarna wordt ingegaan op de
concurrentieverhoudingen binnen de zorgsector (paragraaf 2.2). Paragraaf 2.3 en 2.4 behandelen de
wettelijke kaders en het kwaliteitsmanagement. Daaropvolgend wordt in paragraaf 2.5 de dilemma’s
bij het gebruik van prestatiemetingen beschreven. In paragraaf 2.6 en 2.7 worden de effecten van
certificering in de zorgsector behandeld en bepaald wat de waarde is van certificeren in relatie tot
een meer open markt in de GGz. In paragraaf 2.8 worden de conclusies geformuleerd. Dit zal leiden
tot de afbakening van de onderwerpen die meegenomen worden naar het eigen onderzoek.
2.2 Certificeren in de gezondheidszorg
Voor bedrijven valt te overwegen om vanuit keurmerken zaken te doen. Het kan de marktpositie
verbeteren en de hantering van een bekend keurmerk kan werken als reclame omdat dit voor
consumenten een garantie voor kwaliteit kan zijn. Aanbieders van consumentenproducten en
diensten gebruiken advertenties, reclameberichten en direct mail om hun producten aan de man te
brengen. Om verkeerde keuzes of teleurstellingen na aankoop te voorkomen kunnen consumenten
gebruik maken van betrouwbaar geachte bronnen zoals familie, vrienden, verkooppersoneel,
tijdschriften, vakbladen of informatie van belangenorganisaties. Een beslissing tot aankoop kan
ondersteund worden door te letten op een keurmerk omdat daarmee onafhankelijk geachte
informatie verschaft wordt. Een keurmerk is een door een betrouwbare bron afgegeven
kwaliteitsoordeel over een product of dienst.
De meeste keurmerken zijn gedeponeerd als collectief merk en hebben een reglement voor
toekenning en gebruik. Dat maakt optreden tegen misbruik van het keurmerk mogelijk. Een logo dat
alleen gebruikt wordt door de eigenaar wordt dikwijls gedeponeerd als merk wat gebruik door
anderen voorkomt. Keurmerken kunnen worden ingedeeld naar de inhoud van de boodschap die ze
overbrengen en naar de aard van het beheer van het keurmerk. Bij de indeling naar de inhoud van de
boodschap kan onderscheid gemaakt worden in totaalkeurmerken en deelkeurmerken. Bij een
totaalkeurmerk gaat het over alle voor de consument relevante eigenschappen van een product of
dienst. Een deelkeurmerk betreft één of enkele eigenschappen. Ter verduidelijking volgen hier een
aantal voorbeelden. Het Goedgekeurd Keurmerkinstituut (de opvolger van het keurmerk van de
Vereniging van Huisvrouwen) is een totaalkeurmerk. Het Kema Keurmerk (veiligheid
elektrotechnische apparaten), Milieukeur (milieubelasting) en Wolmerk (samenstelling
textielproducten) zijn deelkeurmerken. De kwalificatie Beste Koop (een door de Consumentengids
gehanteerde kwalificatie over de prijs/kwaliteit verhouding van een product of dienst) is geen
keurmerk, maar eerder een totaalbeoordeling van een product of dienst.
Een keurmerk dat beheerd wordt door een deskundige organisatie die onafhankelijk is van de
aanvragers en houders van het keurmerk, kan erkenning krijgen van de Raad voor Accreditatie
(www.rva.nl). De keurmerkverlenende instelling moet voor deze erkenning beschikken over
deskundig personeel, gebruik maken van inspraak van belanghebbenden in het eisenniveau en
onpartijdig opereren. Een door de Raad voor Accreditatie erkend keurmerk kan het RvA-logo
toevoegen aan zijn eigen beeldmerk. Hierop vindt controle plaats.
Een eerstegraads keurmerk voldoet aan de internationaal overeengekomen eisen van de Raad voor
Accreditatie. Tweedegraads keurmerken zijn keurmerken die door brancheorganisaties zijn
ontwikkeld, zoals Wolmerk of Keurslager. Deze hanteren wel zekere beheersstructuren, zoals een
toelatingsprocedure, maar onafhankelijkheid en inspraak van consumenten zijn niet goed geregeld.
Derdegraads keurmerken zijn geen keurmerken maar wekken de suggestie. Hieronder vallen logo's
die aanbieders van producten of diensten zichzelf toekennen zonder de tussenkomst van een
onafhankelijke partij, zoals Euroshopper van Albert Heijn (Riezebos en Schee, 1999).
In de zorgsector bestaan verschillende soorten kwaliteitscertificeringen. Ze kunnen een betere
marktpositie opleveren of een bijdrage leveren aan het kwaliteitsbeleid. Zorgorganisaties streven
naar een hoog kwaliteitsniveau van hun producten en diensten. Instellingen onderscheiden zich aan
de hand van keurmerken en keurmerken bieden houvast voor hun cliënten. Het doel is om te tonen
dat de kwaliteit van de dienstverlening, het product of de organisatie gewaarborgd is. Door
zorgverzekeraars wordt in toenemende mate eisen gesteld aan de kwaliteit en vaak is het bezit van
bepaalde certificaten een voorwaarde voor het afsluiten van een contract. Keurmerken bevorderen
het nadenken over kwaliteit in de zorgsector. Door de maker wordt nagedacht over de eisen van een
keurmerk. Door zorginstellingen kan met behulp van keurmerken gewerkt worden aan de goede
inrichting van de zorg. Door zorgverzekeraars kan bij de zorginkoop rekening gehouden worden met
de aanwezigheid van bepaalde keurmerken. Keurmerken worden verkregen na een audit, waarbij
systematisch en onafhankelijk onderzocht wordt of aan de kwaliteitseisen van het keurmerk voldaan
is.
Gemiddeld genomen komen er jaarlijks acht nieuwe kwaliteitsverklaringen bij en het aantal partijen
dat daarvan in het bezit is, neemt evenredig toe. Keurmerken voor individuele personen vallen
buiten de scope van dit onderzoek. De zorgsector beschikt inmiddels over 75 kwaliteitsverklaringen
die over vijf verschillende categorieën te rangschikken zijn. Zo zijn er naast zorggerelateerde,
instellingsgerelateerde en ICT-gerelateerde keurmerken ook keurmerken die betrekking hebben op
medische hulpmiddelen en websites. De directe kosten voor certificering lopen uiteen van gratis tot
tienduizenden euro’s op jaarbasis (visitatiekosten, entree-fees en bijdragen aan de certificerende
organisatie). De geldigheidsduur varieert van een half tot vijf jaar (Oostenbrugge en Hutink, 2014).
Het gebruik van keurmerken heeft ook risico’s. Keurmerken kunnen een toename van de
bureaucratie veroorzaken. Het hanteren van veel verschillende kwaliteitsinstrumenten kan de
overzichtelijkheid schaden. Ze kunnen elkaar overlappen indien dezelfde kwaliteitseisen gehanteerd
worden. Verschillend taalgebruik kan de overzichtelijkheid in de weg staan. Over het algemeen wordt
in andere sectoren gesproken van ‘certificering’, maar in de zorgsector wordt ook wel de term
‘accreditatie’ gebruikt. Onvoldoende standaardisering staat het hergebruik van informatie in de weg.
Zo bestaan er richtlijnen, standaarden, keurmerken, indicatoren en meetinstrumenten. De waarde
van een bepaald keurmerk kan verkeerd geïnterpreteerd worden. Zo is ISO 9001 een verwijzing naar
de internationale norm voor het beoordelen van de kwaliteitszorg in organisaties. Een ISO 9001certificaat betekent dat de productie of dienstverlening goed onder controle is, maar het zegt weinig
over het kwaliteitsniveau van de geleverde producten of diensten.
2.3 Concurrentieverhoudingen binnen de gezondheidszorg
2.3.1 Concurrentiestrategieën versus klantwaarden
Porter (1996) beschrijft drie generieke concurrentiestrategieën: kostenleiderschap,
productdifferentiatie en focusstrategie. Kostenleiderschap betekent concurrentie op basis van prijs
door lagere productie- en distributiekosten. Gestandaardiseerde producten worden tegen lage prijs
geleverd. Een differentiatiestrategie is gericht op een gedifferentieerde productielijn of diensten.
Men wil de beste in de markt te zijn. Het prijsbeleid is minder van belang. Deze strategie wordt
gehanteerd door innovatieve bedrijven en bij minder prijsbewuste afnemers. Bij een focusstrategie is
de gerichtheid op enkele marktsegmenten. Het doel is de optimale bediening van een bepaalde
groep klanten. Hiervoor is kennis van en feeling met de markt noodzakelijk.
Treacy en Wiersema (1995) beschrijven drie soorten klantwaarden. Operational Excellence houdt in
dat een beperkt assortiment middels een efficiënt besturingsmodel voor de laagste prijs en de
hoogste leverbetrouwbaarheid geboden wordt. De besturing biedt weinig ruimte voor aanpassing
van het assortiment. Product Leadership houdt in dat door technologische vernieuwing en innovatie
goede en nieuwe producten aangeboden worden. Dit vereist een flexibele bedrijfsstructuur.
Costumer Intimacy betekent een hoge graad van loyaliteit met de klant waarbij ingespeeld wordt op
zijn individuele behoeften. Over het algemeen is een organisatie succesvol indien het zich in meer of
mindere mate richt op twee van deze drie klantwaarden (Oldenkamp, 2004). Het model kan variabel
zijn indien een organisatie bestaat uit verschillende zelfstandige onderdelen die elk verschillende
markten bedienen. Dit geldt ook voor de theorie van Porter. Porter richt zich op concurrentie en
minder op de waarden of weging van de krachten. Porter spreekt in termen van concurrentie, Treacy
en Wiersema voegen hieraan het onderliggende operationele model toe. Figuur 3 toont hoe beide
theorieën zich verhouden.
Porter
Kostenleiderschap
Productdifferentiatie
Focusstrategie
Treacy en Wiersema
Operational Excellence
Product Leadership
Costumer Intimacy
Figuur 3 Porter versus Treacy & Wiersema
De GGz is van oudsher gericht op de klantwaarde Costumer Intimacy, maar door budgetkortingen en
veranderende concurrentieverhoudingen verschuift dat meer naar Operational Excellence.
Organisaties richten zich nauwelijks op de klantwaarde Product Leadership.
2.3.2 De zorgsector in de sociale context
Nederlandse non-profit organisaties richten zich nauwelijks op concurrentie. Winst is niet de
belangrijkste drijfveer. Veel non-profit organisaties hebben naast een publieke functie een privaat
karakter en binnen de non-profitsector is sprake van een grote domeinoriëntatie. Voor oplossingen
van vergelijkbare problemen wordt weinig gekeken naar andere sectoren. De geschiedenis, de
verscheidenheid in de aard van de activiteiten, de organisatiestructuren, de bekostigingssystematiek
en de wet- en regelgeving zijn hiervan de oorzaak. Er is geen vrije keuze voor bepaalde doelgroepen
en de invloed vanuit de politiek, de publieke opinie en stakeholders met uiteenlopende belangen is
groot. Vaak zijn er resten van de cultuur van de gesubsidieerde monopolist en is het beleid pas de
laatste decennia gericht op effectiviteit, efficiency, financiën, en kwaliteit. Professionals spelen een
bepalende rol en zijn meer gericht op de regels en codes van hun eigen professie. Ze zijn minder
gevoelig voor de hiërarchie van de organisatie (Senge, 2006). In de gezondheidszorg wordt daarom
vaak het duaal leiderschap gehanteerd. De medisch manager is eindverantwoordelijk en de
bedrijfskundige verantwoordelijkheid wordt gedelegeerd naar een bedrijfskundig manager (Bezemer
e.a., 2006; Mouwen, 2004; Plexus Medical Group, 2009).
Organisaties zijn verantwoordelijk voor de sociale consequenties van het beleid. Vanwege de invloed
op de fysieke en de maatschappelijke omgeving komen strategische en concurrentiële motieven
daarmee in een bredere context. Social responsibility houdt medeverantwoordelijkheid voor het
functioneren van de samenleving als geheel in. Effectiviteit, efficiency en resultaat zijn belangrijk,
maar bij een duurzame samenleving spelen menselijke aspecten als ontwikkeling, ambitie, fatsoen,
respect en zingeving een rol. Non-profit organisaties hebben vaak een cultureel-historische of
religieuze waarde. Verantwoord maatschappelijk ondernemen valt binnen verantwoordelijkheid- en
gedragskaders, wat door gedragscodes verduidelijkt wordt. Deze bepalen de grenzen en geven aan
welke waarden gerespecteerd dienen te worden (Mouwen, 2004; Porter en Kramer, 2006).
2.3.3 De marktgestuurde zorgsector
In 2005 is het solidariteitssysteem deels ontmanteld en een marktgestuurde zorgsector gecreëerd.
Centrale aansturing maakt plaats voor een decentralisatie. Naast de traditionele instellingen mogen
andere organisaties zorg aanbieden. De rol van de overheid is teruggebracht tot toezichthouder met
verantwoordelijkheid voor de borging van toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit.
Doelmatigheid en efficiëntie worden nagestreefd en het streven is gericht op kostenbeheersing. Het
gevaar bestaat dat organisaties ingewikkelde behandelingen achterwege laten en zich richten op
goedkope behandelingen (Grinten en Kasdorp, 1999; Hoof e.a., 2008).
De zorgmarkt bestaat uit drie marktpartijen (figuur 4). Consumenten hebben een eigen
verantwoordelijkheid met als instrumenten de eigen bijdrage en het eigen risico. Zorgverzekeraars
hanteren een basispakket met een acceptatiebeleid zonder selectie op basis van geslacht, leeftijd of
gezondheid. Voor aanvullende pakketten bestaan wel selectiecriteria en voorwaarden. Verzekeraars
kopen zorg bij zorgaanbieders (de zorginkoopmarkt). Door concurrentie tussen de zorgaanbieders
ontstaan goede prijs/kwaliteitverhoudingen. Deze zijn meer prestatiegericht en hebben meer
mogelijkheden gekregen (de zorgverleningsmarkt). Verzekeraars bieden polissen voor een
concurrerende prijs (zorgverzekeringsmarkt).
Figuur 4 De zorgmarkt
Door horizontale fusies neemt het aantal zorgaanbieders af en de schaalgrootte toe. Dit leidt tot een
efficiëntieverbetering en een toename van de machtspositie van grote zorgaanbieders. Verticale
fusies van zorgaanbieders leiden tot een efficiëntieverbetering in de keten. Fusies van
zorgverzekeraars leiden tot een machtstoename van deze kant maar tot de inperking van de
keuzevrijheid bij consumenten (Hoof e.a., 2008; Schut e.a., 2005).
De enkelvoudige curatieve GGz leent zich het makkelijkst voor de marktwerking omdat diagnose en
therapie eenvoudig zijn vast te stellen. Dit betreft 70-80% van de curatieve GGz. Door de
marktwerking zijn er tal van nieuwe grotere en kleinere zorgaanbieders bijgekomen, die zich richten
op kortdurende ambulante enkelvoudige problematiek met een mono-disciplinaire aanpak. De zorg
voor ernstige en meervoudige problematiek met een multidisciplinaire aanpak kan alleen in
gespecialiseerde GGz centra verleend worden. De liberalisering van dit deel van de zorgmarkt is niet
mogelijk gebleken (Schut, e.a., 2005). Het is onduidelijk hoe de gereguleerde marktwerking
uiteindelijk zal uitpakken. Met enige regelmaat verschijnen hierover scenariostudies (Binsbergen e.a.,
2005; Hollander e.a., 2006; Ministerie VWS, 2007; Hoof, 2008: 177-181; Sonnaville, 2009). De GGz
kenmerkt zich voornamelijk door samenwerking in een medisch georiënteerde context (zorg langs
medische lijnen). De marktwerking maakt concurrentie in deze context mogelijk.
2.3.4 Concurrentieverhoudingen
De concurrentieverhoudingen kunnen beschreven worden aan de hand van het vijfkrachtenmodel
van Porter (Porter, 2008; Johnson, 2008). Dit model geeft een beeld van de concurrentiekracht van
de organisaties op de markt. Het model heeft weinig aandacht voor de vraag en voor de
competenties van organisaties, maar het geeft inzicht in de mogelijkheden van de sector. Het model
behandelt de interne, de externe en de potentiële concurrentie binnen een sector (figuur 5).
Figuur 5 Vijfkrachtenmodel van Porter
Interne concurrentie (concurrentie tussen bestaande aanbieders)
 De oude GGz-organisaties waren monopolisten. Een eerste fusiegolf was ingegeven
door de beddenreductie en leidde tot de vorming van regionale instellingen. Een
tweede fusiegolf ontstond vanuit marktstrategische overwegingen om te overleven.
Dit heeft geleid tot het ontstaan van 36 grote regionale multifunctionele organisaties
met de grootste behandelcapaciteit. Door deze fusies is onderhandelingsmacht
ontstaan. Door de regionale indeling bestaat er weinig onderlinge rivaliteit. Van
productdifferentiatie is nauwelijks sprake. Ze bieden allen een soortgelijk pakket aan

