5 WHY EN VISGRAAT: VERSLIK jE NIET!

Tegendraadse presentatie CoThink op Mikrocentrum Service & Maintenance-congres
5 Why en visgraat:
verslik je niet!
In een overvolle zaal waagde Ron Vonk van CoThink het om een vooraf al veel besproken schop tegen twee
heilige huisjes te geven. Via allerlei filosofieën, zoals (Lean) Six Sigma, worden de visgraatmethode en het 5
Why-concept aanbevolen. Dit kan echter leiden tot voorbarige conclusies. De zaal roerde zich in het begin danig
met tussentijdse tegenwerpingen, maar uiteindelijk wist hij zijn punt over te brengen. Overigens mede dankzij
de nuancering dat met 5 Why en de visgraatmethode op zich niks mis is; ze worden veelal verkeerd toegepast.
“Ik ga hier geen vrienden maken, want wie
van u kent 5 Why en de Visgraatmethode
niet?” Van de circa honderd aanwezigen staken er drie een hand op. “Inderdaad. Ik zit
achttien jaar in het adviesvak, als facilitator
bij troubleshooting. Als íéts overal ingevoerd
is, zijn het deze methoden wel.”
Van de vele Root Cause Analysis-methoden
zijn deze twee van oorsprong Japanse benaderingswijzen inderdaad alomtegenwoordig.
Door vijf keer ‘waardoor’ te vragen bij
een processtoring, wilde Toyota-oprichter
Toyoda zijn lijnoperators laten nadenken
over definitieve oplossingen in plaats van
alleen een symptoom op te heffen. En het
Ishikawa-diagram gaat ook al dik een halve
eeuw mee: in 1943 ingevoerd bij Kawasaki.
Maar zelfs in de thuissituatie komt 5 Why
voor. Vonk toonde een Youtube-filmpje waarbij een kind zó lang “waarom” blijft vragen
dat de vader uiteindelijk bij de oorsprong
van het leven uitkomt en dus helemaal niets
verklaard heeft over het wegtrekken van
de industrie waardoor hij zijn baan verloor.
En hoe was hij dáár nou terechtgekomen…
daar ging de eerste vraag aan de ontbijttafel
helemaal niet over!
Goede vragen stellen kinderlijk eenvoudig
“Kinderen zijn uitstekende vragenstellers
en wij leren dat helemaal af. Maar hoezo
vijf vragen?”, prikkelde Vonk zijn publiek.
“Niet drie, zeven of tien? Je wilt op een
niveau in het proces uitkomen waar je kan
ingrijpen voor een duurzame oplossing van
het probleem. De ene keer ben je er na vier
keer vragen, de andere keer na zeven. En
het is niet altijd handig, het geeft niet veel
richting. We eindigen bij God”, verwees hij
naar het filmpje. Overigens is er in de hemel
geen storing of slijtage, maar zijn betooglijn
begon contouren te krijgen. Die echter niet
iedereen zinden. Een tegenwerping uit de
zaal was dat Toyoda ook alleen maar wat
meer procesinzicht voor de lijnoperators
beoogd had, zodat ze niet alleen maar
hetzelfde palletje omzetten als er weer iets
vastloopt. Maar dat bevestigde eerder Vonks
betooglijn dan dat het deze ontkrachtte: dan
is de 5 Why dus inderdaad geen handige
methode voor het vinden van de werkelijke
achterliggende grondoorzaak. Het publiek
bleef nog even in egelstelling, en Vonk ging
onverstoorbaar verder.
Andere nadelen van 5 Why zijn dat je haast
vanzelf je maatregel gaat focussen op de
allerlaatste beantwoording. Plus dat veelal
monocausaal wordt gedacht: een gevolg
heeft één oorzaak, en de volgende Why
wordt dan weer daarover gesteld. Er worden
bovendien ook geen gevolgen gevraagd,
alleen oorzaken (later zou het belang
hiervan eveneens aan de orde komen). En
het onderscheid tussen feiten en aannames
kan vervagen. “Het zal wel weer dáár aan
liggen”, luidt het dan, maar er zijn geen feiten geïnventariseerd waarmee de aanname
getoetst kan worden.
Als alternatief voor de 5 Why-methode liet
Vonk een Event Map zien, een diagram
met een volledige oorzaak-gevolg-keten,
omstandigheden die hebben bijgedragen
en doorbroken barrières die blijkbaar het
faalgedrag niet wisten te voorkomen. Met
10 procesinfra uptime 08 - mei 2014 www.Procesinfra-Uptime.com
die methode wordt monocausaal denken
voorkomen en wordt de totale samenloop
van oorzaken bepaald en gevisualiseerd die
hebben geleid tot een bepaald probleem.
