Preschool wheezing: state of the art

Abstract State of the art: preschool wheezing
Walter Balemans, kinderarts-pulmonoloog;
Leerdoelen
De voordracht gaat over kinderen met astmatische klachten onder de 4 jaar, zogenaamde “preschool
wheeze”. U leert in deze voordracht:
1. onderscheid tussen kinderen met typisch piepen en atypisch piepen
2. onderverdeling in groep kinderen met grote kans op astma en groep met voorbijgaande klachten
3. een plan van aanpak voor kinderen < 4 jaar met piepen/benauwdheid met hoesten
Inleiding
Een derde van alle kinderen maakt minimaal 1 episode van piepen, hoesten, zagen en benauwdheid door
voor de leeftijd van 4 jaar. Het merendeel van deze kinderen is op de leeftijd van 6 jaar klachtenvrij, echter
een deel ontwikkelt astma. In het Tucson cohort kwam naar voren dat ongeveer 2/3 op de schoolleeftijd
klachtenvrij is. Ander onderzoek laat echter zien dat in de geselecteerde groep die bij de kinderarts wordt
behandeld de kans op persisteren van klachten ongeveer 65% was.
Wetenschappelijk onderzoek bij jonge kinderen met luchtwegklachten is lastig, vrijwel alle aanbevelingen
zijn dan ook gebaseerd op lage niveaus van evidence.
‘Typisch en atypisch piepen’
In de aanpak van jonge kinderen met expiratoir piepen / benauwdheid al of niet met hoesten (verder
‘piepen’ genoemd) is het allereerst van belang een onderscheid te maken tussen kinderen met ‘typisch’
piepen (piepen op basis van virusinfecties en/of andere triggers), en met ‘atypisch’ piepen. Chronisch
hoesten zonder duidelijk piepen is een atypisch verschijnsel. Belangrijke alarmsymptomen uit de
anamnese die kunnen wijzen op andere pathologie zijn het bestaan van klachten direct vanaf de geboorte,
per acuut ontstaan van de klachten, chronisch productief hoesten (natte hoest), voedingsgerelateerde
klachten en het ontbreken van klachtenvrije episodes. Slechte groei, een inspiratoire stridor, lokale
afwijkingen bij auscultatie, cardiale souffle of een afwijkende thoraxvorm zijn bevindingen bij lichamelijk
onderzoek die op een ‘atypische’ oorzaak kunnen wijzen, bijvoorbeeld een congenitale luchtweg
aandoening, bronchiolitis obliterans, Cystic fibrosis, een corpus alienum, primaire ciliaire dyskinesie,
recidiverende infecties, etc.
In die gevallen wordt geadviseerd aanvullend onderzoek te doen.
Episodisch viraal piepen vs piepen door multipele prikkels
Als er sprake blijkt te zijn van ‘typisch piepen’ kan een onderverdeling gemaakt worden tussen kinderen
met episodisch viraal piepen en kinderen met piepen door multipele prikkels. Hoewel dit een praktische
onderverdeling lijkt, blijkt dit onderscheid vrij kunstmatig en zijn; deze fenotypes zijn mogelijk niet constant
in de tijd, ze houden bovendien geen rekening met ernst en frequentie van de klachten. Eigenlijk gaat het
er vooral om dat we onderscheid willen maken tussen kinderen met een grote kans uiteindelijk astma te
ontwikkelen die mogelijk baat zullen hebben bij (inhalatie)steroïden (ICS), en kinderen die geen astma
gaan krijgen en waar een afwachtend beleid op zijn plaats is.
Bij ‘episodisch viraal piepen’ zijn er uitsluitend klachten bij virale luchtweginfecties, afgewisseld met
klachtenvrije episodes. Roken door ouders, roken moeder in zwangerschap, dysmaturiteit, crèchebezoek
en het hebben van broers/zussen zijn risicofactoren voor deze vorm van piepen.
