Aanvraagformulier Internet/TV/Telefoon (ITT) abonnement cliënt

Aanvraagformulier Internet/TV/Telefoon (ITT) abonnement cliënt
(Voor locaties met IPTV)
Cliëntnummer:
Cliëntnaam:
Adres Huisnummer
Postcode Plaats
Naam bewindvoerder/ Curator (indien nodig):
Ingevuld door:
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
Neemt een abonnement op onderstaande ITT-diensten (zie prijzen op achterkant):
___________________________ Televisie ____________________________
IPTV – Basis (9 zenders)
IPTV – Compact (13 zenders)
IPTV – Standaard 1(30 zenders)
IPTV – Standaard 2 (30 (kinder)zenders)
IPTV – Compleet 1 (61 zenders)
IPTV – Compleet 2 (61 (kinder)zenders)
2e TV aansluiting (bijv. slaapkamer)
Eenvoudige afstandsbediening
Aanvullend pakket S1
Aanvullend pakket F1
Aanvullend pakket Fox1
Aanvullend pakket Fox2
___________________________ Telefonie ____________________________
Standaard abonnement
Altijd Bellen
___________________________ Internet ____________________________
Standaard biedt Amerpoort een basisbescherming op alle internetaansluitingen (o.a. tegen spyware).
U kunt hieronder aangeven of u aanvullende beschermingsfilters en/of een tijd slot wilt instellen. Met
het aanvragen van een filter en/of tijd slot verklaart u hierbij dat het in overleg is gegaan tussen de
cliënt, verwant en begeleider. Deze afspraken worden vastgelegd in het Persoonlijk Plan.
Internet zonder beschermingsfilter
Internet met beschermingsfilter, kruis hieronder aan welk(e) filter(s):
Pornografie
Criminaliteit en geweld
Middelenverslaving (bijv. drugs/alcohol)
Gokverslaving (bijv online poker)
Dating
Aankoopsites
Internet zonder tijdslot
Internet met tijd slot, geef hieronder aan op welke tijdstippen internet beschikbaar moet zijn:
Elke dag van ….. uur tot ….. uur
Maandag van ….. uur tot ….. uur
Dinsdag van ….. uur tot ….. uur
Woensdag van ….. uur tot ….. uur
Donderdag van ….. uur tot ….. uur
Vrijdag van ….. uur tot ….. uur
Zaterdag van ….. uur tot ….. uur
Zondag van ….. uur tot ….. uur
Handtekening bewindvoerder (indien van toepassing):
Handtekening cliënt:
…………………………………………………
…………………………………………………
Verzendadres formulier
Dit formulier ingevuld en ondertekend retourneren naar:
ITT-diensten voor cliënten; t.a.v. Annette Valentijn; Postbus 1020; 3740 BA Baarn
U kunt het ingevulde en ondertekende formulier ook inscannen en versturen naar
[email protected]
Prijzen (inclusief btw) per 1 oktober 2014 (prijzen kunnen fluctueren met de
ontwikkelingen in de markt)
IPTV Basis ............................................................. €
IPTV Compact ....................................................... €
IPTV Standaard 1 .................................................. €
IPTV Standaard 2 (incl. kinderzenders) .................. €
IPTV Compleet 1.................................................... €
IPTV Compleet 2 (incl. kinderzenders) ................... €
IPTV 2e TV –aansluiting (settop box) ...................... €
Eenvoudige afstandsbediening .............................. €
Telefoon Standaard abonnement ........................... €
Telefoon Altijd Bellen ............................................. €
Internet .................................................................. €
8,50 per maand
11,50 per maand
12,50 per maand
12,50 per maand
14,50 per maand
14,50 per maand
99,00 eenmalig
30,00 eenmalig
5,00 per maand
17,50 per maand
5,00 per maand
Voor informatie over bovenstaande diensten, kijk op http//:amerpoort.commplaza.nl

Download Report