Daarmee wordt het tevens veel gemakkelijker om meerdere mogelijke maatregelen
te bepalen om het probleem op te lossen en
duurzaam te voorkomen.
Visgraat gefileerd
Vervolgens wierp Vonk zijn netten uit in
de woelige baren van de visgraatmethode.
Het publiek zette zich weer schrap, want
dit populaire gereedschap leidt tot snelle
resultaten. “Het Ishikawadiagram kun je
prima voor een brainstorm gebruiken. De
4M-visgraat is bekend (met als hoofdoorzaken Mens, Machine, Materiaal, Milieu in de
zin van procesomgeving –red.). Maar je zou
Maintenance, Manager of wat dan ook kunnen toevoegen, ik heb acht of tien graten
gezien. Heeft iemand ervaringen?”, daagde
hij zijn publiek uit in een onvervalst potje ‘1
tegen 100’. “Het dwingt je gestructureerd te
werken!”, waagde iemand een dappere poging. “Ja, per aspect”, erkende Vonk, doelend
op het gegeven dat een incident meestal een
samenloop van factoren is. Voordat hij aan
een toelichting toekwam, werd de volgende
torpedo afgeschoten. “En je moet het juiste
publiek betrekken, niet met een clubje gelijkgezinden kijken naar je eigen discipline.
En je hebt alles in één overzicht, je kan snel
pinpointen waar het hoofdprobleem is.”
De torpedo bleek echter achterstevoren in
de lanceerbuis geschoven te zijn, want dit
was nou net het meest kritieke punt waar
je je verslikt in de visgraat. “Hoe, hoe???”,
dwong Vonk hem tot een bekentenis. “Met
een wetenschappelijke benadering”, werd
als antwoord uit de lucht gegrepen. Een zelfverklaarde fervente 5 Why-adept kwam hem
te hulp. “Met een whiteboard, en dan wordt
het meteen geranked met stickertjes.” Vonk
bleef op de been en schudde ook wat Engels
woordgebruik uit de mouw. “Dat heeft
nadelen, want in nó time heb je zó’n lijst!
Hoe ga je dat allemaal rangschikken? Er zit
veel flauwekul bij. Zorgvuldig convergeren is
je grootste kans om bij de juiste oorzaak uit
te komen.”
Convergeren, niet divergeren
Als alternatief noemde Vonk ProbleemAnalyse, een convergerende methode voor Root
Cause Analyse welke te gebruiken is zodra
er geen feitelijk antwoord meer komt op
een “waarom?”-vraag. Door eerst een aantal
aanvullende feiten te verzamelen over het
probleem met onbekende oorzaak en deze
te gebruiken bij het toetsen van mogelijke
oorzaken, kun je onjuiste verklaringen
wegstrepen (zie ook het artikel over de
NVDO-trainingsdag “Storingsanalyse maar
dan anders” in de rubriek Leve(n) Lang Leren
waar de methodiek gedetailleerder uiteengezet wordt – red.). Met het voorbeeld van een
lekkende gascompressor, waar de mechanische seals na zeven maanden faalden waar
een standtijd van vijf jaar beoogd was, liet
hij het publiek zelf een visgraatje happen.
Onder de circa honderd man, zes rijen van
vijftien en een haag die letterlijk met de rug
tegen de muur stond, waren er inderdaad
een paar sealspecialisten aanwezig. Iemand
wierp nog maar een visje uit ten faveure van
de methodiek: “Je kan kaf en koren scheiden
door meest de waarschijnlijke oorzaak
aan te laten wijzen door de betreffende
discipline. Als het bloed eruit spuit, moet je
een payoff matrix maken”, pleitte hij voor de
snelheid van de expertgedreven ezeltje-prik.
“De minste effort met de meeste impact zijn
de groene gebieden in de matrix, die voer je
dan uit.” Vonk bracht het weer terug bij de
convergerende werkwijze. “Wat doe je als je
televisie uitvalt? Eerst naar een ander net
zappen. Je gaat uitsluiten: doet hetzelfde
zich elders ook voor. Dat is een onbewuste
vaardigheid. Terug naar de compressor:
welke compressoren hebben die seals? Sinds
wanneer is er het probleem? En waar, dus
op welke locatie, staat die compressor? En
waar zit het op de afsluitring? Het is een
beetje een variant op de ‘Wie, Wat, Waar,
Hoe, Wanneer en Waarom-vraagstelling’.
