Inschrijfformulier - Judo A

Inschrijfformulier
.
Voor jeugdleden tot 18 jaar dient een van de ouders of verzorgers te ondertekenen.
Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen.
Voorna(a)m(en):
Achternaam:
Geboortedatum:
Geslacht:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Email adres:
Paspoortnummer (jbn)
Lid van vereniging/sportschool:
Bij Judo A-Zeven actief sinds:
Ondergetekende verleent hierbij, tot wederopzegging, machtiging aan de penningmeester van Judo A-Zeven om per
heden een bedrag van 8 euro per maand als contributie af te schrijven.
Van bank/gironummer:
Datum:
Als een rekeningnummer van de postbank is opgegeven, vul dan ook de tenaamstelling van de rekening in.
Naam:
Plaats:
Handtekening:
Stichting Judo A-Zeven
Stal 213
9205 AL Drachten
Bank: 363071008
KvK: 01097413
JBN: 1262
Mail: [email protected]
Web: www.judoA7.nl
tel: 06-30420387