Procedure 025 Opvolgen installatie gerelateerde incidenten

Procedure 025
Opvolgen installatie gerelateerde
incidenten
Procesbeschrijving
Doel
Toepassingsgebied
Procesinformatie
Incident follow up procedure
Lering trekken uit ongepland niet beschikbaar zijn van de installatie of het
productieproces om zo gerichte preventieve maatregelen te kunnen treffen en
herhaling van deze incidenten te voorkomen.
Alle productie-eenheden van Essent.
Ondertekening
Proceseigenaar
Manager Operations Moerdijk:
Arjan v/d Stelt
Procescoördinator
Asset engineer Operations support:
Edwin Bastiaansen
Versiedatum
Mar 17, 2014 9:03:07 AM
Opmerkingen (wijzigingen t.o.v. vorige versie):
- Aangepast n.a.v. MOVE, Man. Ops. vervangt de rol van Man. P&T
- Aangepast aan invoering IFU database
- Storingsmelding wachtboek aangevuld
- Stap 4 mitigerende maatregelen toegevoegd
- Termijnen aan doorlooptijd IFU toegevoegd
- Stap 10 Observeren en evalueren effectiviteit maatregelen concreet gemaakt
Alle papieren versies zijn niet beheerst!
Grafische weergave “P025 Opvolgen installatiegerelateerde incidenten”
Page 2 of 7
Hyperlinks naar algemene procesdocumenten
Algemene procesdocumenten
Procedure
Procedure 025 "Opvolgen installatiegerelateerde incidenten"
Database
IFU database
Storingsformulier
Storingsformulier CoThink!
Page 3 of 7
Beschrijving processtappen
Processtap
01. Beoordelen incident
02. Melden incident
03. Toewijzen storingsanalyse
04. Mitigerende maatregelen
05. Uitvoeren uitgebreid
storingsonderzoek
Beschrijving
Voor incidenten die voldoen aan de volgende criteria:
* Risico score >= 9
* Eenheid uit bedrijf genomen
* Productieverlies>500MWh
* Voor MGE:startbetrouwbaarheid met > 200 MWh verlies
wordt een melding gedaan in het Electronisch wachtboek. In het
ochtendoverleg wordt beslist of de melding overgezet wordt in de IFU
database.
Door de ploeg van Bedrijfsvoering die tijdens het incident op dienst is, wordt
een storings-/verliesmelding gemaakt in het wachtboek. Deze dient volledig
ingevuld te zijn voordat de ploeg naar huis vertrekt.
In de database wordt een probleemeigenaar toegewezen om het onderzoek te
faciliteren. Bij incidenten met een score van 30 of hoger op de risicomatrix
wordt een uitgebreid incidentonderzoek uitgevoerd, inclusief incident
mapping.
Verantwoordelijk voor de opvolging is de manager operations.
In het IFU overleg(verbeterlus 2) wordt de status van de uitstaande
storingsanalyses besproken. Indien de analyse gereed is, wordt deze
gecontroleerd door de manager operations, en uiteindelijk goedgekeurd door
de vestigingsmanager.
De risicoscore die bepaald is bij een incident kan verlaagd worden door het
nemen van maatregelen die de kans of de gevolgen van een herhaling van het
incident effectief verminderen, dit zonder de exacte oorzaak al te kennen. Het
uitgebreid storingsonderzoek dient nog steeds uitgevoerd te worden, maar
wordt hiermee minder urgent.
Deze maatregelen worden vastgelegd en geaccordeerd in de tab4 van de
incident database
Per vestiging dienen voldoende personen opgeleid en getraind te zijn om
gestructureerd incidentonderzoek te kunnen uitvoeren. Voor grote/complexe
storingen of bij incidenten waarbij objectief onderzoek van buiten de vestiging
gewenst is, kan de Vestigingmanager een beroep doen op daarvoor opgeleide
facilitators van OM support of Technical support.
Binnen een werkdag zal de Vestigingsmanager aan de Directeur Productie
melding maken van het incident. Hierbij dient een afspraak gemaakt te
worden of en wanneer de vestigingsmanager verder dient te rapporteren.
Functie / Rol
• Dienstdoende wacht
Hyperlink-titel
• Dienstdoende wacht
• Ochtendoverleg
IFU database
• Probleemeigenaar
IFU database
• Probleemeigenaar
Page 4 of 7
Beschrijving processtappen
Processtap
06. Accorderen storingsmelding
(VL2)
07. Accorderen storingsanalyse +
verbetervoorstel
08. Uitvoeren verbeterplan
09. Borgen maatregelen
10. Observeren en evalueren
effectiviteit maatregelen
Beroordelen melding
Beschrijving
In het IFU (verbeterlus 2) overleg wordt de status van de uitstaande
incidentanalyses besproken. Indien een analyse gereed is wordt deze
gecontroleerd door de Man. Ops.