Dát is probleemomschrijving. Wat óók kan,
is probleemafbakening: langer dan 22 maan-
Ron Vonk toont een Event Map, waarin de oorzaakgevolgketen, bevorderende omstandigheden en
doorbroken barrières helpen om te totale samenloop
van oorzaken zorgvuldig te bepalen en te visualiseren.
den geleden hebben we dit nooit gehad. En
een andere locatie is hetzelfde, maar daar
is het geen probleem. En plaatsen waar de
gevonden beschadiging niet zit in plaats
van wel. Dan kun je de mogelijke oorzaken
ertegenaan zetten. Als het verkeerde seals
waren, hoe kun je verklaren dat het type A
en niet B compressor was? Enzovoort! Als
het aan de montage lag, hoe kan het dan
ineens 22 maanden geleden begonnen zijn?
Als je het rijtje afgaat per oorzaak, valt de
oorzaak weg als de probleemafbakening er
niet mee te combineren is.”
Convergerend oorzaken
bedenken
De spanning werd even gebroken toen
iemand van de congresorganisatie kwam
melden dat een auto de boel stond te blokkeren, met de vraag of degene die hem daar
geparkeerd had in deze zaal zat. Spontaan
werd er een collectieve 5 Why op losgelaten,
tot verbijstering van de congresmedewerker
die onverrichter zake heenging. Vonk
speelde soepel in op de groepsdynamiek
door als klap op de vuurpijl het compressormysterie zichzelf te laten oplossen door
middel van een uitgebreide aanvulling op de
ProbleemAnalyse-methode. Door open vragen te stellen (zoals “wat is er in die periode
aan de processen veranderd”) bleek: er was
29 maanden geleden een andere aarding
toegepast. De seals zouden ook door slijtage
kunnen falen, dat kan dan te maken hebben
met de stroomdrukverandering die echter
pas 12 maanden eerder was ingevoerd. En
vóór die tijd faalden de seals al. “We houden
de aarding over. Daar zou je met de visgraatmethode niet zijn uitgekomen. Dus deze
methode prikkelt gedachten die we niet
hadden en sluit overbodige oorzaken uit die
je moet toetsen. Het is een drietrapsraket:
beschrijf het probleem, bepaal mogelijke
oorzaken, bewijs de oorzaken, steeds op een
convergerende manier. Dat is een stuk efficiënter dat Ishikawa, that’s why wij roepen
‘doe dan niet...’” kwam daar nog wat Engels
uit de lucht vallen. Een last ditch attempt
van een die hard was nog: “Wat doe je als
een klant een visgraatmethode verwacht?”
“Overtuigen, en anders gaat-ie maar met
een ander zaken doen. Wij zijn bij CoThink
de Don Quichotte tegen Ishikawa, we weten
dat we tegen de gevestigde orde ingaan. Dus
waarom visgraat terug naar zee kan:
het is sterk divergerend en leidt tot veel
niet-relevante mogelijke oorzaken. Ishikawa
geeft weinig richting, is inefficiënt, tijdrovend, en vooral geschikt als brainstormmethode. Het is wél goed toepasbaar voor
risicoanalyses. En 5 Why is meestal niet
voldoende voor complexe gevallen. Stel een
andere vraag dan ‘waarom’: bijvoorbeeld
‘wat was daarvan de directe oorzaak’, of
‘waarop was de reparatie destijds gericht’,
enzovoort.” Ook in deze fase bleven mensen
het nog voor de visgraatmethode opnemen.
Je kan in een uurtje brainstormen immers
veel boven water halen. Ook kwamen er
complimenten over de uitwerking van het
compressorvoorbeeld. Door toepassing van
ProbleemAnalyse was de oorzaak gevonden
waar anders de storing waarschijnlijk nogmaals zou zijn teruggekomen.
Meer informatie
In de rubriek Meten, Testen & Onderzoeken is
het artikel “Niet naar conclusies springen (1)”
opgenomen waarin staat hoe het dan volgens
Co-Think wél moet: de NVDO-trainingsdag
“Storingsanalyse, maar dan Anders”.
Ron Vonk is blijkens evaluaties de best gewaardeerde spreker bij bijeenkomsten van de Belgian Maintenance Association BEMAS, zie ook
de nabeschouwing in april 2012 “5 Valkuilen
in onderhoud”, www.Procesinfra-Uptime.com
onder de kop Tips voor Uptimers.
www.CoThink.nl
procesinfra uptime 08 - mei 2014 www.Procesinfra-Uptime.com 11

Download Report