psychiatrische zorg. Onderlinge samenwerking en het delen van kennis en
vaardigheden staat op de voorgrond. Door de marktwerking neemt de bereidheid
hiertoe af.
Concurrentie door commerciële zorgaanbieders is mogelijk door de geringe
productdifferentiatie en de scherpe aanbesteding op prijs en kwaliteit door de
zorgkantoren. De transitie van budgetsturing naar outputfinanciering, de prijsdruk en
de afname van volumegaranties maakt concurrentie mogelijk (Sonnaville, 2009).
Externe concurrentie (leveranciers versus afnemers)
 De huisartsen zijn de grootste toeleverancier van patiënten aan de GGz. Hun macht
neemt toe door de groei van het aantal ambulante aanbieders van zorg. De
wachtlijsten vormen daarbij een nadeel.
 Zorgverzekeraars oefenen macht uit door het stellen van kwaliteitseisen en
voorwaarden voor de doelmatigheid bij de zorginkoop.
 Door fusies tussen de zorgaanbieders onderling is daar onderhandelingsmacht
ontstaan.
 Aan bepaalde beroepsgroepen is een gebrek en dat levert onderhandelingsmacht
voor het personeel op.
 De cliënten en patiënten zijn minder georganiseerd (cliëntenraden, familieraden en
patiëntenverenigingen).
Potentiële concurrentie (potentiële toetreders en substituten)
 In de ambulante kortdurende praktijk zijn de investeringskosten laag en het
vergunningenbeleid soepel.
 Het aantal zelfstandig gevestigde behandelaars in de GGz is stabiel.
 Commercieel werkende organisaties betreden de markt. Deze zijn gericht op
eenvoudig behandelbare klachten, hebben een platte organisatiestructuur en
werken met goedkope krachten, waardoor de kosten laag zijn. Vaak zijn hun
wachtlijsten kort en ze hebben een betere ambiance door de afwezigheid van een
ernstige psychiatrische populatie.
 Substitutie vindt plaats door het aanbod van e-therapieën.
 In de langerdurende zorg zijn de toetredingskosten hoog door de aanwezigheid van
woonvoorzieningen. Het erkenningen- en vergunningenbeleid is hiervoor strenger.
Daardoor vindt concurrentie voornamelijk plaats in de kortdurende zorg en niet in de
langerdurende zorg.
De GGz levert een grote bijdrage aan de samenleving. Zonder deze zorg kunnen grote groepen
mensen niet deelnemen aan onze maatschappij. Ruim vier van de tien Nederlanders krijgen in hun
leven te maken met psychische problematiek. Daarvan komen twee van de tien volwassenen met
psychische klachten in aanraking met de GGz. Bijna 90% van de geestelijke gezondheidszorg wordt
geleverd door de grote GGz- en RIBW-instellingen (Regionale Instituten voor Beschermde
Woonvormen). De sector biedt werk aan 80.000 mensen. De ambulante zorg groeit het sterkst, de
klinische zorg het minst. (GGZNederland, 2013).
2.3.5 Stelselwijziging in de zorgsector
Het hebben van een psychische stoornis betekent niet automatisch dat er behoefte bestaat aan
gespecialiseerde zorg. In het filtermodel worden de opeenvolgende vormen van hulpverlening van
elkaar gescheiden door filters (Nuijen e.a., 2010). Het eerste filter betreft de mate waarin mensen
met psychische problemen een hulpbehoefte ervaren. Deze behoefte is de laatste decennia fors
toegenomen. Het tweede filter betreft de hulp van informele hulpverleners. Het gebruik van
informele hulp is het laatste decennium gelijk gebleven. Het derde filter is de barrière bij het zoeken
naar hulp ondanks de duidelijke behoefte daartoe. Hierbij gaat het over verkeerde opvattingen over
psychische problematiek, minder positieve opvattingen over professionele zorg, stigmatisering en
praktische of financiële barrières. Deze belemmeringen bij het zoeken naar hulp is aan het afnemen.
Alleenstaanden vragen minder hulp. Het vóórkomen van een onvervulde zorgbehoefte neemt af. Het
vierde filter betreft onderdiagnostiek door de huisarts. Hierbij spelen zowel patiëntfactoren
(onderrapportage, andere klachten, niet accepteren van de diagnose) als huisartsfactoren
(tijdgebrek, onvoldoende contact, communicatie, kennisgebrek of de mening dat psychische
problematiek niet tot het takenpakket hoort) een rol. Het vijfde filter is de snelheid van
doorverwijzen. Uit landelijke gegevens blijkt het aantal diagnose niet toeneemt, maar het aantal
doorverwijzingen naar de gespecialiseerde GGz wel. Het zesde filter betreft de wachtlijsten.
De gelijkblijvende of grotere doorlaatbaarheid van de filters doen vermoeden dat de toegankelijkheid
van de Gespecialiseerde GGz is toegenomen. In de loop der tijd zijn steeds meer mensen in aanraking
gekomen met de Gespecialiseerde GGz. Zo is het aantal volwassenen dat zich heeft aangemeld voor
behandeling tussen 2003 en 2007 toegenomen met gemiddeld 5% per jaar (Nuijen e.a., 2010).
In 2014 is in de GGz een stelselwijziging tot stand gebracht (Rijksoverheid, 2012). Het doel daarbij is
om deze toenemende consumptiebehoefte af te remmen. Het oude systeem van eerste, tweede en
derde lijn is verlaten. De huisarts, maatschappelijk werk en de thuiszorg (eerste lijn) waren direct
toegankelijk. Voor de tweedelijns GGz was een verwijsbrief vanuit de eerste lijn noodzakelijk. Deze
bestond uit de ambulante en klinische zorg van GGz instellingen en Psychiatrische Afdelingen van
Algemeen Ziekenhuizen (PAAZ). De derdelijnszorg bestond uit Academische Ziekenhuizen en
specialistische centra. Deze waren toegankelijk middels verwijzing vanuit de eerste en de tweede lijn.
Het probleem van dit stelsel was de steeds groeiende zorgbehoefte en de daarmee gepaard gaande
kostentoename. Daarom is de GGz omgevormd tot een stelsel met drie onderdelen: de
‘Huisartsenzorg met GGz-ondersteuning’, de ‘Generalistische Basis GGz’ en de ‘Gespecialiseerde
GGz’. De zorgzwaarte bepaalt waar iemand zorg krijgt. Het doel is een passende behandeling op de
juiste plaats op het juiste moment. Mensen met lichte klachten worden geholpen door de huisarts.
De behandeling van matige, niet complexe psychische problematiek vindt plaats in de
Generalistische Basis GGz en complexe zorg wordt aangeboden in de Gespecialiseerde GGz (figuur 6).
Figuur 6 Organisatie van de GGz per 2014
Het uitgangspunt is om mensen minder zwaar te behandelen. De rol van de huisarts wordt versterkt
met een praktijkondersteuner. Daardoor kan de huisarts vaker zelf psychische klachten behandelen.
Doorverwijzing naar de Generalistische Basis GGz vindt pas plaats indien hij over onvoldoende
mogelijkheden beschikt. Alleen bij ernstige problematiek wordt doorverwezen naar de
Gespecialiseerde GGz. De huisarts en de praktijkondersteuner vallen in de basisverzekering zonder
eigen risico. De Basis GGz en de Gespecialiseerde GGz vallen onder de polisvoorwaarden en hebben
wel een eigen risico. Deze stelselwijziging heeft kwaliteitsborging en kostenbeheersing tot doel.
2.4 Wettelijke kaders
Sinds het ontstaan van de open markt in de zorgsector zijn een aantal grote verbeteringen
doorgevoerd (Plexus, 2009).
 Structuurverbeteringen bestaan uit de ontwikkeling van zorgprogramma’s.
Een zorgprogramma is een set van zorgproducten aan bepaalde doelgroepen waarmee een
vraaggerichte samenhang in de zorg gecreëerd is. Het bestaan van zorgprogramma’s biedt
houvast bij kwaliteitsbewaking.
 Verbeteringen op procesniveau bestaan uit de ontwikkeling van zorgpaden en zorgdomein.
Een zorgpad is een op procesniveau voorgeprogrammeerd programma wat bepaalt wat er
dient te gebeuren vanaf de start en tot het eind van de behandeling.
Zorgdomein betreft verwijssystematiek waarbij huisartsen op basis van verwijsindicaties via
een internetapplicatie afspraken met specialisten tot stand brengen.
 Resultaatverbeteringen bestaan uit uitkomstmetingen, aanpassingen in de structuur en in de
processen.
Systematische aandacht voor kwaliteit leidt tot een concrete verbetering van de dienstverlening.
Kwaliteit is een onderdeel van complexe processen, waarbij externe sturing, verantwoording en
controle door toezichthoudende en financierende partijen een rol spelen. Vanwege het grote belang
van de GGz voor de samenleving ligt de focus op de kwaliteit, effectiviteit, doelmatigheid en
transparantie.
Het kwaliteitsbeleid was tot de zeventiger jaren gericht op de intercollegiale toetsing van medisch
specialisten. Ze beoordeelden elkaars werk en stelden criteria op. In jaren tachtig werd dit door
huisartsen en verpleegkundigen overgenomen wat leidde tot de ontwikkeling van richtlijnen,
standaarden en protocollen. Kwaliteitseisen aan instellingen werden gesteld middels een
erkenningenstelsel. Erkende instellingen mochten zorg verlenen en deze werd vergoed vanuit de
Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. De kwaliteitseisen waren
onoverzichtelijk, hadden onvoldoende samenhang en gaven weinig ruimte voor eigen beleid. De
regels waren moeilijk te handhaven en de enige sanctie bestond uit het intrekken van de erkenning,
wat nooit plaatsvond. De regels bestonden alleen voor erkende instellingen en niet voor particuliere
organisaties. Nadat in de jaren negentig de overheid, zorgaanbieders, verzekeraars en
patiëntenorganisaties de krachten bundelden, werd het huidige kwaliteitsbeleid ontwikkeld. De
primaire verantwoordelijkheid is sindsdien gelegd bij de zorginstellingen en de beroepsbeoefenaren
zelf en de overheid is op afstand eindverantwoordelijk.
In 1996 is de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWz) in werking getreden. Deze stelt instellingen zelf
verantwoordelijk voor het kwaliteitsbeleid, dat moet aansluiten op de eigen situatie en tot stand
moet komen in samenwerking met patiënten/consumenten en verzekeraars. Kwaliteit dient
systematisch gemeten te worden zodat duidelijk is of de vooraf gestelde kwaliteitsdoelstellingen
behaald of bijgesteld moeten worden. Elke zorginstelling moet voor het kwaliteitsbeleid eigen
normen stellen waarbij de zorg voor alle betrokkenen op transparant wijze aan de kwaliteitseisen
dient te voldoen. Kwaliteit dient systematisch bewaakt, beheerst en verbeterd te worden. Zowel
commerciële als niet commerciële zorginstellingen vallen onder de wet. Elk organisatieverband van
samenwerkende beroepsbeoefenaren is een zorginstelling. Solistisch werkende beroepsbeoefenaren
vallen niet onder de wet. Om toch aan kwaliteitseisen te voldoen zijn daarom in de Wet Beroepen in
de Individuele Gezondheidszorg (de Wet BIG) speciale artikelen opgenomen. De Inspectie voor de
Gezondheidszorg houdt toezicht, waarbij gelet wordt op de aanwezigheid en werking van een
kwaliteitssysteem en waarbij de wettelijke regels en de door de organisatie zelf ontwikkelde
standaarden en protocollen in acht genomen moeten zijn. Handhaving vindt plaats door middel van
schriftelijke aanwijzingen waarbij aangegeven wordt op welke punten de zorgverlening niet voldoet
en binnen welke termijn dat opgelost moet zijn. Instrumenten daarbij bestaan uit dwangsommen en
bestuursdwang (Borst, 1996).p
De kwaliteit van zorg betreft zowel de effectiviteit van behandeling (diagnostiek en de juiste en
zorgvuldig uitgevoerde behandeling), communicatie, materiële zaken (vastgoed, apparatuur, bedden,
eten, et cetera) als eisen aan het management en aan de financiële situatie. De kwaliteitswet noemt
vier aspecten waaraan een instelling moet voldoen.
 Verantwoorde zorg. De zorg moet van een goed niveau, doeltreffend, doelmatig en
patiëntgericht zijn. Het kwaliteitsbeleid dient afgestemd te zijn op de behoeften van de eigen
specifieke patiëntengroep, Dit kan variëren van een prettig verblijf in een woonvoorziening
tot de veilige verstrekking van geneesmiddelen bij een apotheek.
 Kwaliteitsbeleid. Er dient sprake te zijn van een doelbewust beleid. Het eerste aspect daarvan
is de verdeling van taken en verantwoordelijkheden. Dit vereist communicatie tussen
medewerkers, verschillende afdelingen, directie en medewerkers met vertrouwen in elkaars
werk en expertise. Het tweede aspect betreft de kwaliteit van het personeel en het
materieel. Het derde aspect betreft de geestelijke verzorging die aan moet sluiten bij de
levensovertuiging van de patiënten. De hiertoe te ontwikkelen activiteiten bestaan uit vier
categorieën:
1. het in standhouden van een noodzakelijke basis (scholing en bijscholing,
vernieuwing van apparatuur en onderhoud van gebouwen);
2. het behoud en verbetering van de zorg (richtlijnen, standaarden en protocollen,
kwaliteitshandboek en klachtenregeling);
3. de evaluatie van de zorgverlening (metingen onder patiënten of intercollegiale
toetsing);
4. het tot stand brengen van externe beoordeling (visitatie of kwaliteitscertificering
door onafhankelijke instanties).

Kwaliteitssysteem. De kwaliteitsaspecten moeten in een logisch verband staan. Dit vereist
een samenhangend systeem van bewaking, beheersing en verbetering. Hiervoor dienen
duidelijke kwaliteitsdoelstellingen geformuleerd te worden waarbij het personeel actief

betrokken dient te zijn waardoor de voorwaarde wordt geschapen om daar in de praktijk
mee te kunnen werken. Evaluaties moeten leiden tot de aanpassing in het beleid of de
doelstelling. Daarna begint het proces weer van voor af aan. Indien in grote instellingen de
invoering van een kwaliteitssysteem problematisch is, kan dit per afdeling ontwikkeld
worden met een latere integratie in een groter geheel. Patiënten, consumenten en
belangenorganisaties dienen betrokken te zijn bij het kwaliteitsbeleid. Er bestaat een
meldingsplicht bij de inspectie voor calamiteiten waarbij patiënten of medewerkers
betrokken zijn. Dit betreft niet-beoogde of onvoorziene gebeurtenissen met betrekking tot
de kwaliteit van zorg en die tot de dood van ernstige schade voor een patiënt hebben geleid.
Jaarverslag. Deze kwaliteitsverslagen zijn voor eigen gebruik en externe partijen
(patiënten/consumentenplatforms, verzekeraars, Inspectie voor de Gezondheidszorg). Op
basis van de sterkte/zwakte analyse geeft het verslag een systematische analyse van de
behandelresultaten, de aard en omvang van het aantal klachten en het aantal fouten en
bijna-fouten en het gevoerde kwaliteitsbeleid zelf.
2.5 Kwaliteits- en prestatiemanagement
Kwaliteits- en prestatiemanagement en een adequate bedrijfsvoering staan in een nauwe relatie tot
elkaar. Het doel is het op koers houden van de organisatie. Bijsturing betreft het nemen van
maatregelen die ertoe bijdragen dat de vooropgestelde doelen behaald worden. Dit vindt plaats op
basis van prestatie-indicatoren. Ze zijn op basis van de organisatiedoelen geformuleerd. Een
veelgebruikte methode ter ondersteuning van bijsturing is de PDCA cyclus.
Kwaliteitsystemen verwijzen naar waarden. Daarover wordt door verschillende stakeholders
uiteenlopend gedacht. Te denken valt aan goede zorguitkomsten, goede zorgprocessen en goede
voorwaarden voor beiden. Door kwaliteit systematisch op alle niveaus te managen richt de
organisatie zich op het behalen van de doelstellingen. Van belang is dat de juiste informatie op het
juiste moment op de juiste plaats verstrekt wordt. Dan kunnen maatregelen genomen worden om bij
te sturen. Een kwaliteitssysteem kan door de organisatie zelf, al dan niet in samenwerking met een
externe partij, of door anderen ontwikkeld worden. Hierbij gaat het over geaccrediteerd systemen,
die op basis van vastgestelde eisen door erkende onafhankelijke partijen periodiek getoetst worden
(Linge, 2006). Kwaliteitsbeheersing betreft kwaliteitsbewaking en kwaliteitsverbetering. Het is het
geheel aan activiteiten die noodzakelijk zijn voor een minimaal te handhaven kwaliteit. De
kwaliteitsborging betreft het zeker stellen van zaken, zodat ze gebeuren zoals ze afgesproken zijn.
Borging behoeft continue aandacht. Het gaat om het vasthouden van de veranderingen en de
verbeteringen. De principes van lerende organisaties hebben alles te maken met
kwaliteitsmanagement. Single loop learning betekent dat de kwaliteit geoptimaliseerd wordt binnen
de vastgestelde kaders, waarbij niet van die kaders afgeweken wordt. Double loop learning staat
voor het denken buiten die kaders, waarbij de bestaande normen, procedures, doelstellingen en het
beleid ter discussie staan (Senge, 2006; Verkooijen en Moeke, 2013).
Kwaliteitsmanagement leidt ertoe dat producten en/of diensten tegen minimale kosten op een
gewenste kwaliteitsniveau gebracht en gehandhaafd worden. Kwaliteit valt vanuit een aantal
perspectieven te benaderen:
 transcedent (een niet te definiëren gevoel);
 vanuit de klant (de mate waarin aan de behoefte van de klanten wordt voldaan);
 vanuit het product (objectief kwantificeerbare en meetbare producten);