Kinderen met ‘piepen door multipele prikkels’ hebben niet alleen klachten door virale infecties, maar ook
uitgelokt door passief roken, allergenen, mist, emoties/huilen of inspanning. Bovendien zijn er buiten de
periodieke exacerbaties door virussen ook klachten. Mogelijk hebben deze kinderen meer kans op astma,
maar daar is geen sterk bewijs voor.
Duidelijke risicofactoren voor het persisteren van de piepklachten later zijn: positieve 1 e graads familieanamnese (ouder of sib met atopie), eczeem, allergische rhinitis en/of voedselallergie en debuut van de
klachten >2 jaar. Het aantonen van sensibilisatie (specifiek IgE) voor inhalatie-allergenen is een belangrijke
voorspeller en dus nuttig een keer te onderzoeken; totaal IgE heeft geen enkele meerwaarde voor de
individuele patiënt.
NL/AST/0016/13g Exp datum oktober 2015
Het onderscheid tussen kinderen met een hoog risico en een laag risico op het ontwikkelen van astma lijkt
van belang omdat de eerste groep waarschijnlijk beter zal reageren op inhalatiesteroïden.
Behandeling
Vermijden van blootstelling aan sigarettenrook is, indien van toepassing, de eerste stap. Strikt buiten roken
is al enigszins effectief in reductie van de blootstelling.
Laat een kind een keer komen in een periode van veel klachten. Een goede reactie op salbutamol steunt
de diagnose en is de eerste stap in de medicamenteuze behandeling. Overweeg een challenge in de
spreekkamer. De eerste inhalatie instructie kan dan direct worden gegeven.
Bij piepen dat wat ernstiger is (aanleiding geeft tot SEH bezoeken of opname) of vrij frequent optreedt (2 of
meer keer per week behoefte aan bronchus verwijders) wordt een (proef)behandeling met ICS
geadviseerd. Dit advies geldt voor zowel multicausaal piepen als episodisch viraal piepen; of atopie een
extra reden is om ICS te starten is niet helemaal duidelijk. Een proefbehandeling duurt minstens 2-3
maanden en bij voorkeur heeft het kind gedurende die periode ook een verkoudheid doorgemaakt om het
effect van ICS goed te kunnen beoordelen. Bij goed effect kan de dosis ICS afgebouwd worden tot de
minimaal werkzame dosis. Als ICS geen effect hebben bij correct gebruik is het advies ICS te staken.
Alternatieve diagnoses moeten dan overwogen worden. In het algemeen geldt: hoe jonger het kind, hoe
minder effectief de ICS zullen zijn. Als ICS wel effectief blijken te zijn wordt ook geadviseerd om op proef
weer te stoppen na bijvoorbeeld 6 maanden, met name om te bezien of de verbetering past in het natuurlijk
beloop of komt door de ICS.
Montelukast heeft een beperkte plaats bij kinderen bij wie inhalatietherapie niet mogelijk is. Het effect van
montelukast bij viraal piepen is minder robuust dan ICS.
Figuur 1 toont een plan van aanpak bij kinderen met piepen onder de leeftijd van 4 jaar.
Figuur 1
Presenterende symptomen
Anamnese, risicofactoren, uitlokkende prikkels en
lich.onderzoek
Rode vlaggen: Atypisch piepen
Lage kans op astma
Geen respons
Proef ICS
Aanvullend
onderzoek
zoals beeldv,
immunol., evt.
overleg
kinderlongarts
Typisch piepen
Hoge kans op astma
Overweeg
sensibilisatie
onderzoek
Afwachten
Veel/ernstige
klachten
Goede respons
Literatuur:
Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in
preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J 2008:32:1096-1110.
NL/AST/0016/13g Exp datum oktober 2015
Brand PL, Caudri D, et al. Classification and pharmacological treatment of preschool wheezing: changes
since 2008. Eur Respir J. 2014 Apr;43(4):1172-7.
NL/AST/0016/13g Exp datum oktober 2015

Download Report