Bij constatering van een onvolledige analyse zal de probleemeigenaar
opdracht krijgen de analyse alsnog te vervolmaken. Een redelijke termijn
hiervoor is tot 6 maanden na incident, of eerder indien overeengekomen.
Bij akkoord worden probleemanalyse en verbetervoorstel voorgelegd aan de
vestigingsmanager.
Na accordering door de vestigingsmanager wordt een
uitvoeringsverantwoordelijke aangewezen die zorg draagt voor de
implementatie van het verbetervoorstel.
Onder de verantwoording van een uitvoeringsverantwoordelijke wordt het
verbetervoorstel uitgevoerd/geïmplementeerd. Mogelijke verbetervoorstellen
kunnen onder andere zijn:
– Aanpassing van het IBC
– Wijzigen procedure/voorschrift/werkinstructie
– Modificatie
Na uitvoering krijgt de verbeteractie in het incidenten register de status
“verbeteractie uitgevoerd”. Binnen uiterlijk een jaar dient een IFU afgewerkt
te zijn, en ondertekend door probleemeigenaar en man
Ops./vestigingsmanager.
Als naar aanleiding van de storingsanalyse verbetermaatregelen zijn
uitgevoerd, moeten deze worden geëvalueerd en geborgd. Vastlegging en
controle hierop gebeurt in de database tab 3 onder “Borging maatregelen”.
In het formulier 'Borgen maatregelen " wordt aangegeven op welke termijn
gechecked moet worden of met de genomen maatregelen het doel bereikt is.
De probleemeigenaar controleert dit, en rapporteert naar Man Ops. en
vestigingsmanager.
De manager operations of een door hem aangewezen vertegenwoordiger
bepaalt of voor het incident een storingsanalyse zal volgen, en zo ja, wie
hiervoor verantwoordelijk is.
Indien de wachtboekmelding wordt opgevolgd, dienen de gegevens van het
incident overgezet te worden in de IFU database.
Functie / Rol
• Manager Operations
Hyperlink-titel
• Vestigingsmanager
IFU database
• Uitvoeringsverantwoordelijke
IFU database
• Probleemeigenaar
IFU database
• Probleemeigenaar
IFU database
• Ochtendoverleg
IFU database
IFU database
Page 5 of 7
Informatiedragers
Informatiedrager
Borging maatregelen
IFU melding database
Incidentmap
Mitigerende bedrijfsrisico's
Storingsanalyse
Storingsmelding
Storingsmelding wachtboek
aanvullend
Storingsmelding wachtboek
Verbeterplan
Verbetervoorstel
Beschrijving
tab 3 ifu database: Formulier waarop geimplementeerde maatregelen worden vastgelegd, evenals
de effectiviteit op korte en lange termijn
Data uit de storingsmelding in het wachtboek wordt overgenomen in de IFU database
Cothink formulier dat gebruikt wordt om een root cause analyse uit te voeren. deze dient aan de
database gekoppeld te worden
Tab 4 IFU database: Formulier waarin mitigerende maatregelen vastgelegd en geaccordeerd
worden. Tevens wordt hierin de nieuwe risicoscore bepaald na het nemen van deze maatregelen
Tab2 IFU database: Formulier waarin samenhang/keten oorzaak en gevolg op vastgelegd worden
na uitvoering van RCA.
tab1 IFU database: formulier waarin de storing, genomen maatregelen en wijze van herstel naar
stabiele toestand wordt vastgelegd
aanvullende gegevens:
- Werkelijk begin storing
- Werkelijk productieverlies
- Solomon event
- Solomon cause
- ONB/VNB
- Opvolgen: ja/nee
- Probleemeigenaar
In het wachtboek dient door de wacht bij een storingsmelding aanvullend vermeld te worden:
- productieverlies
- ONB herhaling/nieuw
- Situatie herstelt
- Bedrijfssituatie bij falen
- Causes uitval
- Presentatie op website ivm REMIT
tab2 IFU database: Lijst van maatregelen die herhaling van het incident voorkomen, of de
negatieve gevolgen hiervan minimaliseren.
tab2 IFU database: formulier waarop de maatregelen om herhaling te voorkomen worden
vastgelegd
Hyperlink-titel
IFU database
IFU database
Storingsformulier
IFU database
IFU database
IFU database
IFU database
IFU database
Page 6 of 7
Page 7 of 7