vanuit het protocol (de afstemming aan voorafgestelde normen of specificaties);
vanuit de waardebepaling (de verhouding tussen de prijs en wat je ervoor krijgt).
Onder een integrale kwaliteitssysteem of total quality management (TQM) vallen de structuren en
processen om een organisatie in de volle breedte deel te laten nemen aan de planning en invoering
van voortdurende kwaliteitsverbeteringen.
Er bestaan vijf principes van TQM (Shortell e.a., 1995):
 de reden voor kwaliteitstekorten en -problemen;
 de analyse van de kwaliteitsproblemen;
 de vorming van teams die elkaars functie overnemen;
 empowerment van de medewerkers;
 het bewustzijn om zich zowel op de interne als externe cliënten te richten.
Er bestaat een onderscheid tussen de kwaliteit van de organisatie (strategie, leiderschap,
personeelsmanagement, management van middelen, management van processen) en de kwaliteit
van de resultaten (waardering door klanten, waardering door personeel, waardering door de
maatschappij).
Geïntegreerde innovaties zijn moeilijk te implementeren. Ze raken aan de verschillen tussen de
professionals en de organisatie. TQM onderscheidt verschillende dimensies (Shortell e.a., 1995);
 de strategische dimensie (de afstemming tussen doel en strategie, alsmede de coördinatie
van de activiteiten van de verschillende teams);
 de technische dimensie (het ontwerp van de processen);
 de structurele dimensie (de structuur- en beheerssystemen);
 de culturele dimensie (is het uitgangspunt dat een organisatie gericht kan zijn op de
behoeften van de eigen medewerkers of op behoeften van de klanten).
2.6 Dilemma’s rondom prestatiemetingen in de zorg
Het is de vraag of de focus op efficiency en productie maken aan het doorschieten is. Vanuit de
maatschappij ontstaat behoefte aan waarborgen voor transparantie en toezicht op kwaliteit. De
marktwerking in de zorgsector is gekoppeld aan ondernemerschap, concurrentie en
maatschappelijke zelfsturing, regulering en controle. Concurrentie en prijsprikkels maken efficiëntie
en kwaliteitsverbeteringen mogelijk (Van Dalen, 2012). Met New Public Management worden
bedrijfsmatige kaders voor de inrichting en het management van zorginstellingen geboden. Het is
gebaseerd op het neoliberale gedachtegoed van marktwerking in de zorg met een terugtredende
overheid. Controle van professioneel gedrag vindt plaats aan de hand van metingen.
Toezichthoudende instantie letten op de uitvoering met als nevendoel onbedoelde neveneffecten
(zoals misbruik van de handelingsruimte, kennisgebruik voor eigenbelang) te voorkomen
(Stoopendaal, 2008). De GGz bedient zich meer en meer van planning en control cycli waarbij zo
operationeel mogelijke targets geformuleerd worden. De indicatoren worden op basis van
kengetallen SMART gesteld. Zaken dienen economisch haalbaar, doelbewust gekozen en
systematisch uitgevoerd te worden. Dit leidt tot de inperking van zelfsturing door professionals. De
maatschappij verwacht informatie over de kwaliteit van de gezondheidszorg. Het doen en laten van
bestuurders, managers en professionals ligt onder de loep. De overheid, toezichthouders en
verzekeraars willen meer grip krijgen op de doelmatigheid en de kwaliteit van de zorg. Dit vindt
plaats door de verbetering van structuren, veiligheidssystemen, verantwoordelijkheden. Het gebruik
van keurmerken is daarbij een middel (Putters, 2009). Toezicht vindt plaats aan de hand van
risicomanagement en risicobeheersing door in- en externe toezichthouders. De Zorgbrede
Governancecode (Brancheorganisaties Zorg, 2010) bestaat uit een richtinggevend normenkader voor
goed bestuur en toezicht in de zorg.
Er bestaat kritiek op de eenzijdige sturing op output en prestatiemetingen. Het professionele
handelen zou erdoor gereduceerd worden tot iets wat meetbaar is en te vatten is in concrete doelen.
De volgende dilemma’s spelen een rol.
 De vraag naar goede zorg dreigt te worden vervangen door de vraag of er zorg binnen de
gestelde kaders geleverd wordt. Het professioneel handelen wordt dan technisch en
instrumenteel benaderd, waarbij existentiële en morele waarden naar de achtergrond
driegen te raken. Zaken als aandacht en betrokkenheid, integriteit, maatschappelijk
verantwoordelijkheidsbesef en innovatief vermogen krijgen minder aandacht.
 Prestatiemetingen kunnen onwenselijk gedrag bij professionals en managers veroorzaken,
zoals het weren van risicovolle cliënten, het focussen op eenvoudige problematiek of het
doen van verrichtingen om gestelde doelen te halen. Er bestaat het risico op gegevensfraude
en de focus op korte termijn effecten van kwaliteitsverbetering (van Dalen, 2012).
 Outputsturing kan innovatief gedrag in de weg staan omdat outputsturing gericht is op
datgene wat al goed gaat en onvoldoende rekening houdt met de professionaliteit van de
zorg zelf (van Dalen, 2012). Deze ‘Performance Paradox’ houdt in dat instellingen met een
goede output en verantwoordingsysteem per definitie goed scoren omdat ze over een goed
meetsysteem beschikken (Tonkens, 2003)
 Ziekenhuizen worden niet gezien als een markt met producten waaruit vrij te kiezen valt. Bij
de keuze voor een bepaalde zorginstelling wordt slechts in beperkte mate gebruik gemaakt
van prestatiemetingen. Er bestaat wel enige belangstelling voor, maar de keus wordt eerder
bepaald door de locatie en de reputatie, waarbij de mening over de ervaringen in de
omgeving een grote rol speelt. Daarnaast spelen cliëntgerichtheid, effectiviteit en ervaring
met de aandoening een rol. (Bes e.a., 2012: Mol, 2006; WRR, 2012).
 De indicatiestelling voor zorgproducten vanuit de Algemene wet bijzondere ziektekosten
(AWBZ), vindt plaats door het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ). De zorgkantoren zijn
verantwoordelijk voor de inkoop van zorg en het contracteren van zorginstellingen. De
zorginstellingen ontvangen een budget wat afhankelijk is van productie- en tariefafspraken.
De rol van het CIZ is groter dan die van de cliënten en zorgorganisaties (van Dalen, 2012).
2.7 De effecten van certificering op kwaliteit in de gezondheidszorg
Zorgverzekeraars verplichten organisaties steeds vaker tot certificeringtrajecten. Door certificeren
zou de kwaliteit van zorg verbeteren. Het is de vraag of certificeren wel deze meerwaarde heeft en of
er verbanden bestaan tussen certificeringtrajecten en de prestaties van zorginstellingen.
Tot 2002 is er weinig onderzoek gedaan naar de effecten van certificering in de zorgsector. Sindsdien
is er een constante flow van publicaties tot stand gekomen. Fabricotti e.a. (2011) beschrijven er in
hun literatuurreview talloze. De door hen gebruikte zoektermen waren certification (accreditation en
registration), effect (performance, outcome en impact) en healthcare. Via Web of Science, Scopus,
Embase, Cochrane Library, Pubmed/Medline en Proquest (Abi/Inform) vonden zij 12.522 artikelen.
Na diverse beoordelingen van de door hen gebruikte in- en exclusiecriteria bleven er 154 abstracts
over. Hiervan vielen nog artikelen af vanwege de gehanteerde taal of omdat ze achteraf toch niet aan
de criteria bleken te voldoen of onvindbaar waren. Op deze wijze waren 69 artikelen beschikbaar
voor nadere analyse. Hierbij werd gezocht naar de effecten van certificering en de dynamiek achter
het behalen van deze effecten. In de hiernavolgende subparagrafen worden de effecten van
certificeren op vier niveaus besproken: cliënt/patiëntniveau, medewerkerniveau, organisatieniveau
en het niveau voor derden.
2.7.1 Effecten van certificering op klantniveau
In deze subparagraaf wordt stilgestaan bij de effecten van certificering voor patiënten/cliënten.
Fabricotti e.a. (2011) beschrijven dit aan de hand van zeven aspecten.
1. Cliëntgerichtheid
De cliëntparticipatie neemt bij certificering toe. Dit betreft cliënttevredenheid, evaluaties met de
cliënten en het gebruik maken van de mening van de cliënt bij procesaanpassingen. Het beoogde
doel daarbij is om meer te voldoen aan de behoeftes van de cliënt.
2. Cliënttevredenheid
Gecertificeerde instellingen hebben een hogere cliënttevredenheid. Dat varieert van 2-30% op de
gehanteerde cliënttevredenheid-schalen. Maar er worden ook dalingen gerapporteerd.
3. Klachten
Certificering leidt tot een afname van het aantal contacten met cliëntvertrouwenspersonen. Er is
een daling van 80 % in zowel de hoeveelheid klachten als het aantal gerechtvaardigde klachten.
4. Wachttijden en heropnames
Er bestaat geen relatie tussen certificering en wachttijden. Wel neemt het aantal heropnames af.
5. Klinische uitkomsten
De uitkomsten hieromtrent zijn tegenstrijdig. Bij gecertificeerde instellingen zou er sprake zijn
van betere behandelresultaten, minder middelenmisbruik na behandeling, minder infecties en
minder doorligwonden. De behandelduur is in gecertificeerde instellingen korter. Maar er
bestaat geen relatie tussen certificeren en de klinische prestaties, (cognitieve) vaardigheden,
fysiologische toestand, symptomatologie of emotionele toestand.
6. Veiligheid
Ook hierover lopen de uitkomsten uiteen. Soms wordt certificeren in verband gebracht met een
betere cliëntveiligheid of is er een afname in het aantal schadeclaims door behandelfouten. Maar
de relatie met een afname van het aantal serieuze incidenten is niet duidelijk, evenals de relatie
met het aantal medicatiefouten of andere uitkomsten met betrekking tot veiligheid.
7. Mortaliteit
Er wordt veel gebruik gemaakt van de uitkomstmaat mortaliteit. Op gecertificeerde afdelingen
zou de overlevingskans na zwaar letsel hoger zijn. Niet alle studies tonen dit verband.
2.7.2 Effecten van certificering op medewerkerniveau
In deze subparagraaf wordt stilgestaan bij de effecten van certificering op het niveau van de
medewerkers. Dit betreft volgens Fabricotti e.a. (2011) zeven aspecten.
1. Vaardigheden en samenwerking
Certificeren verbetert de vaardigheden. De taal van continue verbeterprocessen en de
toepassing wordt geleerd (PDCA cyclus) en het kwaliteitsbewustzijn toe. Medewerkers worden
meer geschoold en de deelname daaraan neemt toe. Binnen de multidisciplinaire samenwerking
levert het soms problemen op. De protocollen zouden op de samenwerking een belemmerend
effect hebben. Ook wordt gemeld dat de multidisciplinaire samenwerking er juist door bevorderd
en verstevigd wordt. Dit kan komen door verbetering van overlegmechanismen.
2. Betrokkenheid
De betrokkenheid van medewerkers bij het kwaliteitsbeleid neemt toe, maar dat is niet altijd zo,
soms worden medewerkers door het management er juist minder bij betrokken of wordt
certificering door de medewerkers ervaren als een controlemiddel van buitenaf.
3. Kwantiteit personeel
Door certificeren neemt het aantal medewerkers en informatiespecialisten toe. Er is meer tijd en
budget. De productiviteit per medewerker neemt toe. De kans op het aanstellen van een
medisch directeur neemt toe en het aantal behandelaren en verpleegkundigen stijgt. In
laboratoria is er juist een afname van het personeel omdat processen efficiënter plaatsvinden.
4. Tevredenheid
Hoge audit uitkomsten gaan samen met de medewerkertevredenheid. Dit effect is na de audit
het grootst door het gevoel goede zorg te leveren. Daartegenover staat dat geprotocolleerd
werken meer tijd kost en als verlies van de autonomie ervaren wordt met een afname van de
arbeidssatisfactie. De cohesie neemt toe, maar dit heeft geen breder effect naar de organisatie.
5. Veiligheid
Certificering wordt geassocieerd met een toename van de veiligheid. Daarbij gaat het over
aspecten zoals verwondingen bij het personeel en blootstelling aan lichaamsvloeistoffen.
6. Management
Leidinggevenden krijgen door certificeren meer zicht op de werking van de organisatie. De audits
verleggen de focus van managers. Vooral onvolkomenheden vallen op. Het kwaliteitsbeleid
wordt erdoor verbeterd. Het leiderschap verandert ook waardoor er een toename van de
prestaties ontstaat. Negatief effect is dat flexibiliteit kan omslaan naar bureaucratisch handelen.
7. Cultuur
Certificeren heeft positieve effecten op de cultuur. Dit uit zich in de houding ten opzichte van
kwaliteitsverbeteringen. Medewerkers zijn trots op een geslaagd certificeringtraject. Negatief
aspect hierbij kan zijn dat er door certificeren een meer hiërarchische instelling kan ontstaan.
2.7.3 Effecten van certificering op organisatieniveau
Deze subparagraaf betreft de effecten van certificering voor de organisatie. Fabricotti e.a. (2011)
beschrijven dit aan de hand van zes aspecten.
1. Processen en structuren
Structuurkenmerken en processen worden door certificeren versterkt en geoptimaliseerd. Door
de procesbeschrijvingen neemt de variatie in de werkuitvoering, de behandelingen en de
serviceverlening af. Certificeren leidt tot verbetering van de managementprocessen met
verbeterde acties op tekortkomingen. Hierdoor neemt de borging van de werkprocessen en het
systematisch verbeteren toe. De resultaten zijn wisselend en kunnen tegenvallen.
Veiligheidsprocedures kunnen juist verslechteren, vanwege het gevaar dat er meer op de
processen dan op de uitkomsten wordt gelet.
2. Monitoren
Door certificeren worden eigen bronnen en indicatoren meer gemonitord. Klinische documenten
worden vaker beoordeeld, mindere prestaties meer gerapporteerd, cliënttevredenheid en
klachten vaker gemeten, evenals bijwerkingen, serviceverlening en incidenten. De datasystemen
sluiten meer aan op interne en externe kwaliteitsinitiatieven. Er komt een focus te liggen op
kwaliteitsverbetering met een toename van de vaardigheden om informatie te verbeteren.
3. Kwaliteitsmanagement
Ontwikkelde processen, structuren en het systeem van monitoring vormen het beginpunt van
een kwaliteitsmanagementsysteem. Na certificering vinden continue en geborgde
kwaliteitsverbeteringen plaats omdat er meer op prestaties gestuurd wordt en de verzamelde
informatie (indicatoren, interne en externe ‘good’ en evidence based practice, interen audits,
management reviews) worden meer verspreid en toegepast. Veranderingen worden meer
geëvalueerd wat leidt tot meer aanpassingen en preventieve maatregelen. Ook hier weer
bestaan er studies waarbij er juist een afname bestaat van efficiëntie en effectiviteit.
4. Aanbod en behandeling
Door certificeren neemt het aanbod van bepaalde behandelingen toe. Certificeren leidt niet tot
een verminderd aanbod. Het leidt ook tot een toename van de kwaliteit.
5. Wetgeving
Aan de hand van certificeren wordt de regelgeving met kwaliteit geïntegreerd. Zo wordt door
certificeren aan de wettelijke voorschriften beter voldaan.
6. Kosten, tijd en bureaucratie
Vaak is niet duidelijk welke certificering het meest kosteneffectief is. Certificeren kost geld (meer
documentatie, medewerkers investeren meer). Om de scores te verhogen worden vaak extra
middelen ingezet. De (in)directe kosten en de bureaucratie nemen toe, wat gezien wordt als een
probleem. De oorzaak ligt in te gedetailleerde metingen en documentatie. De kosten voor
certificeren zijn twee keer zo hoog als de kosten om het certificaat te behouden. De kosten
worden veroorzaakt door financiële toewijzingen, veranderingen van het systeem, klinische en
bestuurlijke inspanningen, de dataverzameling, het houden aan maatregelen, documentatie en
verplichtingen tijdens het ontwerpen en deelnemen aan het certificeringproces. Certificering
leidt ook wel eens tot de opzet van een efficiënt documentatiesysteem met een afname van de
bureaucratie en de kosten.
2.7.4 Effecten van certificering voor derden op stakeholderniveau
Deze subparagraaf gaat over de effecten van certificering voor de stakeholders. Fabricotti e.a. (2011)
beschrijven drie aspecten.
1. De gecertificeerde organisatie
Door certificeren neemt de geloofwaardigheid in de gemeenschap toe, wat een stimulans is voor
interne kwaliteitsverbetering. Daarnaast is er bezorgdheid over mogelijke nadelige gevolgen,
zoals misinterpretatie van een certificeringrapporten of een overreactie op negatieve data.
Certificeren wordt gezien als een marketinginstrument waarmee het vertrouwen kan worden
gewonnen. Hierbij gaat het vooral over goede certificeringscores als cliëntgerichtheid en het
voldoen aan behoeftes van de samenleving. De aanwezigheid van een goed gecertificeerde
ziekenhuizen in een regio leidt echter niet tot meer concurrentie waarbij de prestaties van
andere zorginstellingen opgedreven worden.
2. De zorginkopers
Bijna alle zorginkopers van zorgverzekeringen baseren hun keuze op certificeringscores. Naast de
andere metingen zijn de certificeringscores het belangrijkst. Het gevoel bestaat dat de
zorginkopers niet altijd over voldoende kennis en/of expertise beschikken met betrekking tot de
verschillende vormen van certificering. De keuze is dan gebaseerd op de aanwezigheid van een
certificaat, ongeacht of dat passend is bij de te leveren dienst of de kosteneffectiviteit daarvan.
3. De consumenten
De kans op het keuze van een zorginstelling zou toenemen indien de instelling gecertificeerd is.
Deze keuze wordt mede beïnvloed indien de gegevens hieromtrent op internet te vinden is.
Op basis van deze uitkomsten kan geconcludeerd worden dat van te voren niet bepaald kan worden
wat het effect van een certificeringtraject is. De effecten variëren van positief tot negatief of blijven
uit. Het is een complex proces met wisselende resultaten.
Certificeren is daarom niet een doel op zich, maar volgens Fabricotti e.a. (2011) eerder bruikbaar als
een instrument waarmee inzicht verkregen kan worden in de oorzaak van de wisselende uitkomsten.
Het instrument is afhankelijk van een aantal factoren. Daarbij gaat het over het ontwerp van het
certificeringschema, de gebruikers (medewerkers, organisatie, externen), de omgeving waarin het
gebruikt wordt (confounders), de kenmerken van het product (de organisatieprocessen en de zorg)
en het gebruik van het product door de klant (cliënten en externen).
Het gevaar bestaat dat certificeren wordt beleefd als een controle-instrument in plaats van een
kwaliteitsinstrument. Dit gebeurt indien men zich alleen richt op het behalen van het certificaat,
zodat daarmee het certificaat niet gebruikt wordt om de kwaliteit blijvend te verbeteren.
Met de audits krijgen de medewerkers vaardigheden om aan kwaliteit te werken en de focus op de
organisatie te houden. Voordeel van certificering is het idee goed werk te kunnen leveren. Nadeel
van certificering is dat medewerkers het gevoel kunnen krijgen hun autonomie te verliezen.
Certificering kan leiden tot betere prestaties, maar de keerzijde is dat het kan leiden tot een toename
van hiërarchie. Certificering kan leiden tot een cultuur van samenwerken en cohesie. Certificering
levert transparantie op. Negatieve effecten zijn de kosten, de tijdsinvestering en een toename van de
bureaucratie (Fabricotti e.a.,2011).
2.8 De waarde van certificeren in relatie tot een meer open markt
De vraag is op welke aspecten GGz organisaties met (zicht op) een certificaat beter presteren dan
GGz organisaties die (nog) niet gecertificeerd zijn? Dit is tot nu toe nauwelijks onderzocht is. Uit
onderzoek naar de waarde van HKZ-certificering voor GGz-organisaties is bekend dat de HKZcertificering leidt tot betere structuur- en proceskwaliteit bij organisaties in de GGz. Er bestaat echter
geen relatie tussen HKZ en de kwaliteit van de inhoudelijke zorg. De procedures en het beleid
worden als klemmend ervaren. De audits zelf zorgen ervoor dat medewerkers kennis krijgen en
vaardig worden met het continu verbeteren van processen. Ze leren daarbij van elkaars
vaardigheden. De audit wordt gezien als een doel op zich en niet als middel om de kwaliteit te
verbeteren. Na de audit verslapt de aandacht voor HKZ. De audit zelf worden negatief ervaren en is
gericht de beoordeling of alles goed gedocumenteerd is. In de praktijk wordt de HKZ regelmatig als
afvinklijst en veel minder als een kwaliteits- en verbetermiddel gezien. Daardoor wordt een HKZaudit als een controle- en legitimerend middel ervaren en een tool van het management. Het is
bureaucratisch waarbij veel tijd nodig is voor documentatie en registratie. Dat trekt bij
zorgprofessionals de aandacht van het primaire zorgproces weg (Fabricotti e.a., 2011).
2.9 Conclusies theoretisch kader
In de zorgsector zijn een aantal stelselwijzigingen doorgevoerd. Er is sprake van een open
gezondheidszorg markt waarbij zorgorganisaties elkaars concurrent zijn geworden. De marktwerking
is gekoppeld aan ondernemerschap, concurrentie, zelfsturing, regulering en controle. Vanwege de
steeds stijgende kosten van de gezondheidszorg probeert de overheid de toenemende
consumptiebehoefte aan gespecialiseerde zorg af te remmen met als uitgangspunt een
kostenbesparing door mensen minder zwaar te behandelen.
Nieuwe commercieel werkende organisaties betreden de markt. Deze richten zich vaak op eenvoudig
behandelbare klachten. Dit zet de concurrentieverhoudingen onder druk en het gevaar bestaat dat
organisaties slechts een beperkt assortiment gaan bieden met een efficiënt besturingsmodel voor de
laagste prijs en de hoogste leverbetrouwbaarheid.
De GGz als geheel levert een grote bijdrage aan de samenleving. Daarom dienen strategische en
concurrentiële motieven in een bredere context geplaatst te worden. De eenzijdige gerichtheid op
prijs en efficiëntie zet de kwaliteit van de geleverde zorg onder druk. Vanwege het belang van de GGz
voor de samenleving hoort de focus te liggen op kwaliteit, doelmatigheid, effectiviteit en
transparantie.
De overheid, toezichthouders en verzekeraars willen meer grip krijgen op de doelmatigheid en de
kwaliteit van de zorg. Systematische aandacht voor kwaliteit dient te leiden tot concrete
verbeteringen van de dienstverlening. Bij kwaliteit spelen externe sturing, verantwoording en
controle door toezichthoudende en financierende partijen een rol.
Vanuit het wettelijk kader dient verantwoorde zorg aan de hand van een samenhangend
kwaliteitssysteem tot stand te komen. Bij de formulering van de kwaliteitsdoelstellingen dienen
zowel medewerkers als cliënten betrokken te worden. De systematische verzameling en registratie
van gegevens hieromtrent moeten leiden tot toetsing en bijstelling van de beleidsmaatregelen. Een
kwaliteitssysteem kan door de organisatie zelf of in samenwerking met een externe partij ontwikkeld
worden. Hierbij gaat het over geaccrediteerde systemen die op basis van vastgestelde eisen door
erkende onafhankelijke partijen periodiek getoetst worden. Eén van de hiertoe te ontwikkelen
activiteiten kan bestaan uit het tot stand brengen van externe beoordeling dat bestaat uit visitatie of
kwaliteitscertificering door onafhankelijke instanties.
Certificeren zijn de activiteiten waarbij door een onafhankelijke en deskundige partij kenbaar wordt
gemaakt dat er een gerechtvaardigd vertrouwen bestaat dat een product, proces of dienst in
overeenstemming is met bepaalde voorafgestelde normen en eisen.
Certificeren levert in een meer open en concurrerende markt voor de GGz een aantal voordelen op.
Certificeren kan een bijdrage leveren aan het kwaliteitsbeleid. De certificerende instantie stelt eisen
aan een keurmerk. Aan de hand van deze eisen kan door zorginstellingen gewerkt worden aan de
goede inrichting van de zorg. Bij een audit wordt systematisch en onafhankelijk onderzocht of aan de
kwaliteitseisen van het keurmerk voldaan is.
Certificeren bevordert het onderscheid op de markt. De aanwezigheid van certificaten biedt houvast
voor cliënten omdat het toont dat de kwaliteit van de dienstverlening, het product of de organisatie
gewaarborgd is. De concurrentiepositie wordt erdoor verbeterd omdat door zorgverzekeraars in
toenemende mate eisen worden gesteld aan de kwaliteit. Vaak is het bezit van bepaalde certificaten
een voorwaarde voor het afsluiten van een contract.
Vanuit de theorie kan aangenomen worden dat certificeren een bijdrage beoogt te leveren aan de
kwaliteit van de zorg in de GGz. Eerder onderzoek naar de waarde van HKZ-certificering voor GGzorganisaties heeft echter uitgewezen dat HKZ-certificering weliswaar leidt tot een betere structuuren proceskwaliteit bij GGz-organisaties maar dat er geen relatie bestaat tussen de HKZ-certificering
en de kwaliteit van de zorg. Daarbij wordt een HKZ-audit door zorgprofessionals vaak als een vorm
van externe controle gezien en niet als een middel om de kwaliteit te verbeteren.
2.10 Afbakening
In de zorg is een breed scala aan kwaliteitsverklaringen gangbaar. Dat zijn zorggerelateerde,
instellingsgerelateerde en ICT-gerelateerde kwaliteitsverklaringen, kwaliteitsverklaringen voor
websites van zorginstellingen en voor medische hulpmiddelen.
Afbakening vindt plaats tot de managementpraktijk van de feitelijke certificering van een
zorggerelateerde kwaliteitsverklaring in de GGz, het TOPGGz Keurmerk.
In dit onderzoek wordt de vraag gesteld of certificeren de genoemde meerwaarde met betrekking tot
de kwaliteitsverbetering van de zorg heeft en welke verbanden er bestaan tussen
certificeringtrajecten en de prestaties van zorginstellingen.
Dit onderzoek zal zich richten op het effect van certificeren op de kwaliteit van de zorg op
klantniveau, medewerkerniveau, organisatieniveau en stakeholderniveau.
2.11 Definitief conceptueel model
Dit onderzoek beoogt de waarde van de TOPGGz-certificering op de inhoudelijke kwaliteit van de
dienstverlening door afdelingen van zorgorganisaties met een TOPGGz Keurmerk in kaart te brengen.
Uit het literatuuronderzoek wordt vanuit het voorlopig conceptueel model het definitief conceptueel
model bepaald. De dimensies van ‘Certificering’ bestaan uit het behalen en het behouden van het
certificaat. De dimensies van ‘Kwaliteitmanagement’ bestaan uit de effecten die het certificaat heeft
op klantniveau, medewerkerniveau, organisatieniveau en stakeholderniveau. Op basis van het
voorafgaande kan het definitief conceptueel model als volgt ingevuld worden (figuur 7).
Certificering
Kwaliteitmanagement
*Behalen van het certificaat
*Behouden van het certificaat
*Effecten op klantniveau
*Effecten op medewerkerniveau
*Effecten op organisatieniveau
*Effecten op stakeholderniveau
Figuur 7 Definitief conceptueel model
Bijlage 1 toont de operationalisatie van deze begrippen.
Hoofdstuk 3 Methodologie
De eerste fase van dit onderzoek betreft de literatuurstudie en de documentenanalyse. Daarmee is
het antwoord gegeven op de eerste deelvraag. Dit heeft geleid tot de bepaling van het definitief
conceptueel model. Het tweede deel van dit rapport bevat het empirische deel van het onderzoek en
bestaat uit de beschrijving van de methodologie en de analyse van de resultaten.
Dit hoofdstuk behandeld de methodologie. Achtereenvolgens worden de dataverwerking (3.1), het
empirisch onderzoek (3.2), de operationalisering (3.3), de onderzoekselementen (3.4), de
onderzoekspopulatie (3.5), de validiteit en betrouwbaarheid (3.6) besproken. Het hoofdstuk sluit af
met een korte samenvatting (3.7).
3.1 Dataverwerking
De gegevens die beschikbaar komen uit dit onderzoek zullen worden vastgelegd in een verslag. Dit
betreft de weergave van de literatuur- en documentenanalyse en de analyse van de te verrichten
enquêtes. Uitgangspunt van de data-analyse is het conceptueel model (Verschuren en Doorewaard,
2007). De gegevens van de survey kunnen worden verwerkt via meerdere analyse- en
presentatieschema’s. In dit geval zal gebruik gemaakt worden van het statistisch programma SPSS
(Statistical Package for the Social Sciences) (Baarda e.a., 2005; van Thiel, 2007).
3.2 Beschrijving van het empirisch onderzoek
Het empirische deel van het onderzoek bestaat uit een kwantitatief onderzoek met als doel de
verbanden tussen de variabelen na te gaan. De data hiervoor zullen verzameld worden middels
digitaal aangeleverde vragenlijsten. De verworven data zullen met behulp van het statistische
programma SPSS geanalyseerd worden. Deze kwantitatieve analyse zal leiden tot een conclusie over
de relatie tussen certificeren en kwaliteitsmanagement.
3.3 Operationalisering
In deze paragraaf wordt ingegaan op de operationalisering van de kernbegrippen in dit onderzoek.
De twee kernbegrippen in dit onderzoek zijn ‘Certificering’ en ‘Kwaliteitsmanagement’. Op basis van
de literatuur kan het kernbegrip ‘Certificering’ opgedeeld worden in twee dimensies: ‘het behalen
van het certificaat’ en ‘het behouden van een certificaat’. Het kernbegrip ‘Kwaliteitsmanagement’
kan opgedeeld worden in vier dimensies: ‘klantniveau’, ‘medewerkerniveau’, ‘organisatieniveau’ en
‘stakeholderniveau’.
Deze dimensies kunnen ieder voor zich opgesplitst worden in een aantal aspecten die elk getoetst
zullen worden door middel stellingen op een 5-punts Likert schaal (helemaal oneens tot helemaal
mee eens). Zo wordt het kernbegrip ‘Certificering’ getoetst aan de hand van 7 stellingen en het
kernbegrip ‘Kwaliteitsmanagement’ aan de hand van 17 stellingen in de vragenlijst. Tevens zullen
bijkomende variabelen, zoals de professionele achtergrond, meegenomen worden.
3.4 Beschrijving en verantwoording van de onderzoeksinstrumenten
Om de praktijk rondom certificeren en de effecten daarvan voor de GGz in kaart te brengen zijn er
twee onderzoeksmethoden toegepast. Allereerst is informatie verzameld aan de hand van
documentenanalyse. Hierbij zijn interne documenten van de Stichting Topklinische GGz bestudeerd.
Op deze manier is een eerste indruk over de organisatie en de wijze waarop de stichting de
certificering van afdelingen van ggz- organisaties aanpakt. Naast deze algemene informatie zijn ook
de resultaten van eerder summier onderzoek bestudeerd en hebben hierover gesprekken met de
directie van de stichting plaatsgevonden. Hiermee is meer informatie over de doelstelling verzameld
en een concreet beeld ontstaan over de vraagstelling van dit onderzoek.
Naast de documentenanalyse zal in het kwantitatieve deel van het onderzoek gebruik gemaakt
worden van een vragenlijst. Deze is erop gericht om te achterhalen welke effecten certificeren heeft
voor het kwaliteitsmanagement. De keuze voor een digitale vragenlijst is ingegeven door het feit dat
daarmee de respondenten makkelijk bereikt worden en er veel variabelen onderzocht kunnen
worden. De vragenlijst zal per e-mail gepresenteerd worden in de vorm van een enquête waarbij de
respondenten op een aantal stellingen kunnen aangeven in hoeverre ze het daarmee eens zijn.
Dit garandeert een hoge standaardisatie wat een statistische analyses mogelijk maakt. De validiteit
wordt gegarandeerd door een eenduidige wijze van interpretatie. De vragen zullen op één wijze te
begrijpen en te beantwoorden zijn omdat er slechts één stelling per vraag getoond wordt. Om hier
zeker van te zijn zal de vragenlijst eerst voorgelegd worden aan een aantal deskundigen. Sturing in
een bepaalde richting wordt vermeden door theoretisch jargon, suggestieve vragen en stellingen
achterwege te laten. De antwoordmogelijkheden zullen voor alle vragen hetzelfde zijn zodat
respondenten niet in de war gebracht zullen worden.
De Likert schaal is een ordinale schaal en kent een natuurlijke ordening. Daarbij doet zich het
probleem voor dat de volgorde wel duidelijk is, maar dat de verschillen niet goed interpreteerbaar
zijn. Zo ligt ‘zeer mee eens’ niet noodzakelijkerwijs net zo ver boven ‘mee eens’ als dat ‘mee eens’
boven ‘neutraal’ ligt. Voor statistische analyse bestaat de noodzaak om ervan uit te gaan dat de
antwoorden op de Likert schaal niet alleen ordinaal, maar ook interval geschaald zijn. Formeel
voldoen Likert schalen daaraan niet, maar toch wordt in de wetenschap wel aangenomen dat elke
opeenvolgende antwoordcategorie op dezelfde afstand van de voorgaande als de opvolgende
antwoordcategorie staat.
De aan de hand van de vragenlijsten verkregen data worden verwerkt in het statistisch programma
SPSS. De uitkomsten van deze analyses zijn bruikbaar om te bepalen of de vooraf opgestelde
verwachting over de relatie tussen certificering en kwaliteitsmanagement aangenomen of verworpen
kunnen worden. Hierbij wordt als regel gebruik gemaakt van een parametrische toets. In de statistiek
wordt deze toegepast om na te gaan of twee of meer verdelingen (populaties) van elkaar verschillen.
Met deze toets wordt geprobeerd aannemelijk te maken dat er verschil bestaat tussen groepen wat
betreft bepaalde kenmerken. Indien dat zo is, is er sprake van afhankelijkheid, wat in feite betekent
dat er verband bestaat.
3.5 Onderzoekspopulatie en respons
Ten tijde van het onderzoek zijn er door de Stichting Topklinische GGz 34 afdelingen van diverse GGzinstellingen geaccrediteerd. Een aantal GGz-instellingen beschikt daarmee over één en sommige
instellingen over meerdere gecertificeerde afdelingen. Voor iedere gecertificeerde afdeling zal een
vragenlijst gestuurd worden aan zowel de zorgmanager (zorgprofessional) als aan de bedrijfsmatig
manager, beide de leden van het zogenoemde ‘duaal management’. Dat resulteert in het verzenden
van maximaal 68 vragenlijsten.
Voor een zo hoog mogelijke respons zal deze goed onder de aandacht van de respondenten gebracht
moeten worden. Teneinde een hoge respons te bereiken zal de directie van de Stichting de
respondenten per e-mailverkeer op de hoogte brengen van het onderzoek. In deze mail van de
directie zal het doel daarvan toegelicht worden. Daarna zal de onderzoeker hen zelf een e-mail
sturen met het verzoek om aan het onderzoek deel te nemen met een link naar de vragenlijst. Na
verloop van tijd zal aan de non-responders een herinneringsmail met opnieuw een link naar de
vragenlijst gestuurd worden.
3.6 Validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek
In deze paragraaf worden de validiteit en betrouwbaarheid van dit onderzoek en de toegepaste
onderzoeksmethoden, documentenanalyse en vragenlijsten toegelicht.
3.6.1 Validiteit en betrouwbaarheid van de documentenanalyse
Bij de bepaling van de validiteit gaat het over het feit of je meet wat je wilt meten. Het heeft vooral
betrekking op de kwaliteit van de operationalisaties. Van tevoren is duidelijk op welke aspecten het
empirische onderzoek zich richt. Daarom is ook de validiteit van de documentenanalyse groot.
Aspecten die niet in de documentenanalyse naar voren zijn gekomen, kunnen achterhaald worden
met de vragenlijst.
De betrouwbaarheid betreft de nauwkeurigheid en consistentie van de metingen. Meetinstrumenten
zijn betrouwbaar als onder dezelfde omstandigheden steeds soortgelijke uitslagen gevonden worden
(herhaalbaarheid). Een literatuur- en documentenanalyse betreft de bestudering van vastgelegde
gegevens. Bij het opnieuw bestuderen daarvan zal dat dezelfde gegevens opleveren waarmee de
betrouwbaarheid van de documentenanalyse groot is.
3.6.2 Validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek
Het literatuur- en documentenonderzoek geeft antwoord op de begripsinhoud van de studievragen.
Vanuit deze theoretische onderbouwing volgt de structuur voor de ontwikkeling van de
interviewvragen. Het voorlopig conceptueel wordt zodanig aangevuld en uitgebreid tot een definitief
conceptueel model op basis waarvan de kernbegrippen geoperationaliseerd zullen worden naar de
vragenlijst.
Eerder is aangegeven dat de vormgeving van de vragenlijst zo moet zijn dat het een positieve
bijdrage kan leveren aan de validiteit. Daarbij gaat het over duidelijke, eenvoudig en eenduidig te
interpreteren vragen zonder theoretisch jargon of enige suggestie met zoveel mogelijk dezelfde
antwoordcategorieën. De vragenlijst zal bestaan uit een aantal stellingen die aan de hand van 5
antwoordcategorieën beantwoord kunnen worden.
Nadat op basis van de operationalisaties de vragenlijst is samengesteld, zal deze voorgelegd worden
aan de Stichting Topklinische GGz. Dan zal bepaald worden of er sprake is van een goede face validity
of indrukvaliditeit, wat uiteindelijk zal leiden tot de samenstelling van de definitieve vragenlijst
(Baarda e.a., 2005). In het kwantitatief empirisch onderzoek in de vorm van een survey wordt de
definitieve vragenlijst online aan de onderzoeksgroep aangeboden.
Het non-respons percentage moet zo laag mogelijk zijn omdat zo de externe validiteit verhoogd
wordt. Dit kan plaatsvinden door de digitale verstrekking van de vragenlijst en door na een aantal
weken een herinneringsmail te sturen met het verzoek om alsnog aan het onderzoek mee te doen.
Het digitale programma verwerkt wie de vragenlijst al heeft ingevuld, zodat deze herinnering alleen
naar de non-responders verstuurd wordt.
Doordat op de verkregen data door middel van het statistische programma SPSS analyses worden
uitgevoerd, wordt de betrouwbaarheid gegarandeerd. Herhaling van het onderzoek op dit bestand
zal vergelijkbare resultaten opleveren.
De kwaliteit van de data wordt bepaald door een betrouwbaarheidsanalyse. Met een
betrouwbaarheidsanalyse wordt bepaald of de verschillende vragen wel genoeg samenhangen. De
interne consistentie wordt gemeten met de Cronbach’s alpha. Deze coëfficiënt ligt tussen de 0 en de
1 liggen. Hoe dichter de waarde bij de 1, hoe groter de interne consistentie. Voor daadwerkelijk
gebruik in een analyse dient de Cronbach’s alpha minstens 0,7 te zijn (Baarda e.a., 2005, van Thiel,
2007).
3.7 Samenvatting
In dit hoofdstuk is beschreven dat het om een kwantitatief onderzoek gaat, waarbij op basis van de
digitaal uitgezette vragenlijsten de data worden verzameld. Hierbij is ingegaan op de
onderzoekspopulatie, het responspercentage, de representativiteit en de betrouwbaarheid van het
onderzoek. In hoofdstuk 4 worden de resultaten van de analyse van deze gegevens beschreven.
Hoofdstuk 4 Resultaten en analyse
4.1 Inleiding
In de voorafgaande hoofdstukken is het literatuuronderzoek en de opzet van het kwantitatieve
onderzoek beschreven. In dit hoofdstuk komen de resultaten en analyse van het praktijkonderzoek
aan bod. In hoofdstuk 5 worden de conclusies weergegeven en onderbouwd. In hoofdstuk 6 komen
de aanbevelingen aan de opdrachtgever aan bod.
Dit hoofdstuk is als volgt opgebouwd. Paragraaf 4.2 (operationalisering en de samenstelling van de
vragenlijst), paragraaf 4.3 (doelgroepselectie) en paragraaf 4.4 (respons) gaan over de uitvoering van
het onderzoek. In paragraaf 4.5 worden de resultaten van het onderzoek weergegeven en in
paragraaf 4.6 wordt de statistische verwerking van de resultaten besproken. Het hoofdstuk sluit af
met in paragraaf 4.7 de analyse van de resultaten.
4.2 De operationalisering en de samenstelling van de vragenlijst
In dit onderzoek is de wijze waarop de enquête is samengesteld gebaseerd op de verkenning van de
literatuur. Voor de samenstelling van de enquête kon niet worden teruggevallen op reeds bestaande
vragenlijsten. Vanuit het literatuuronderzoek zijn de twee kernbegrippen ‘certificering’ en
‘kwaliteitmanagement’ via dimensies, aspecten, indicatoren uitgerafeld in vragen. Deze zijn verwerkt
in een voorlopige vragenlijst met 62 items. Daarbij is in eerste instantie volledigheid het streven
geweest. Het uiteindelijk doel was om te komen tot een vragenlijst met maximaal 30 items en een
invultijd van 10 minuten. Via meerdere stappen is de vragenlijst ingekort, waarbij elke keer
beoordeeld werd welke vragen een specifieke bijdrage zouden leveren aan de beantwoorden van de
vragen van het onderzoek. Te algemene vragen, elkaar overlappende vragen en vragen die niet
specifiek betrekking hadden op afdelingen met een TOPGGz Keurmerk zijn verwijderd of
samengevoegd. Het resultaat hiervan was dat de enquête ingekort kon worden tot 40 items. Deze is
voorgelegd aan een deskundigenpanel. In overleg met dit panel heeft de onderzoeker de enquête
ingekort en tekstueel aangepast. Daarna is de enquête opnieuw voorgelegd.
Hierop bestond intuïtief het gevoel dat de test zou gaan meten wat het zou moeten meten. De
beantwoording van de enquête zou daarmee voldoende aanknopingspunten opleveren om over de
twee kernbegrippen voldoende informatie te verkrijgen. Daarmee was er sprake van een goede
indruksvaliditeit (ook wel face validity of validiteit op zicht genoemd) en is op grond hiervan
vastgesteld dat een meting met deze vragenlijst valide zou zijn. Door middel van statistische controle
zou dit eventueel ontkracht kunnen worden. Hierop zal in de statistische verwerking in de paragraaf
over homogeniteit teruggekomen worden.
Volgend op dit proces is van de vragenlijst via de website www.onderzoekstool.nl een internetversie
gemaakt (zie bijlagen). Voor deze site is vanwege een viertal redenen gekozen: de te bereiken lay-out
van de vragenlijst, de mogelijkheid om tijdens de datavergaring nieuwe respondenten te kunnen
toevoegen (zie hiervoor de paragraaf over doelgroepselectie), de mogelijkheid om de verkregen data
naar SPSS te exporteren en een redelijke prijs/kwaliteit verhouding.
Om het onzorgvuldig invullen van de vragenlijst te voorkomen is veel aandacht besteed aan de
invulvriendelijkheid ervan. De vragenlijst is voorzien van een inleiding en een toelichting. Er is
aandacht besteed aan een duidelijke structuur en een aantrekkelijke vormgeving. De gemaakte
internetversie is door een drie collega’s van de onderzoeker getest. In de toelichting bleken enkele
tekstuele aanpassingen nodig te zijn, maar de rest voldeed aan de verwachtingen. De beoogde
invultijd bleek onder de tien minuten te liggen.
4.3 Doelgroepselectie
Online onderzoek is een gangbare kwantitatieve methode om de mening te peilen van mensen. Voor
een selecte steekproef waarbij mensen op onwillekeurige basis uitgenodigd worden, moeten de emailadressen beschikbaar zijn en bestaat de voorwaarde dat er een duidelijke binding bestaat met
het onderwerp. Nadelen zijn dat er geen controle bestaat op het juist invullen van de vragenlijst en
er mogelijk is op de respons.
Door de Stichting Topklinische GGz zijn in de periode voorafgaand aan het onderzoek 34 afdelingen
met het TOPGGz Keurmerk gecertificeerd. Ervan uitgaande dat elke afdeling door een duaal
management geleid wordt, zouden er 68 respondenten geënquêteerd kunnen gaan worden. Via de
Stichting Topklinische GGz kreeg de onderzoeker de beschikking over de e-mailadressen van 34
managers die vanuit hun functie direct bij de certificering betrokken zijn geweest. Deze 34 managers
zijn benaderd met het verzoek om aan het onderzoek deel te nemen en om aan de onderzoeker het
e-mailadres van hun duale partner door te geven, zodat beide leden van het duaal management
geïncludeerd konden worden.
De doelgroepselectie is een moeizaam proces geweest. De onderzoeker kreeg gedurende een
periode van zes weken in wisselende frequentie de e-mailadressen door van de duale partners. Velen
waren met vakantie en reageerden weken later. Uiteindelijk hebben elf mensen niet gereageerd.
Desondanks is vanwege de tijdsdruk toch begonnen met het onderzoek, ervan uitgaande dat mensen
terug zouden keren van vakantie en alsnog zouden gaan deelnemen aan het onderzoek. Door deze
gang van zaken is het voorgekomen dat enkele respondenten pas vlak voor het afsluiten van het
onderzoek geïncludeerd zijn. Drie managers gaven aan integraal verantwoordelijk te zijn en dus geen
duale partner te hebben. Drie managers bleken voorafgaand aan het onderzoek elders te zijn gaan
werken en waren niet meer traceerbaar. Van elf potentiële kandidaten heeft de onderzoeker geen emailadressen ontvangen. Uiteindelijk zijn 51 managers geïncludeerd.
4.4 Respons
De respondenten zijn per e-mail benaderd met de beschrijving en het doel van het onderzoek. Het
verzoek tot deelname ging gepaard met beloofde anonimiteit. Hierna is een e-mail verstuurd met
een link naar de vragenlijst. Vanwege de vakantietijd is de vragenlijst langer als te doen gebruikelijk
blijven uitstaan. Na drie en na zes weken hebben de non-responders een reminder gekregen met het
verzoek alsnog deel te nemen.
Na zes weken met twee maal tussentijds rappelleren hebben 41 van de 51 mensen (80.34%) de
vragenlijst volledig ingevuld. Uiteindelijk zijn door de managers van 31 van de 34 geaccrediteerde
afdelingen één of twee enquêtes ingevuld (91.18%).
Een representatieve steekproef kan een goede indicatie van de aard van de populatie kan geven. Een
te lage respons tast de betrouwbaarheid van de steekproef aan omdat het effect van de mogelijke
antwoorden van de non-responders moeilijk is vast te stellen. Doorgaans wordt afhankelijk van het
onderwerp een respons tussen de 20% en 50% gehaald. Na de vooraankondiging en de
herinneringsmails hebben 41 van de 65 potentiële respondenten de vragenlijst ingevuld. Dit komt uit
op een respons van 63.08%.
Oorzaken van non-respons bestaan uit het niet tot stand komen van contact (in dit onderzoek is dat
het geval bij elf mensen) of omdat gevonden respondenten niet mee werken aan het onderzoek (in
dit onderzoek tien mensen). Dit leidt mogelijk tot twee problemen. Indien er sprake is van selectie
beïnvloedt non-response de onderzoeksresultaten. Indien non-response van invloed op de
gerealiseerde steekproefgrootte beïnvloedt non-response de betrouwbaarheid. Dit hoeft niet
onmiddellijk leiden tot onjuiste conclusies, maar wel grotere onzekerheidsmarges in de schattingen.
Voor non-respons onderzoek (het opnieuw benaderen van de non-responders met de vraag waarom
ze niet gereageerd hebben) is de vuistregel dat daarvan afgezien kan worden indien de respons rond
de 70% is. Omdat in dit onderzoek de respons 63.08% is, is daarom hiervan afgezien en wordt ervan
uitgegaan dat de respons hoog genoeg is om de betrouwbaarheid van het onderzoek te garanderen.
4.5 Beschrijving van de resultaten
De resultaten van het onderzoek zullen aan de hand van de twee kernbegrippen aanbod komen.
Paragraaf 4.5.1 beschrijft de onderzoeksresultaten welke betrekking hebben op het kernbegrip
‘certificering’ en paragraag 4.5.2 beschrijft de resultaten met betrekking tot het kernbegrip
‘kwaliteitmanagement’.
4.5.1 Kernbegrip ‘certificering’
Dit onderzoek is in wezen op te delen in twee vragen. Allereerst gaat het over de wijze waarop de
managers de certificering van hun afdeling met het TOPGGz Keurmerk ervaren hebben. Daarnaast
gaat het over de effecten die de certificering heeft voor hun afdeling.
Het kernbegrip ‘certificering’ is via dimensies, aspecten, indicatoren uitgerafeld in zeven items
waarbij vijf items direct betrekking hebben op hoe de certificering is ervaren en twee items
betrekking hebben op de borging daarvan. In de enquête zijn deze items uitgewerkt in stellingen die
op een likertschaal beantwoord zijn met de antwoordcategorieën helemaal oneens - oneens neutraal - eens - helemaal eens. In de bijlagen is een staafdiagram te vinden met de gescoorde
antwoorden per item. Voor de overzichtelijkheid is voor dit verslag een stacked diagram
samengesteld met daarin de antwoorden ‘eens ‘ en ‘helemaal eens’ (grafiek 1). Voor de uitslagen van
de enquête waarbij alle antwoordcategorieën aan bod komen wordt verwezen naar bijlage 3.
1 Ik vind dat de terugkoppeling van de interne audit door de Stichting
TOPGGz helder en duidelijk is.
18
2 Ik vind dat de externe visitatie zorgvuldig en deskundig uitgevoerd is.
18
3 Ik vind dat het visitatieverslag een goede weergave van de externe
visitatie is.
14
19
23
4 Ik vind dat de hele visitatieprocedure door de Stichting TOPGGz goed
begeleid is.
12
16
4 eens
17
5 helemaal eens
5 Ik heb het gehele visitatieproces als voldoende onafhankelijk
ervaren.
20
6 Ik vind dat de terugkoppeling van het hele visitatieproces
behulpzaam is bij de verdere ontwikkeling van de afdeling.
7 Ik vind dat de reguliere hervisitatie (na 4 jaar) frequenter zou moeten
plaatsvinden.
16
18
17
10
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Grafiek 1 Antwoordcategorie ‘eens’ en ‘helemaal eens’ van de items over het kernbegrip ‘certificering’ (stacked)(N=41)
De eerste vijf items in de grafiek gaan over de mening van de managers over de wijze waarop de
Stichting Topklinische GGz de visitatie van hun afdeling heeft afgehandeld. De laatste twee items
gaan over de verdere ontwikkelingen en de hervisitatie. Uit de grafiek valt het volgende op te maken.


Van de 41 managers reageren 33 tot 37 mensen positief op de items die hierop betrekking
hebben. Daarbij gaat het over aspecten als helderheid, duidelijkheid, deskundigheid en
onafhankelijkheid, maar ook over een goede begeleiding van het hele proces.
35 Managers reageren positief op de stelling dat de terugkoppeling van het visitatieproces
behulpzaam is bij verdere ontwikkelingen van de afdeling. Slechts 1 respondent vindt dat de
hervisitatie meer frequent dan eens per vier jaar zou moeten zijn.
4.5.2 Kernbegrip ‘kwaliteitmanagement’
Het kernbegrip ‘kwaliteitmanagement’ is via dimensies, aspecten, indicatoren uitgerafeld in 17 items
waarbij drie items betrekking hebben op verwijzen, drie items op behandelen, drie items op
medewerkers, vier items op innovatie/wetenschap, één item op strategie, één item op
samenwerking en twee items op financiering. Deze items zijn uitgewerkt in stellingen die op een
likertschaal beantwoord zijn vanuit de antwoordcategorieën helemaal oneens - oneens - neutraal eens - helemaal eens. In de bijlagen is een staafdiagram te vinden met alle gescoorde antwoorden
per item. Voor de overzichtelijkheid van het geheel is een stacked diagram samengesteld met daarin
de antwoorden ‘eens ‘ en ‘helemaal eens’ en het aantal respondenten (grafiek 2).
1 Ik vind dat door de certificering met het TOPGGz Keurmerk het aantal
aanmeldingen voor behandeling naar de afdeling toeneemt.
9
2 Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk leidt tot meer
supra-regionale aanmeldingen.
1
14
3 Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk ertoe bijdraagt
dat verwijzers een voorkeur voor mijn afdeling boven andere afdelingen
(van andere organisaties) hebben.
0
15
2
4 Ik vind dat de inspanningen die mijn afdeling geleverd heeft om het
TOPGGz Keurmerk te verwerken helpen bij de verbetering van de
patiëntenzorg.
27
5 Ik vind dat door de inspanningen van de afdeling tot het verwerven van
het TOPGGz Keurmerk de afdeling zich meer bewust is van de resultaten
van de behandelingen.
9
24
6 Ik vind dat door de inspanningen van de afdeling tot het verwerven van
het TOPGGz Keurmerk de afdeling meer inzicht heeft verkregen over hoe
patiënten zelf de zorg ervaren.
7
9
2
7 Ik vind dat door de inspanningen van de afdeling tot het verwerven van
het TOPGGz Keurmerk op de afdeling meer aandacht bestaat voor
(bij)scholing en opleiding van de zorgprofessionals ten behoeve van de…
18
8 Ik vind dat door de certificering met het TOPGGz Keurmerk
openstaande vacatures op de afdeling, wat betreft de topklinische
functies, zoals (hoogopgeleide) professionals of promovendi sneller…
8
10
3
9 Ik vind dat er door de inspanningen van de afdeling tot het verwerven
van het TOPGGz Keurmerk op de afdeling een positief effect ontstaat op
de arbeidssatisfactie van de medewerkers.
21
10 Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk leidt tot meer
innovatie.
21
4 eens
3
5 helemaal eens
11 Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk ertoe leidt dat
er door de instelling voldoende geld voor innovatie en onderzoek
beschikbaar wordt gesteld aan de afdeling.
10
6
2
12 Ik vind dat er door de certificering met het TOPGGz Keurmerk
verbeteringen doorgevoerd worden aan de hand van een duidelijke
strategie en heldere doelstellingen.
18
13 Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk het
wetenschappelijk onderzoek op de afdeling stimuleert.
1
21
14 Ik vind dat door de certificering met het TOPGGz Keurmerk
medewerkers gestimuleerd worden om naar congressen of symposia te
gaan en/of daaraan een actieve bijdrage te leveren.
7
24
15 Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk de
samenwerking met kenniscentra, universiteiten en andere (afdelingen
van TOPGGz) organisaties stimuleert.
2
19
16 Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk intern leidt tot
een lagere productie/opbrengsten norm voor mijn afdeling.
13
17 Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk de afdeling in
de onderhandelingen met zorgverzekeraars een kostendekkend tarief
oplevert.
4
0
9
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Grafiek 2 Antwoordcategorie ‘eens’ en ‘helemaal eens’ van de items over het kernbegrip ‘kwaliteitmanagement’ (stacked)(N=41)
De meningen van de managers over de effecten die certificering met het TOPGGz Keurmerk voor de
afdeling zijn als volgt.
 Op de drie items die betrekking hebben op de verwijzingen naar de afdeling reageren 10 tot
17 managers positief.
 Op de items over behandelingen denken 35 managers dat de certificering een belangrijke
bijdrage levert aan de verbetering van de patiëntenzorg en 33 dat de certificering een
positief effect heeft over het bewustzijn over de resultaten van de behandelingen, maar de
certificering levert volgens een veel kleiner deel extra inzichten over hoe patiënten dit
ervaren (9).
 Op de items over de medewerkers zeggen 26 managers dat de certificering leidt tot meer
scholing, 13 managers vinden dat de belangrijke vacatures sneller opgevuld worden en 24
managers zien een positief effect van de certificering op de medewerkertevredenheid.
 Met betrekking tot de items over innovatie/wetenschap zeggen 26 managers dat de
certificering leidt tot meer innovatie, 12 zien dat daarvoor ook meer geld vrij gemaakt wordt,
28 managers vinden dat de certificering wetenschappelijk onderzoek stimuleert en 26
managers zien dat terug in de toename van deelname en/of participatie aan symposia en
congressen.
 Volgens 28 managers bevordert de certificering de samenwerking met andere
kennisinstituten.
 Veranderingen worden volgens 19 managers door de certificering doorgevoerd aan de hand
van een heldere strategie en doelstelling.
 Ten aanzien van de financiering melden 13 managers dat de certificering leidt tot een lagere
productie/opbrengsten norm voor de afdeling en 4 managers melden dat de certificering
leidt tot kostendekkend tarief in de onderhandelingen met de zorgverzekeraars.
4.5.3 Opmerkingen
Van de 41 respondenten hebben 17 mensen van de mogelijkheid gebruik gemaakt om na het
invullen een opmerking te maken (zie voor de volledige lijst bijlage 4).
 6 Respondenten geven aan dat een aantal veranderingen ook plaats zouden gaan vinden als
het certificaat niet verkregen zou zijn.
 5 Respondenten maken opmerkingen over de kosten: er wordt aangegeven dat geld en
productiedruk het certificaat onder druk zet, dat het certificaat duur is, het weinig oplevert
en het certificaat onder druk staat door de bezuinigingen.
 4 Respondenten merken op dat ze het moeilijk vinden een goed oordeel te geven omdat de
afdeling pas recent gecertificeerd was.
 2 Respondenten hebben een ‘losse’ opmerking: één respondent over het visitatierapport en
een andere respondent over het onderzoek zelf.
4.6 Statische verwerking van de resultaten
De gegevens zijn middels SPSS statistisch verwerkt. Dit onderzoek bestaat uit een twee onderdelen.
Daarbij hebben zeven items betrekking op de ervaringen met het visitatieproces zelf en gaan
zeventien items over de effecten van de visitatie op de gecertificeerde afdeling. De vragen hebben
enige betrekking op elkaar, maar de focus loopt uiteen. Om verwarring en misinterpretaties te
voorkomen worden bij de statistische analyse deze twee zaken uit elkaar getrokken en beiden
onafhankelijk van elkaar getoetst. Tevens valt op te merken dat bij de samenstelling van de enquête
de categorie ‘geen mening / weet niet’ weggelaten is, omdat ervan uitgegaan werd dat alle
respondenten een mening zouden hebben.
Voor dit onderzoek is het van belang om te weten of er door managers met een verschillende
achtergrond over de certificering en de effecten daarvan verschillend gedacht wordt. Over het
algemeen worden GGz-afdelingen geleid door een duaal management. Deze bestaat uit een manager
zorg en een manager bedrijfsvoering. Minder vaak staat er een integraalmanager aan het roer. In een
aantal instellingen worden de functiebenamingen ‘manager zorg’ en ‘manager bedrijfsvoering’
gehanteerd. Omdat dat niet altijd zo is, maar het voor de beantwoording van de onderzoeksvragen
wel van belang is om te komen tot eenduidigheid, is er in de verkregen dataset gekeken naar de
achtergrond van de verschillende respondenten. Op basis van de antwoorden over hun
scholingsachtergrond en over de aard van hun huidige functies is bepaald of een respondent een
manager zorg of een manager bedrijfsvoering is. Voor de dataverwerking is een hoogleraar gezien als
een manager zorg; een integraal manager en een directeur als manager bedrijfsvoering. Op deze
wijze zijn de respondenten als volgt toegewezen: 24 managers zorg en 17 managers bedrijfsvoering.
4.6.1 Homogeniteit
Voor de uitwerking van de gegevens zijn de verschillende antwoorden op de items gecombineerd tot
totaalscores. Daarvoor is eerst het zevende item van het kernbegrip ‘certificering’ in dezelfde richting
gecodeerd als de rest van de items. Met een klassieke itemanalyse is bepaald of de twee
vragenlijsten homogeen zijn. De mate waarin de items als totaal hetzelfde meten, wordt uitgedrukt
in de homogeniteitsindex alpha of Cronbachs alpha. Deze ligt tussen 0 (volledig heterogeen) en 1,0
(perfect homogeen). De homogeniteit is daarmee een aspect van betrouwbaarheid van een schaal en
een betrouwbare schaal heeft een minimale waarde van 0,70 (Baarda e.a, 2011; Field,2009). Vanuit
SPSS valt dit te berekenen met de procedure reliability analysis, te vinden in het analyse-menu onder
het onderdeel scale. Voor het kernbegrip ‘certificering’ en het kernbegrip ‘kwaliteitmanagement’ zijn
onafhankelijk van elkaar de Cronbachs alpha bepaald (tabel 1 en tabel 2).
Tabel 1 Cronbachs alpha voor de items van het kernbegrip ‘certificering’
Cronbach's Alpha
Cronbach's Alpha Based on N of Items
Standardized Items
,783
,782
7
Mean
Minimum
Maximum
Range
Maximum
Minimum
3,871
1,927
4,317
2,390
2,241
/ Variance
,743
Tabel 2 Cronbachs alpha voor de items van het kernbegrip ‘kwaliteitmanagement’
Cronbach's Alpha
Cronbach's Alpha Based on N of Items
Standardized Items
,872
,876
17
Mean
Minimum
Maximum
Range
Maximum
Minimum
3,316
2,122
4,024
1,902
1,897
/ Variance
,255
4.6.2 Totaalscores
De metingen hebben plaatsgevonden aan de hand van een 5-punts Likert-schaal met als
antwoordcategorieën helemaal oneens - oneens - neutraal - eens - helemaal eens. Voor verdere
statistische analyse van de items van de kernbegrippen is de 5-puntsschaal teruggebracht naar een 3punts-schaal (oneens - neutraal - eens). Omdat voor de begrippen verschillende items zijn gebruikt,
zijn met het oog op de statistische verwerking de verschillende items bij elkaar opgeteld tot een
totaalscore. Dat is mogelijk omdat de schalen homogeen opgebouwd zijn. Dit is vanuit SPSS
berekend met de compute-opdracht, te vinden in het menu transform. Hiermee zijn twee nieuwe
variabelen aangemaakt (‘certificeringtot’ en ‘kwaliteitmanagementtot’) en in een datamatrix
geplaatst waarop de berekeningen zijn gemaakt.
4.6.3 Kernbegrip ‘certificering’
Bij de vraag of er verschil van mening bestaat tussen de managers zorg en de managers
bedrijfsvoering met betrekking tot de items van het kernbegrip ‘certificering’ zien de nulhypothese
en de alternatieve hypothese er als volgt uit.
 H0: managers zorg en managers bedrijfsvoering hebben geen verschillende meningen over
het verloop van de visitatieprocedure.
 H1: managers zorg de managers bedrijfsvoering hebben verschillende meningen over het
verloop van de visitatieprocedure.
Parametrische toetsen zijn goed bruikbaar indien uitgegaan wordt van een normaalverdeling in een
populatie. Vanuit de veronderstelling dat bij dit onderzoek geen wetmatigheid te vinden is in de
verdeling van de kenmerken, zijn er geen parameters te bedenken die deze verdeling kunnen
beschrijven. Daarom wordt bij de statistische analyse in dit onderzoek gebruik gemaakt van nietparametrische toetsen. Voor de verwerking van de data is dan de Mann-Whitney U-toets goed
bruikbaar (Baarda e.a., 2010), in SPSS benaderbaar langs de route analyse\nonparametric
tests\legacy dialogs\2 independent samples. De gegevens vanuit de verkregen dataset zijn in tabel 3
en 4 weergegeven waarbij 0 staat voor manager bedrijfsvoering en 1 voor manager zorg.
Tabel 3 Two Independent Sample Test ‘certificeringtot’
Ranks
MZ
certificeringtot
N
0
17
1
24
Total 41
Mean
Rank
18,50
22,77
Tabel 4 Statistiek ‘certificeringtot’
Test Statisticsa
visitatietot
Mann-Whitney U
161,500
Wilcoxon W
314,500
Z
-1,203
Asymp. Sig. (2-tailed)
,229
a. Grouping Variable: MZ
Sum
Ranks
314,50
546,50
of
De Mean Rank bij de managers zorg is 22,77 en de Mean Rank bij de managers bedrijfsvoering is
18,50. Dat zou betekenen dat de managers zorg positiever denken over de certificering dan de
managers bedrijfsvoering. Maar P=0,229 en uitgaande van alpha = 0,05 betekent dit dat er geen
significant verschil bestaat tussen de beide groepen. Met andere woorden: er bestaat geen
significant verschil tussen de meningen van de managers zorg en de managers bedrijfsvoering over
hoe zij vinden dat het visitatieproces verloopt.
4.6.4 Kernbegrip ‘kwaliteitmanagement’
Deze paragraaf behandelt de vraag in hoeverre de managers zorg en de managers bedrijfsvoering
verschillend denken over de items van het kernbegrip ‘kwaliteitmanagement’. Bij deze vraag zien de
nulhypothese en de alternatieve hypothese er als volgt uit.
 H0: de managers zorg en de managers bedrijfsvoering hebben geen verschillende mening
over wat de effecten van de visitatie voor de afdeling zijn.
 H1: de managers zorg en de managers bedrijfsvoering hebben verschillende meningen over
wat de effecten van de visitatie voor de afdeling zijn.
Tabel 5 en 6 toont de gegevens (0 staat voor manager bedrijfsvoering en 1 voor manager zorg).
Tabel 5 Two Independent Sample Test ‘kwaliteitmanagementtot’
Ranks
MZ
N
0
17
kwaliteitmanagement
1
24
tot
Total 41
Mean
Rank
24,38
18,60
Sum
Ranks
414,50
446,50
of
Tabel 6 Statistiek ‘kwaliteitmanagementtot’
Test Statisticsa
effecttot
Mann-Whitney U
146,500
Wilcoxon W
446,500
Z
-1,526
Asymp. Sig. (2-tailed)
,127
a. Grouping Variable: MZ
De Mean Rank bij de managers zorg is 18,60 en de Mean Rank bij de managers bedrijfsvoering is
24,38. Dat zou betekenen dat de managers zorg minder positief denken over de effecten van het
visitatieproces op de afdeling dan de managers bedrijfsvoering. Maar P=0,127 en uitgaande van
alpha = 0,05 betekent dit dat er geen significant verschil bestaat tussen de meningen van de twee
groepen. Er is geen significant verschil tussen de meningen van de managers zorg en de managers
bedrijfsvoering over de effecten van de visitatie voor de afdeling.
4.7 Analyse van de resultaten
De statistisch verwerking heeft aangetoond dat de verschillende items van de kernbegrippen
‘certificering’ en ‘kwaliteitmanagement’ intern consistent zijn. Managers zorg zijn over het algemeen
meer tevreden over de visitatie dan de managers bedrijfsvoering, maar tegelijkertijd zijn ze minder
positief gestemd over de effecten van het visitatieproces op de afdeling dan de managers
bedrijfsvoering. Voor beide onderwerpen geldt dat deze verschillen niet significant zijn. Gezien de
steekproefgrootte en de respons kan daarom gesteld worden dat de meningen over de twee
onderwerpen niet uiteenlopen.
Uit de resultaten blijkt dat de visitatie door de Stichting Topklinische GGz over het algemeen positief
ontvangen wordt en dat een visitatie van eens per vier jaar voldoende is. Door de wijze van
vraagstelling is onduidelijk gebleven waarom een kortere periode van geldigheid van het certificaat
als onwenselijk wordt gezien. Te denken valt dat bij dergelijke overwegingen de kosten en/of de
hoeveelheid werk van een visitatie, een rol spelen.
Over de effecten van certificeren op afdeling, wordt wisselend gereageerd. Het is opvallend dat de
hoogste scores betrekking hebben op de kwaliteit van de geleverde zorg en het bewustzijn over de
resultaten van de behandelingen. Certificering heeft minder effect op de patiënttevredenheid.
Certificering leidt tot meer scholing en heeft een positief effect op de medewerkertevredenheid.
Samenwerking, innovatie en wetenschappelijk onderzoek worden erdoor gestimuleerd, maar
daarvoor wordt vaak geen extra geld vrijgemaakt. De certificering leidt in een kwart van de gevallen
tot een lagere productie/opbrengsten norm voor de afdeling en zelden tot een kostendekkend tarief
in de onderhandelingen met de zorgverzekeraars.
Bij de helft van de organisaties leidt certificering ertoe dat verbeteringen aan de hand van een
duidelijke strategie en heldere doelstellingen doorgevoerd worden. In de opmerkingen zijn geluiden
te horen als: ‘certificering is duur’, ‘er zijn vele directe en indirecte kosten aan verbonden’,
‘erkenning kost veel en levert weinig op’, of ‘een beperkte spin-off tegen relatief hoge kosten’.
Uit de literatuur is bekend dat certificeren van (onderdelen van) een organisatie niet op zichzelf dient
te staan, maar een integraal onderdeel hoort te zijn van verbeterprocessen die passen binnen de
strategie en doelstellingen van de organisatie. Aan de hand van het behalen van certificaten is het
mogelijk om vanuit kwaliteitmanagement nieuwe verbetercycli in te zetten. Certificeren verliest een
deel van zijn waarde indien het geen ondersteunend doel heeft bij de strategie en doelstellingen.
Indien certificeren gebruikt wordt als afvinklijst met als doel het certificaat te behalen, kan dat leiden
tot dergelijke kritiek over de kosten, de tijdsinvesteringen en de bureaucratie. Dit veroorzaakt
weerstand en heeft een gebrekkige borging tot gevolg.
4.8 Validiteit en betrouwbaarheid
Bij de bepaling van de validiteit gaat het over het feit of je meet wat je wilt meten. Omdat van
tevoren duidelijk is op welke aspecten het onderzoek zich gericht heeft, is de validiteit het
literatuuronderzoek en de documentenanalyse groot. Bij het opnieuw bestuderen daarvan zal dat
dezelfde gegevens opleveren waarmee de betrouwbaarheid hiervan eveneens groot is.
Aspecten die uit het literatuuronderzoek niet naar voren zijn gekomen, zijn achterhaald met de
vragenlijst. Vanuit het conceptueel model zijn de kernbegrippen in dit onderzoek geoperationaliseerd
naar een vragenlijst. Bij het voorleggen van de vragenlijst aan de Stichting Topklinische GGz is
bepaald dat er sprake is van een goede face validity.
Bij de statistische analyse is bepaald dat de twee onderdelen van de vragenlijst homogeen zijn
opgebouwd. Homogeniteit is een aspect van betrouwbaarheid van een schaal.
Bij een lage non-respons wordt de externe validiteit verhoogd. De respons is bevorderd door de
digitale verstrekking van de vragenlijst en door het tweemaal versturen van een herinneringsmail
met het verzoek om alsnog aan het onderzoek deel te nemen. Uiteindelijk is de respons uitgekomen
op 63.08%. Het bereik is groot: van 31 van de 34 geaccrediteerde afdelingen zijn één of twee
ingevulde enquêtes teruggekomen (91.18%). Dat is voor dit soort onderzoek hoog te noemen.
Ondanks het feit dat er geen non-respons onderzoek is verricht, is de betrouwbaarheid van dit
onderzoek redelijk tot goed te noemen.
In het volgende hoofdstuk volgen gebaseerd op de analyse van de resultaten de conclusies en de
aanbevelingen van dit onderzoek.
Hoofdstuk 5 Conclusies en aanbevelingen
Het doel van dit onderzoek is om inzicht te geven in de meerwaarde van het TOPGGz Keurmerk zoals
deze wordt ervaren door gecertificeerde zorgorganisaties en de plaats en rol van het keurmerk
binnen kwaliteitsmanagement(-systemen).
In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de vraag welke waarde de betrokken partijen aan het
TOPGGz Keurmerk hechten en welk rol certificering heeft in de managementpraktijk en
kwaliteitsmanagement(systemen)?
Paragraaf 5.2 geeft vanuit het empirisch onderzoek de conclusies In paragraaf 5.3 komen de
aanbevelingen aan bod.
5.1 Conclusies
5.1.1 De ervaren waarde van het visitatieproces
1. Het merendeel van de respondenten vindt dat de terugkoppeling van de interne audit door
de Stichting TOPGGz helder en duidelijk is. De externe visitatie wordt door de
visitatiecommissie op zorgvuldige en deskundige wijze uitgevoerd en de managers vinden
het visitatieverslag een goede weergave van de externe visitatie. Dit helpt bij de verdere
ontwikkeling van de afdeling;
2. De managers ervaren de beoordelingsprocedure als onafhankelijk;
3. De managers vinden dat de visitatieprocedure door de Stichting Topklinische GGz goed
begeleid wordt;
4. Een minderheid vindt dat de reguliere hervisitatie frequenter dan eens per vier jaar zou
moeten plaatsvinden;
5. De meningen van de managers die zich bezighouden met de bedrijfsvoering en de meningen
van de managers die zich richten op de inhoudelijke zorg lopen niet uiteen.
5.1.2 De ervaren waarde van het TOPGGz Keurmerk in relatie met kwaliteit(management)
1. Het TOPGGz Keurmerk werkt bevorderend op de kwaliteit van de patiëntenzorg en heeft een
positief effect op het bewustzijn omtrent de resultaten van de zorg;
2. Certificering met het TOPGGz Keurmerk leidt in enige mate tot een toename van (supraregionale) aanmeldingen of tot een voorkeur voor de afdeling bij verwijzers;
3. Het TOPGGz Keurmerk leidt tot meer scholing, innovatie, wetenschap en samenwerking met
andere kenniscentra;
4. Bij de helft van de organisaties kan certificering met het TOPGGz Keurmerk in verband
worden gebracht met een duidelijke strategie en heldere doelstellingen;
5. De meningen van de managers die zich bezighouden met de bedrijfsvoering en de meningen
van de managers die zich richten op de inhoudelijke zorg komen in grote lijnen overeen.
5.1.3 De ervaren waarde van het TOPGGz Keurmerk in relatie tot de financiering
1. Bij een beperkt aantal organisaties wordt aan de hand van de certificering met het TOPGGz
Keurmerk extra geld vrijgemaakt voor innovatie en wetenschap;
2. Het bezit van het TOPGGz Keurmerk leidt nauwelijks tot een lagere productie/opbrengsten
norm voor de afdeling of tot een kostendekkend tarief in de onderhandelingen met de
zorgverzekeraars.
5.2 Aanbevelingen
5.2.1 Aanbevelingen met betrekking tot de ervaren waarde van het TOPGGz Keurmerk
Advies 1
Van de Stichting Topklinische GGz kan verwacht worden dat het aantal gecertificeerde
afdelingen uitgebreid wordt met aandacht voor een brede spreiding van het TOPGGz
Keurmerk onder de verschillende doelgroepen, waarbij voorkomen dient te worden dat voor
bepaalde doelgroepen meer keurmerken aangevraagd of toegekend worden dan voor het
volume van die doelgroep wenselijk is.
Advies 2
De Stichting Topklinische GGz dient zich blijvend af te vragen wat de waarde van het TOPGGz
Keurmerk is. Zo wordt aanbevolen een proactieve rol op zich te nemen in het verbeteren van
en het toetsen van de kwaliteit van de audits. Te denken valt aan meer transparantie bij de
procedure. Ook kunnen in de procedure meer beslismomenten ingebouwd worden om de
procedure al dan niet te continueren.
Advies 3
De Stichting Topklinische GGz dient permanent aandacht te hebben voor het belang van de
criteria van het TOPGGz Keurmerk. Daarbij moet voorkomen worden dat ze niet
onderscheidend zijn omdat ze niet streng genoeg of juist te streng zijn. Het keurmerk heeft
een geldigheid van vier jaar. Gezien de snelle ontwikkelingen in de markt is het de vraag of
dat genoeg is.
5.2.2 Aanbevelingen met betrekking tot kwaliteit(management)
Advies 4
De kans dat certificeren met het TOPGGz Keurmerk organisatiebreed als verbetermiddel
wordt gezien, is groter naarmate het meer onderdeel uitmaakt van een gerichte strategie met
welomschreven doelstellingen. De functie van het certificaat verschuift daarmee van
legitimerend stempel naar verbetermiddel. De Stichting Topklinische GGz kan daarbij een rol
spelen door kenbaar te maken op welke wijze het TOPGGz Keurmerk een bijdrage levert aan
het kwaliteitmanagement.
Advies 5
Aan organisaties en de Stichting Topklinische GGz wordt aanbevolen om naast de gerichtheid
op het toetsen van de criteria ook tijd in te ruimen voor adviezen om de kwaliteit te
verbeteren. Bij dit toekomstgericht auditeren kan er gewezen worden op de consequenties
van de huidige stand van zaken voor de toekomst. Dit kan meewegen als risico voor de
toekomst en vanuit dit perspectief als onderdeel van het risicomanagement.
5.2.3 Aanbevelingen met betrekking tot financiering
Advies 6
Aan de zorgverzekeraars wordt aanbevolen om mee te werken aan de borging van de
topklinische zorg in de GGz. De verschillende partijen (zorginkopers, aanbieders en
wetenschappers) moeten het vanwege de hoge kosten van topklinische zorg eens worden
over welke deel van de GGz aangemerkt dient te worden als topklinische zorg en wat het
zorgaanbod daarvan is. Keurmerken kunnen hierbij behulpzaam zijn.
Advies 7
Het op kostprijs vergoeden van topklinische zorgvoorzieningen en de hantering van een
meerjarenagenda zijn noodzakelijk om te voorkomen dat de topklinische zorg door
zorgaanbieders niet meer te betalen is en op den duur verdwijnt.
Advies 8
Met betrekking tot de borging van het topklinische zorgsegment in de GGz dient er
op bestuurlijk niveau een discussie over de inhoudelijke, organisatorische en
inkoopontwikkelingen van de topklinische zorg gevoerd te worden. Discussiepartners zijn de
beleidsmakers, de organisaties die topklinische zorg bieden en de zorgverzekeraars. De vraag
is of de Stichting Topklinische GGz hierin een rol moet nemen en zo ja, welke die het beste kan
zijn, of dat dit beter overgelaten kan worden aan de koepelorganisatie GGZ Nederland.
Literatuur
Baarda, D.B. (2009). Handleiding voor kwalitatief en kwantitatief onderzoek. Groningen/Houten:
Noordhoff Uitgevers. ISBN 9789001713867;
Baarda, D.B., Dijkum, C. van, Goede, M.P.M. de (2010). Basisboek Statistiek met SPSS.
Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers. ISBN 9789001797911;
Baarda, D.B., Goede, M.P.M de (2006). Basisboek Methoden en Technieken. Groningen/Houten:
Noordhoff Uitgevers. ISBN 9789020733150;
Baarda, D.B., Goede, M.P.M. de, Teunissen, J. (2005). Basisboek Kwalitatief onderzoek.
Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers. ISBN 9789020731798;
Beek, A. van, Jonker, F. (2004). Rapport onderzoek naar certificatieprocessen in de zorg- en
welzijnssector. Utrecht: VanDoorneHuiskes en partners;
Bes, R., Wendel, S., Jong, J. de (2012). Het kiezen van een GGz-instelling: wat vinden cliënten
belangrijk? Maandblad Geestelijke Volksgezondheid: 2012, 67(3), 136-143;
Bezemer, P.J., Volberda, H.W., Bosch, F.A.J. van den, Jansen, J.J.P. (2006). Strategische vernieuwing
in de Nederlands non-profit organisaties. In: Maandblad voor Accountancy en Bedrijfseconomie.
2006, 4: 190-197;
Binsbergen, J.J. van, Geer, C.J.M van der, Hoekman, J.M. (2005) Gaat de marktwerking in de zorg
slagen? Regie zorgverzekeraars doorslaggevend. Woerden, IG&H Management Consultants;
Borst, E. (1996). De kwaliteitswet zorginstellingen. Rijswijk: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport. Directie Voorlichting en Communicatie;
Brancheorganisaties Zorg (2010). Zorgbrede Governancecode 2010. Utrecht: BoZ;
Brils, P., Swinkels, J.A., Burg, T. van der. (2007). Accreditatie of certificering?. Maandblad Geestelijke
Volksgezondheid, 62(3), 178-182;
Daft, R.L. (1998). Organisatietheorie en ontwerp. Schoonhoven: Academic Service.
9789052612420;
ISBN
Dalen, A. van (2012). Zorgvernieuwing. Over anders besturen en organiseren. Academisch
Proefschrift. Den Haag: Boom Lemma Uitgevers. ISBN 9789059319165;
Fabricotti, I.N., Oud, M., Redekop, W.K., Huijsman, R. (2011). De meerwaarde van HKZ-certificering
voor GGz-instellingen. Onderzoeksrapport in opdracht van ZonMW. Den Haag: ZonMW;
Field, A. (2009). Discovering Statistics using SPSS. London: Sage. ISBN 9781847879073;
GGZNederland. (1999). Interview Internationaal. Rapport Imago GGz & GGz Nederland. Fase 2:
Kwantitatief Onderzoek. Amsterdam: GGZNederland;
GGZNederland (2013). Kerncijfers GGz, Amersfoort: GGZNederland;
GGZNederland (2013). Meerjarenvisie GGZNederland 2013 - 2020. De GGz in beweging.
Publicatienummer 2013/396. Amersfoort: GGZNederland
Grinten, T. van de, Kasdorp, J. (1999)., Vijfentwintig jaar sturing in de gezondheidszorg: van
verstatelijking naar ondernemerschap. Den Haag: Sociaal Cultureel Planbureau;
Hollander, A.E.M. de, Hoeymans, N., Melse, J.M., Oers, J.A.M van., Polder, J.J. (2006). Zorg voor
gezondheid: volksgezondheid toekomst verkenning 2006. RIVM;
Hoof, F. van, Fotiadis, L., Vijselaar, J., Haker, J. (2008). Trendrapportage GGZ 2008, deel 1,
Organisatie, Stuctuur en Financiering, basisanalyse. Houten: Ladenius Communicatie BV. ISBN
9789052536224;
Idenburg, P.J., Schaik, M. van (2010). Diagnose 2025. Over de toekomst van de Nederlandse
gezondheidszorg. Schiedam: Scriptum. ISBN 9789055947355;
Johnson, G., Scholes, K., Whttington, R. ( 2008). Exploring Corporate Strategy. London: Prentice Hall.
ISBN 9780273711926;
Kaplan, R.S., Norton, D.P. (2009). Van strategie naar uitvoering. Amsterdam: Business Contact. ISBN
9789047001249;
Kedziersky, J.Th., Vlemmix, M.C. (2001). Kwaliteit en beheer. Instrumenten voor de manager in de
zorg. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. ISBN: 9789031328147;
Klazinga, N. (1996). Quality management of medical specialist care in the Netherlands. Academisch
Proefschift. Overveen: Belvedere. ISBN 9789073459109;
Linge, R. van (2012). Innoveren in de gezondheidszorg. Theorie, praktijk en onderzoek. Maarsen:
Elsevier Gezondheidszorg. ISBN 9789035228535;
Middenkoop, J., Zeilstra, P., Donkers, J. (2011). Het werken in de zorg, hype of fundamentele
verandering? Facility Management Magazine. 16 december 2011, pagina 26-28;
Ministerie van VWS (2007). Niet van later zorg. Den Haag: Ministerie van VWS;
Mouwen, C.A.M. (2004). Strategische Planning voor de moderne non profit organisatie. Assen: van
Gorcum. ISBN 9789023240440;
Nuijen, J., Achterberg, W., Asch, I.F.M. van, Dijk, C.E. van, Dijk, S.E.M. van, Frijters, D., Mierlo, F.G.J.
van, Nuijen, J., Onrust, S.A., Pot, A.M., Romijn, G.A., Veerbeek-Senster, M.A., Verhaak, P.F.M.,
Verheij, R.A., Zanden, A.P. van der (2010). Trendrapportage GGZ 2010. Deel 2 Toegang en
zorggebruik. Houten: Ladenius Communicatie BV. ISBN 9789052536934;
Oostenbrugge, L. van, Hutink, H. (2014). Keurmerken, certificaten en kwaliteitsverklaringen in de zorg
Een praktisch overzicht. Den Haag: Nictiz / Diemen: Het Kwaliteitsinstituut van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ);
Plexus Medical Group (2009). Scherp aan de wind. Toegevoegde waarde in de GGz. Deventer:
Kluwer. ISBN 9789013062632;
Porter, M.E. (2008). How competitive forces shap strategy. Reprint. In: Harvard Business Review 86
(11): 24-41;
Porter, M.E. (1996). What is strategy? In: Harvard Business Review 74 (11-12): 61- 79;
Porter, M.E. en Kramer, M.R. (2006). Strategy and society: The link between competitive advantage
and social responsibility. Harvard Business Review 84 (12): 78-92;
Putters, K. (2009). Besturen met duivelselastiek. Oratie Erasmus Universiteit. Rotterdam, 9 oktober
2009;
Riezebos, R., Schee, J. van der (1999), Het keurmerk gekeurd. Tijdschrift voor Marketing, vol.33, no.2,
p.49-51;
Rijksoverheid (2012). Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013 – 2014. Den Haag, Rijksoverheid;
Schut, F.T., Geest, S.A. van der, Varkevisser, M. (2005). Gereguleerde concurrentie in de planbare
curatieve GGZ? Een economische analyse. Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG).
Rotterdam, Erasmus Universiteit;
Senge, P.M. (2006) The Fifth discipline; the art and practice of the learning organization. New York:
Random House. ISBN 9781905211203;
Senge, P. M., Kleiner, A., Roberts, C., Ross, R. B., & Smith, B. J. (1995). Het vijfde discipline
praktijkboek: Strategieën en instrumenten voor het bouwen van een lerende organisatie
Schoonhoven: Academic Service Economie en Bedrijfskunde. ISBN 9789052611610;
Sonnaville, H.E.J. de, Hamers, H., Huijsman, R., (2009). Scenario’s Strategische Keuzes. In: ZM
Magazine, juni/juli 2009: 17 – 20;
Stoopendaal, A. M. V. (2008). Zorg met afstand. Betrokken bestuur in grootschalige zorginstellingen.
Assen: Van Gorcum. ISBN 9789023244561;
Stumpel, H.A.M. (2012). Direct aan de slag met SPSS. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers.
ISBN9789001809423;
Thiel, S. van (2007). Bestuurskundig onderzoek, een methodologische inleiding. Bussum: Uitgeverij
Coutinho. ISBN 9789046900901;
Tonkens, E. (2003). Mondige burgers, getemde professionals. Utrecht: NIZW. ISBN 9789055159499;
Treacy, M., Wiersema, F. (1993). Customer intimacy and other value disciplines. In: Harvard Business
Review 71 (1): 84-93;
Verkooijen, L., Moeke, D. (2013). Bedrijfsvoering voor zorg en welzijn. Juiste zorg op het juiste
moment. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers. ISBN9789001820572;
Verheij, R.A., Zanden, A.P. van der (2010). Trendrapportage GGz 2010. Deel 2 Toegang en
zorggebruik. Houten: Ladenius Communicatie BV. ISBN 9789052536934;
Verschuren, P.J.M., Doorewaard, J.A.C.M. (2007). Het ontwerpen van een onderzoek. Den Haag:
Lemma. ISBN9789059314962:
Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (2012). Publieke zaken in de marktsamenleving.
Amsterdam: University Press. ISBN 9789089643612;
Winkel, E. (2013). Van groei- naar krimpstrategie. Jaarbericht Gezondheidszorg. Amsterdam: ING
Economisch Bureau.
Bijlage 1 Operationalisering van de kernbegrippen
Certificering
Dimensie
Behalen
Aspect
Toetsingscriteria
Procedure
Behouden
Geldigheid
Hercertificering
Kwaliteitsmanagement
Dimensie
Klantniveau
Aspect
Behandelaanbod
Verwijzingen
Medewerkerniveau
Evaluatie van de
zorgverlening
Cliëntgerichtheid
Veiligheid
Deskundigheid
Betrokkenheid
Kwaliteit personeel
Tevredenheid
Verloop
Veiligheid
Leiderschap
Cultuur
Organisatieniveau
Processen en
structuren
Monitoren
Kwaliteitmanagement
Stakeholderniveau
Beleid
Wetgeving
Kwaliteitshandboeken
Kennisuitwisseling en
verspreiding
Positionering
Indicator
Criteria rondom de zorgverlening
Criteria rondom het bedrijfsmanagement
Interne audit
Beoordeling interne audit door visitatieteam
Terugkoppeling door visitatieteam
Externe audit
Visitatieverslag
Begeleiding
Neutraliteit
Tussentijdse wijzigingen
Tussentijdse onderzoeken
Planning van een nieuwe cyclus
Vraag
1
1
1
2
3
4
5
6/7
Indicator
Wijziging bestaand aanbod
Ontwikkeling nieuw aanbod
Wijziging in aantal verwijzingen
Wachttijden
Consultaties
Second Opinions
Verbetering patiëntenzorg
Resultaatgerichtheid
Cliënttevredenheid
(Bijna) fouten, onbedoelde effecten, suïcides
Scholing
Beschikking over informatie
Bewustzijn over kwaliteit
Gerichtheid op interne als externe klanten
De ervaren waarde van certificeren
Functiedifferentiatie
Metingen onder personeel
Openstaande vacatures
Impact ernstige incidenten (agressie, suïcides)
Zicht op functioneren van de organisatie
Aansluiting bij zorgprofessionals
Zorgpaden en protocollen
Houding ten opzichte van kwaliteit
Omgang met hiërarchie
Variatie in de werkuitvoering
Variatie in de behandelingen
Variatie in de serviceverlening
Veranderingen aard en aantal van registraties
Monitoring behandelingen
Tevredenheidrapportages
Meldingen fouten en incidenten
Verbeteringen op basis van indicatoren
Evaluaties
Borging
Missie/visie/strategie/doelstellingen
Integratie van kwaliteit en regelgeving
Procesbeschrijving
Innovaties
Wetenschappelijk onderzoek
Deelname aan symposia
Organisatie van symposia
Samenwerking met andere kenniscentra
Consumentenvertrouwen
Patiëntenverenigingen
Positie in de regio (verwijsbeleid)
Zorginkoop / bekostiging
Vraag
8/9
11
12
13
14
12
16
15
19
17
20
21
21
22
10
18/23/
24
Bijlage 2 Vragenlijst TOPGGz Keurmerk
Instructie enquête
Deze enquête heeft betrekking op uw ervaringen met de visitatieprocedure van uw afdeling met het TOPGGz
Keurmerk. Daarbij gaat het over uw ervaringen en wat uw mening is.
Deze enquête bestaat uit drie onderdelen

In het eerste deel hebben de items betrekking op uzelf en gaan over uw professionele achtergrond
(met andere woorden: waarvoor u oorspronkelijk bent opgeleid), uw huidige functie en het aantal
jaren dat uw werkzaam bent op de betreffende TOPGGz afdeling.

Het tweede deel van de enquête gaat over hoe u het laatste certificeringproces van het TOPGGz
Keurmerk zelf ervaren heeft.

Het derde deel van de enquête heeft betrekking op wat uw mening is over allerlei processen op uw
afdeling vanaf het moment dat uw afdeling zich is gaan richten op het verkrijgen van het TOPGGz
Keurmerk.
In deze enquête wordt gebruik gemaakt van stellingen waarop u kunt aangeven in welke mate u het met de
stelling eens bent.
De antwoordcategorieën bestaan uit: helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens.
Om verwarring te voorkomen is er bewust voor gekozen om alle stellingen positief te formuleren, waarbij u aan
de hand van de antwoordcategorieën kunt aangeven wat uw mening is.
De stellingen 1 tot en met 3 hebben betrekking op u zelf.
1
Welke opleiding(en) heeft u gevolgd (meerdere antwoorden zijn mogelijk)?
Psychiater
Psycholoog (zowel Gz-, klinisch als neuropsycholoog)
Verpleegkundige
Manager
Anders:
2
Wat is uw huidige functie op uw afdeling?
Algemeen Manager (manager bedrijfsvoering)
Inhoudelijk Manager (manager zorg)
Integraal Manager (combinatie van algemeen en inhoudelijk manager)
Anders:
3
Hoeveel jaar bent u verbonden aan de betreffende TOPGGz Afdeling?
0 tot 1 jaar
1 tot 2 jaar
2 tot 3 jaar
3 tot 4 jaar
langer dan 4 jaar
De stellingen 4 tot en met 10 gaan over hoe u de laatste visitatieprocedure voor het TOPGGz Keurmerk
ervaren heeft. Per vraag kunt u aangeven in hoeverre u het eens bent met de stelling.
4
Ik vind dat de terugkoppeling van de interne audit door de Stichting TOPGGz helder en duidelijk is.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
5
Ik vind dat de externe visitatie zorgvuldig en deskundig uitgevoerd is.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
6
Ik vind dat het visitatieverslag een goede weergave van de externe visitatie is.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
7
Ik vind dat de hele visitatieprocedure door de Stichting TOPGGz goed begeleid is.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
8
Ik heb het gehele visitatieproces als voldoende onafhankelijk ervaren.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
9
Ik vind dat de terugkoppeling van het hele visitatieproces behulpzaam is bij de verdere ontwikkeling
van de afdeling.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
10
Ik vind dat de reguliere hervisitatie (na 4 jaar) frequenter zou moeten plaatsvinden.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
De stellingen 11 tot en met 27 van de enquête hebben betrekking op uw mening over hoe een aantal zaken
op uw afdeling sinds de laatste visitatieprocedure veranderd zijn. Per vraag kunt u aangeven in hoeverre u
het eens bent met de stelling.
11
Ik vind dat door de certificering met het TOPGGz Keurmerk het aantal aanmeldingen voor behandeling
naar de afdeling toeneemt.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
12
Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk leidt tot meer supra-regionale aanmeldingen.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
13
Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk ertoe bijdraagt dat verwijzers een voorkeur voor
mijn afdeling boven afdelingen van andere organisaties hebben.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
14
Ik vind dat de inspanningen die mijn afdeling geleverd heeft om het TOPGGz Keurmerk te verwerken
helpen bij de verbetering van de patiëntenzorg.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
15
Ik vind dat door de inspanningen van de afdeling tot het verwerven van het TOPGGz Keurmerk de
afdeling zich meer bewust is van de resultaten van de behandelingen.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
16
Ik vind dat door de inspanningen van de afdeling tot het verwerven van het TOPGGz Keurmerk de
afdeling meer inzicht heeft verkregen over hoe patiënten zelf de zorg ervaren.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
17
Ik vind dat door de inspanningen van de afdeling tot het verwerven van het TOPGGz Keurmerk op de
afdeling meer aandacht bestaat voor (bij)scholing en opleiding van de zorgprofessionals ten behoeve
van de topklinische taken.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
18
Ik vind dat door de certificering met het TOPGGz Keurmerk openstaande vacatures op de afdeling, wat
betreft de topklinische functies, zoals (hoogopgeleide) professionals of promovendi sneller ingevuld
worden dan voor die tijd.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
19
Ik vind dat er door de inspanningen van de afdeling tot het verwerven van het TOPGGz Keurmerk op
de afdeling een positief effect ontstaat op de arbeidssatisfactie van de medewerkers.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
20
Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk leidt tot meer innovatie.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
21
Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk er toe leidt dat er door de instelling voldoende
geld voor innovatie en onderzoek beschikbaar wordt gesteld aan de afdeling.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
22
Ik vind dat er door de certificering met het TOPGGz Keurmerk verbeteringen doorgevoerd worden aan
de hand van een duidelijke strategie en heldere doelstellingen.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
23
Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk het wetenschappelijk onderzoek op de afdeling
stimuleert.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
24
Ik vind dat door de certificering met het TOPGGz Keurmerk medewerkers gestimuleerd worden om
naar congressen of symposia te gaan en/of daaraan een actieve bijdrage te leveren.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
25
Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk de samenwerking met kenniscentra,
universiteiten en andere (afdelingen van) van TOPGGz organisaties stimuleert.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
26
Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk intern leidt tot een lagere
productie/opbrengsten norm voor mijn afdeling.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
27
Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk de afdeling in de onderhandelingen met
zorgverzekeraars een kostendekkend tarief oplevert.
helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
Opmerkingen (graag aangeven met betrekking tot welke stelling):
Hartelijk dank voor uw medewerking.
Bijlage 3 Uitslagen onderzoek
Bijlage 4 Opmerkingen van respondenten
Opmerkingen die gaan over de ondersteuning van de veranderingen door de certificering:
 ‘De laatste vragen zijn door mij met 'oneens' beantwoord, omdat wij al deze zaken al deden
voordat wij het certificaat kregen en dat deze aspecten dus toch al plaats vonden en ook
plaatsgevonden zouden hebben als we het certificaat niet gekregen hadden’;
 ‘Veel oneens geantwoord omdat een groot aantal positieve punten al bestonden voor de
certificering. Belangrijkste pluspunt van de Top GGZ certificering is positie van ons centrum
binnen de grote instelling= meer aanzien, meer argumenten voor uitbreiding, meer budget
etc’;
 ‘TOPGGz geeft zeker een aanzienlijk nieuw elan, maar is wel onduidelijk waar het door komt.
Immers, de afdeling zelf wil al uit zichzelf expert zijn, en de certificering ondersteunt daar
zeer bij maar zonder certificering was de afdeling ook verder gegaan’;
 ‘Vragen zijn, vanzelfsprekend gesteld vanuit top ggz. Ook zonder top ggz deden we al e.e.a.
zoals gevraagd en heeft het top ggz erkend predicaat geen extra stimulans gegeven (deden
dus al veel) ‘;
 ‘Ik heb veel "neutraal" ingevuld, meestal omdat ik dat niet weet, en/of omdat het niet van
toepassing is, en/of omdat mogelijke veranderingen niet duidelijk door de certificering tot
stand zijn gekomen, m.a.w. zonder certificering hadden veranderingen ook wel
plaatsgevonden, n.l. op interne motivatie of door andere externe prikkels’;
 ‘In veel van de items wordt gesteld dat het proces van verwerven van het TOPGGZ keurmerk
heeft geleid tot.... Binnen onze afdeling zijn de ambities op het gebied van scholing,
wetenschappelijk onderzoek en het verbeteren van de kwaliteit van zorg op zichzelf staande
doelen. Wij streven deze doelen al langere tijd na vanuit een vizie op goede zorg (niet vanuit
het idee dat we op die manier het topggz keurmerk kunnen binnenhalen/behouden)’.
Opmerking die gaan over de financiering en de kosten:
 ‘Het adequaat signaleren en onafhankelijk certificeren van topklinische zorg zoals de
stichting TOPGGz dat reeds vele jaren op zorgvuldige wijze doet is m.i. vitaal voor de
toekomst van de zorg binnen het domein van de GGz. Het verdient daarmee dan ook brede
maatschappelijke steun en algemene support van het verzekeringswezen’;
 ‘Confronterend om te zien hoe geld en productiedruk ons TOPGGz keurmerk onder druk
hebben gezet. boeiende vragenlijst! zou ik de lijst vragen kunnen ontvangen via mail om met
de medewerkers door te nemen? Succes met het onderzoek’;
 ‘Keurmerk levert heeft een beperkte spin-off tegen relatief hoge kosten’;
 ‘Interessante onderwerpen waarbij ik geconfronteerd word met het feit dat de erkenning
veel kost maar ons nog erg weinig oplevert’;
 ‘Ik verwacht de komende jaren het volgende spanningsveld: - Aan de ene kant is in het zicht
van de SGGz het kunnen voeren van een TOPGGz keurmerk van belang voor de organisatie
als geheel. - Aan de andere kant komt de totale organisatie onder druk te staan om ook een
TOPGGz programma mee te nemen in de bezuinigingen in de SGGz ten gunste van de BGGz’.
Opmerkingen die gaan over eigen oordeelsvaardigheid:




‘Wij zijn net gecertificeerd, dus hebben nog weinig gelegenheid gehad de effecten van die
certificering te evalueren’;
‘De afdeling was gehercertificeerd voordat ik manager was , derhalve heb ik vele vragen met
neutraal beantwoord (wat ongeveer hetzelfde is als geen mening)’;
‘Tikje lastige enquête voor onze situatie, we zijn een academische afdeling, waardoor de
'voordelen' bij objectief invullen wat wegvallen tov standaard GGZ afdelingen, daarnaast is
de certificering pas zeer recent tot stand gekomen’;
‘Aantal punten is moeilijk te beoordelen omdat wij het keurmerk pas recent verkregen
hebben’.
Opmerking over het visitatierapport:
 ‘Ik vind het jammer dat er geen "net" visitatierapport wordt geleverd als uitkomst van de
visitatie. Is nu alleen beschikbaar in de webapplicatie (die overigens prima werkt). Met alle
inspanningen die bij zo’n traject komen kijken, zou ik een mooie en gedegen rapportage
vanuit de visitatiecommissie (die gedeeld kan worden met de professionals etc) prettig
vinden’.
Opmerking over het onderzoek zelf:
 ‘Heldere vraagstelling met de juiste items’.

een pfd overzicht

Keurmerk Veilig en Duurzaam op weg

presentatie

Waarom heeft ORA geen keurmerk? We kunnen ons goed

2014 Certificering volgens Groenkeur

Keurmerk Vast en Zeker aan Huis

TalenT-school - Marnix Onderwijscentrum

Congres Dwangtoepassingen in de psychiatrie 21 mei 2014

KEURMERK BITTERE NOODZAAK - Seniorvriendelijk Ziekenhuis

Veilig bouwen met het BGB-keurmerk